Objetivos. Describir las conductas e intenciones de conductas preventivas de la transmisión sexual de sida, de otras infecciones de transmisión sexual y del embarazo en los estudiantes de cuarto de secundaria de Barcelona, y estudiar su asociación con algunos determinantes.
Diseño. Transversal. Encuesta a una muestra estratificada aleatoria de las aulas de cuarto de ESO y equivalentes (segundo de BUP y segundo FP) de la ciudad de Barcelona realizada en 1996.
Emplazamiento. Escuelas de secundaria.
Participantes. Novecientos ochenta y un estudiantes de 35 aulas.
Mediciones y resultados principales. Un 82% tiene 15-16 años. El 58% son mujeres. Un 16% ha mantenido relaciones con penetración (varones, 18%; mujeres, 14%). Entre éstos, un 43% de los primeros y un 30 % de las segundas sólo las ha tenido una vez y el 78% usa siempre o casi siempre preservativo. A esta edad un 22% de los varones y el 44% de las mujeres ha rechazado un coito no protegido. Los varones se sienten más capaces de comprar, llevar y colocar correctamente un preservativo, mientras que las mujeres se sienten más capaces de convencer a la pareja de su uso y de rechazar sexo no protegido. En los que ya han mantenido relaciones, la opinión de la pareja predice el uso de preservativo (varones, OR, 30,8; mujeres, OR, 8,8), así como el uso de la pareja (varones, OR, 14,2; mujeres, OR, 15,4). La intención de usar preservativos con una pareja estable se asocia además a la percepción de lo que deberían hacer los jóvenes (varones, OR, 10,9; mujeres, OR, 4,4) y la opinión de los amigos (varones, OR, 6,2; mujeres, OR, 5,4). Con una pareja ocasional, además de los factores anteriores, se asocia la percepción de que se evitan enfermedades y embarazos (varones, OR, 9,9; mujeres, OR, 8,0). La intención de rechazar sexo no protegido se asocia en ambos géneros a lo que suponen que deberían hacer los jóvenes y a sentirse capaces de rechazar esa relación.
Conclusiones. Un 16% de los estudiantes de cuarto de ESO y cursos equivalentes ha mantenido alguna relación coital. Sólo la mitad utiliza el preservativo siempre, aunque es el método más usado. El uso de preservativo se relaciona sobre todo con la opinión y costumbres de la pareja. Las intenciones de usar preservativos se asocian además a la opinión de los amigos y a la percepción de lo que hacen los jóvenes en general. La intención de usarlo con parejas eventuales pretende evitar riesgos de enfermedades y embarazos.
Objetives. To describe preventive behaviors and behavioral intentions related to AIDS sexual transmission, other sexually transmitted diseases and unwanted pregnancies among 10th grade Barcelona students.
Design. Cross-sectional study. Stratified random sample from Barcelona secondary schools in 1996.
Setting. Secondary schools.
Participants. 981 students at 35 10th grade classrooms
Main results. 82% of the students are 15-16 years old. 58% are girls. 16% have had sexual intercourse (boys 18% and girls 14%); among those, 43% of males and 30% of females have hade only once sexual intercourse. 78% use always or almost always a condom. 22% of boys and 44% of girls have refused at least an opportunity of unprotected intercourse. Boys feel more confident to buy, carry on and use a condom, however girls feel more confident in convincing their partner and refusing unprotected sex. Among those with sexual experience, partner opinion predicts condom use (boys OR=30.8 and girls OR=8.8), as well as partner use (boys OR=14.2 and girls OR=15.4). Intention to use condoms with a regular partner is related to the perception of youth normative behaviors (boys OR=10.9 and girls OR=4.4) and friends opinion (boys OR=6.2 and girls OR=5.4). Condom use with a non regular partner is related also to the perception that its use avoids infections and unwanted pregnancies (boys OR=9.9 and girls OR=8.0). Intention to refuse unprotected sex relates, in both genders, to youth normative behaviors and self-efficacy to refuse unprotected intercourse.
Conclusions. 16% of the 10th grade students have had a sexual intercourse. Only half part of them use always condom, although it is the contraceptive method more frequently used. Condom use relates mainly to partners opinions and their current use. Intentions to use condoms are associated also to friends opinion and youth social norm perception. Intention to use a condom with non regular partners aims avoiding diseases and unwanted pregnancies.
Introducción
La incidencia de sida en España disminuye en los últimos años. Sin embargo, continúa siendo el país europeo con la mayor tasa de incidencia anual, triplicando la del resto de países1. La evolución de las principales vías de transmisión es desigual; actualmente la infección por una transfusión o un derivado de sangre en nuestro medio es prácticamente imposible, la transmisión entre usuarios de drogas por vía parenteral y entre varones homosexuales está disminuyendo y la transmisión heterosexual aumenta de forma relativa2. Además de la contribución de la educación y las intervenciones en toda la comunidad y en los colectivos más afectados, la combinación de nuevos medicamentos en el tratamiento parece haber sido determinante en la reducción de casos. La terapia combinada y precoz está consiguiendo reducir las probabilidades de desarrollar el sida en parte de los infectados por el virus VIH, aunque el tratamiento es costoso y complicado.
