Introducción
Se entiende por cumplimiento el grado en que la conducta de una persona coincide con los consejos médicos y sanitarios, respecto a los términos de toma de la medicación, seguimiento de dietas y cambios en el estilo de vida1. Se calcula que aproximadamente la mitad de los pacientes no toman la medicación o lo hacen de forma incorrecta. Una gran parte dejan la misma cuando se sienten mejor, sin completar los días prescritos2.
El cumplimiento de cualquier tipo de prescripción es básico en medicina. En el hospital, la medicación es administrada por el personal sanitario; de esta forma se asegura el perfecto cumplimiento del tratamiento prescrito. No ocurre lo mismo en el ámbito de la atención primaria (AP), donde se prescriben numerosos medicamentos sin tener en cuenta muchas veces si el paciente cumple o no correctamente el tratamiento. Este hecho tiene gran trascendencia en el tratamiento de patologías agudas, y más aún si se trata de enfermedades infectocontagiosas, donde el fármaco prescrito suele ser un antibiótico, ya que el no seguir correctamente las pautas prescritas puede originar la presentación de resistencias e incluso de otras infecciones (diarrea por Clostridium difficile)3.
Hay numerosos factores que influyen en el cumplimiento terapéutico, entre los que cabe destacar: la mejoría clínica subjetiva del paciente, el olvido de alguna toma y el miedo a los posibles efectos secundarios4-6, pero siempre resulta básica la correcta comprensión de la pauta y dosificación dadas por el médico. Tal es así que, en ocasiones, cuando sospechamos que recordarlo puede ser complejo para el paciente, plasmamos por escrito las instrucciones7.
El presente trabajo tiene un triple objetivo: estimar la proporción de pacientes que no recuerdan correctamente la pauta antibiótica que se les ha indicado, conocer a cuántos pacientes se les dan instrucciones escritas y valorar si la existencia de éstas mejora la comprensión del tratamiento prescrito.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal, a partir de los datos obtenidos de una encuesta realizada en las farmacias de la ciudad de Toledo, durante los meses de abril y mayo de 2000. El núcleo urbano de Toledo tiene una población de 6.989 habitantes, de los que un 15,3% son mayores de 65 años. Aproximadamente uno de cada 4 habitantes es analfabeto o no tiene estudios9.
En el presente estudio se incluyeron los pacientes mayores de 18 años que acudieron a las farmacias de Toledo con una prescripción de tratamiento antibiótico.
Se propuso participar a 10 farmacias de Toledo, consiguiéndose la colaboración de todas ellas. Se explicó al farmacéutico cómo debían hacerse las encuestas y en cada farmacia había un único responsable de su cumplimentación.
Las variables recogidas en la encuesta fueron: edad, sexo, principio activo del antibiótico prescrito, existencia o no de instrucciones dadas por escrito (no se consideraron como tales las contenidas en el cuerpo de la receta) y la compresión del tratamiento. Para valorar esta última, una vez que el farmacéutico tenía en su poder la receta, solicitaba al paciente que le dijera la pauta y la duración del tratamiento prescrito. Se consideró «correcta» la respuesta si coincidía con lo escrito en la receta; «errónea», si no lo hacía, y «correcta tras lectura», si el paciente precisaba leer las instrucciones escritas o el cuerpo de la receta.
Los datos se introdujeron en el programa R-sigma, utilizándose el test de la *2 de Pearson para la comparación de porcentajes.
Resultados
Rehusaron contestar 22 pacientes. La causa principal fue «la falta de tiempo» (72%). La muestra final la formaron 318 personas, de las cuales 155 (48,7%) eran mujeres y 163 (51,3%) varones, con una edad media de 46,4 años (DE, 17,2). Un 19,2% era menor de 30 años, el 39% tenía 30-49 años y el 41,8% era mayor de 50 años.
Los antibióticos más frecuentemente prescritos fueron: amoxicilina (24,2%), amoxicilina-ácido clavulánico (18,2%) y ciprofloxacino (10,6%).
Tenía instrucciones por escrito un 33% de los pacientes (intervalo de confianza [IC] del 95%, 27,8-38,2). No había diferencia significativa en dicho porcentaje entre varones y mujeres (34,9 y 30,9%, respectivamente; *2 = 0,4; p > 0,05) ni entre grupos de edad, aunque parece que se dan más instrucciones por escrito a los pacientes de 50 o más años (fig. 1).
FIGURA 1 Pacientes que reciben instrucciones por escrito, por grupos de edad. Nota: no se consideraron instrucciones las anotaciones realizadas en el cuerpo de la receta.
Un 63,2% de los entrevistados recordó correctamente la pauta prescrita, sin necesidad de consultar ningún tipo de instrucciones; el 17,6% precisó consultarlas y un 19,2% (IC del 95%: 14,9-23,5) contestó de manera errónea. Aunque no se encontraron diferencias significativas por sexos, el porcentaje de respuestas erróneas fue superior entre las mujeres (fig. 2). Por grupos de edad, el mayor porcentaje de respuestas erróneas ocurre en las personas de 50 años o más (fig. 3), con diferencias estadísticamente significativas.
