Sres. Directores: Después de leer la carta de A. Lizcano et al1, en relación al abandono de dosis sucesivas en la vacunación antitetánica (VAT), hemos considerado conveniente hacerles partícipes de nuestra experiencia.
Conscientes de la importancia de la vacunación contra el tétanos, dadas la elevada mortalidad y fácil prevención, se inició la profilaxis antitetánica el año de apertura de nuestra área básica de salud en 1988; damos cobertura a una población de 10.257 habitantes, de los cuales 8.295 tienen más de 14 años (80,9%).
Mientras esperamos tener todo el proceso informatizado (actualmente sólo informatizamos el año de la última dosis), utilizamos una ficha personal por paciente, en la cual constan también otras vacunas, en caso que las haya habido, en un registro unificado para todas las consultas, y se anotan las dosis en la cubierta de la HCAP (historia clínica de atención primaria) y en el carnet del usuario.
La VAT puede ser iniciada a partir de un traumatismo (heridas, quemaduras, mordeduras...) o bien como actividad preventiva voluntariamente aceptada. El centro no está adscrito al PAPPS, pero se utiliza la hoja de registro del mismo.
Fue en 1991 cuando observamos que había muchas personas que no venían a dosis sucesivas, con el consiguiente gasto inútil para el sistema sanitario y molestia para el usuario. También se observó que algunas vacunas se administraban sin tener en cuenta que, quizás sin ser demasiado consciente de ello, el usuario ya tenía el estado inmunitario correcto (vacunaciones en las empresas y en el servicio militar, principalmente, pero también primeras dosis administradas en los servicios de urgencias). También observamos que los usuarios recibían dosis repetidas de inmunización pasiva (gammaglobulina) que podían haberse evitado. Es por ello que nos planteamos algunas estrategias que, como se verá, nos han proporcionado unos resultados bastante buenos (aunque no excelentes como los obtenidos en Móstoles)2. Todo esto es posible gracias a tener siempre al día los registros, factor importantísimo para un correcto seguimiento3.
Conocimiento de vacunaciones fuera del centro
Enterarnos del estado inmunitario contra el tétanos de las personas que vienen a demanda por cualquier motivo, principalmente de los jóvenes menores de 24 años a los que, en muchas ocasiones, sólo les hace falta un refuerzo para conseguir la VAT correcta.
Pedir a todos los jóvenes que tengan menos de 30 años si han cumplido el servicio militar en su totalidad, ya que en este caso, posiblemente, con una sola dosis de recuerdo sea ya suficiente para reactivar las defensas para 10 años más.
Pedir periódicamente a la mutua patronal que tiene más empresas afiliadas en nuestro ámbito que nos proporcione los listados de las dosis de VAT administradas a los trabajadores de nuestra área. Con ello, a pesar de que somos conscientes de que se nos escapan algunas empresas, conseguimos poder completar la vacunación en los casos en que el usuario no haya vuelto a la mutua patronal (porque posiblemente lo hayamos visto nosotros antes por otro motivo de salud), y además sabemos con exactitud todas las personas con estado inmunitario correcto (que en el último vaciado fue del 36%).
Seguimiento de vacunaciones en el centro
Cuando iniciamos la primovacunación establecemos períodos de 0, 1 y 6 meses, pero admitiendo una cierta flexibilidad como demuestran ciertos estudios, según los cuales «3 dosis administradas=vacunación correcta». A partir de aquí, revisando mensualmente los registros, se envían cartas recordatorio a todas las personas que no han seguido las dosis sucesivas. Esto lo hacemos cuando hace más de 2 meses de la primera dosis o más de 12 de la segunda.
También enviamos cartas recordatorio en los casos siguientes: a) cuando se cumplen 10 años de la primovacunación correcta, gracias al listado que nos proporciona el ordenador, y b) cuando los/las jóvenes de 15 años pasan a medicina general se revisan todas las HCAP del año correspondiente y, si algún usuario no tiene la vacunación al día (incluyendo también las otras vacunas sistemáticas de la infancia), se les envía una carta informando a los padres y pidiéndoles que pasen por el centro a completar la vacunación; en algunos casos ésta ya ha sido administrada en algún centro docente fuera del municipio y sólo hace falta registrarlo.
Las vacunas, excepto la primera, se administran en un horario establecido (4 horas semanales, dos por la mañana y dos por la tarde), y a los pacientes no se les indica fecha fija para venir, sino aproximada dentro de un período; de esta forma saben que en caso de olvido pueden volver otro día.
Por lo que se refiere a los resultados, actualmente tenemos un 42% de población adulta bien vacunada, que llega al 61% de la población en la franja de 15-49 años; este porcentaje aumentó de forma significativa entre junio de 1991 (12,15%) y diciembre de 1992 (18,61%), pero la significación ha sido mucho más alta en estos últimos años gracias al trabajo de los profesionales, especialmente de enfermería, en la implementación de actividades preventivas: las coberturas de los años 1994 y 1996 fueron del 23,1 y 36%, respectivamente4,5.
El olvido de dosis posteriores se produce actualmente sólo en un 36% de los casos, tanto para la segunda como para la tercera dosis, situación que ha mejorado muchísimo en los últimos años (había un olvido del 73% en el año 1993 que descendió al 50% en 1994).
Por lo que se refiere a la respuesta a las cartas, en 1993 se situaba en un 55% en los de 15 años y en un 30% en el resto; actualmente ha aumentado a un 75 y un 87%, respectivamente, sin diferencias significativas entre la segunda y la tercera dosis; hemos observado que sólo en la mitad de los usuarios a los que ha hecho falta recordar la segunda dosis ha hecho falta también que les avisáramos de la tercera. En lo que se refiere a la tasa de abandono, era del 47% en 1989, descendió al 39% con recordatorio oral (siempre que se podía), y con el inicio de las cartas recordatorio se situó en cerca del 22%; actualmente, gracias a las actividades preventivas y a una mayor disponibilidad de enfermería, ha disminuido a sólo un 12%.
Una última consideración: observamos un mejor cumplimiento de dosis de VAT en aquellas personas que han iniciado la profilaxis por iniciativa propia (derivada del consejo del profesional) que en el caso de que ésta haya sido impuesta a causa de un traumatismo, y también opinamos, como A. Lizcano et al, que es mejor establecer un período de 6 meses y no de 12 para la tercera dosis.