FIGURA 2 Respuesta de los pacientes al ser interrogados sobre la pauta antibiótica prescrita, global y por sexos. Pacientes que consultaron las instrucciones o la receta para contestar correctamente.
FIGURA 3 Respuesta de los pacientes al ser interrogados sobre la pauta antibiótica prescrita, por grupos de edad. Pacientes que consultaron las instrucciones o la receta para contestar correctamente.
De los pacientes que habían recibido instrucciones escritas, un 16,2% se equivoca, el 41,9% lee las indicaciones y el 41,9% responde correctamente, frente al 20,7, 5,6 y el 73,7%, respectivamente, de los que no las habían recibido (*2 = 64,05; p < 0,001). El porcentaje de errores es mayor en el grupo que no recibió instrucciones, tanto en menores de 50 años como en mayores de esa edad (fig. 4), aunque la diferencia no alcanza la significación estadística en ningún caso.
FIGURA 4 Porcentaje de respuestas erróneas en menores de 50 años y mayores de esa edad, según hayan recibido instrucciones o no.
Discusión
Es conveniente comenzar la discusión aclarando que en este trabajo no se han recogido datos acerca del nivel cultural de los pacientes (probablemente una importante variable explicativa en un estudio de este tipo), con la intención de que la recogida de datos en la farmacia fuera lo más ágil posible y evitar que algunos pacientes se sintiesen ofendidos y, por lo tanto, no contestasen a las preguntas. Interesa aclarar, igualmente, que se decidió realizar las encuestas en las farmacias, y no en los centros de salud, para evitar el posible sesgo que podría suponer el conocimiento de la realización del estudio por el médico, que reaccionaría intensificando más de lo habitual las instrucciones al paciente.
De los datos obtenidos se deduce que prácticamente uno de cada 5 pacientes no recuerda correctamente la pauta prescrita; incluso entre aquellos a los que su médico había entregado instrucciones escritas, el porcentaje de errores supera el 15%. No hemos encontrado estudios similares con los que poder contrastar estos datos, pero nos parece una cifra elevada, considerando la comprensión de la pauta prescrita como la base para un posterior cumplimiento correcto2,8. Piénsese que los pacientes sin instrucciones escritas que no recuerdan bien la pauta prescrita (44 de los 318 pacientes estudiados) son, de entrada, candidatos a no cumplir correctamente el tratamiento. Este mal cumplimiento puede originar una mayor incidencia de efectos secundarios (en caso de sobredosificación) o, por el contrario, derivar en falta de efectividad (por no alcanzar niveles terapéuticos) y, en última instancia, en la presentación de resistencias10-12.
Otro dato interesante es el porcentaje de instrucciones por escrito que se dan a los pacientes (33%)13,14 que, a pesar de ser una cifra elevada, todavía dista mucho de las recomendaciones de la Food and Drug Administration para el año 2000, la cual pretendía que el 75% de los pacientes saliesen de la consulta con instrucciones por escrito13.
Es razonable que sean las personas mayores quienes peor recuerden la pauta prescrita, porque en este grupo comienza a presentarse ya cierto deterioro cognitivo y/o disminución de la audición y la visión, entre otras pérdidas de facultades. Además, muchos de ellos pueden presentar varias patologías y tener diversos tratamientos farmacológicos (que incluso han de tomar a diferentes horas y de las formas más diversas: cápsulas, sobres, sobres dispersables, comprimidos efervescentes, etc.) que puede terminar por confundirles15. Estos mismos motivos justifican que sean también estos pacientes los que más instrucciones por escrito reciben, ya que, ante la duda de si lo han comprendido o no, el médico intenta darles una referencia escrita para que puedan consultarla posteriormente16.
No obstante, las instrucciones por escrito sólo consiguen, en nuestro estudio, una pequeña mejoría en la comprensión total, menor de lo que cabría esperar2,17. Esto nos hace pensar que no estamos dando las instrucciones a todos los que se las deberíamos proporcionar y, cuando se las damos, en ocasiones lo hacemos de forma incorrecta.
En cualquier caso, entreguemos al paciente información escrita o no, creemos que es necesario explicarle, de forma minuciosa y comprensible8, la pauta de tratamiento y comprobar que la ha entendido, pidiéndole que nos la repita antes de abandonar la consulta18. Si existen signos de duda, debemos darle instrucciones escritas, donde se reflejen de forma legible, clara y sencilla (incluso utilizando gráficos) la posología y la duración indicada5,16,19-20.
Sólo si nos aseguramos de que el paciente ha comprendido el tratamiento pautado, podemos confiar en que lo cumpla adecuadamente, y si esto no fuera así, por lo menos no habrá sido por falta de comunicación.
Correspondencia: Jesús López Díaz. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria. C/ Barcelona, 2. 45005 Toledo. Manuscrito aceptado para su publicación el 11-VI-2001.