En cuanto a la infección, la transmisión heterosexual del VIH en la actualidad se estaría manteniendo con niveles de incidencia superiores a 1.000 infecciones nuevas al año2. Una de cada 312 mujeres que dan a luz en Cataluña es seropositiva, y esta proporción aumenta a una de cada 164 en el grupo de edad de 20-24 años3.
Los adolescentes continúan siendo una de las poblaciones en las que la intervención es prioritaria4. Las relaciones sexuales y el consumo de algunas drogas se experimentan a menudo en este período5,6 e implican a la vez un riesgo actual y futuro de infección por el VIH u otras enfermedades de transmisión sexual y embarazo7,8. Aunque en Cataluña y Barcelona se ha estudiado la conducta sexual de los estudiantes9,10, y también sus determinantes7,8, no se dispone hasta el momento de estudios de determinantes en muestras representativas de estudiantes de secundaria. En este artículo presentamos resultados de la encuesta FRESC (Factores de Riesgo en la Escuela Secundaria), que, entre otras conductas relacionadas con la salud, documenta comportamientos asociados a la transmisión sexual del sida y sus determinantes, según la teoría de la acción razonada11-13 y la teoría cognitivosocial14. Su objetivo es describir las conductas e intenciones de conducta relacionadas con la transmisión sexual de sida, de otras infecciones de transmisión sexual y del embarazo en los estudiantes de cuarto de secundaria y estudiar la relación entre el uso (o la intención de uso) de preservativos con algunas actitudes, creencias y experiencias anteriores.
Material y métodos
Se llevó a cabo una encuesta en una muestra de aulas aleatoria y estratificada por titularidad del centro (público, privado y concertado), tipo de estudio (BUP, FP, ESO) y nivel socioeconómico del barrio de la escuela medido mediante el índice de capacidad económica familiar (ICEF)15. En el diseño muestral, estratificado y con conglomerados, se utilizó una estrategia de autoponderación, recomendada en el muestreo polietápico16. La encuesta se llevó a cabo en abril de 1996. Los métodos se han detallado previamente8. El universo de la muestra era de 26.173 estudiantes de cuarto de ESO, segundo de BUP y segundo de FP de Barcelona. Se seleccionaron 36 aulas. El error máximo se calculó en un 3% para un nivel de confianza del 95%.
El cuestionario se basó en otros cuestionarios11,12,17-22, previamente validados17,23,24. Se realizó una prueba piloto que incluyó entrevistas a jóvenes25. Las encuestas fueron administradas siguiendo normas idénticas. Se explicó a los estudiantes que la encuesta era anónima y confidencial. Los alumnos introducían el cuestionario cumplimentado en un sobre, que cerraban y entregaban a personal externo a la escuela. En este artículo se analizan las variables relacionadas con el comportamiento sexual de los jóvenes, aunque el cuestionario recoge otros determinantes y conductas relacionadas con la salud (actitudes, influencia social, motivación, autoeficacia, expectativas de conducta e intención de conducta, consumo de tabaco, de alcohol, de otras drogas, relaciones sexuales, uso de preservativos, uso de vehículos a motor, uso de cinturón de seguridad y casco, accidentes, ocio, ejercicio físico) y variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel de instrucción del padre, nivel de instrucción de la madre, barrio de residencia de la familia). En la tabla 1 se especifican las variables, definiciones y proposiciones del presente estudio, las categorías de respuesta y las categorías de referencia en los análisis bi y multivariados. En este artículo se utiliza el término determinante en su acepción de modelo sociocognitivo, ya que un estudio transversal como el presente no permite establecer determinantes.
En primer lugar, se describen la muestra y las prevalencias de los principales determinantes y conductas (tablas 2 y 3). A continuación se estudia, mediante regresiones logísticas26, la relación entre cada uno de los determinantes y el uso de preservativo, ajustando por edad y estratificando por género. La bondad del ajuste se estudia mediante la ji-cuadrado del modelo y su nivel de significación. Se estiman las OR y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. También se estudian, como variables dependientes, la intención de usarlo con una pareja habitual, con una esporádica, y la intención de rechazar una relación no protegida.
Resultados
Participaron 35 de las 36 aulas seleccionadas. Se encuestaron 981 entre 1.080 matriculados (91%). En la tabla 2 se describe la muestra; un 58% son mujeres (n=564), un 82% tiene 15-16 años de edad y un 1% (n=13) tiene 19 o más años. El 39% (n=376) estudia en un centro público, el 38% (n=374) en uno concertado y el 23% (n=226) en uno privado. Un 61% (n=590) estudia segundo de BUP, un 30% (n=288) segundo de FP y un 10% (n=98) cuarto de ESO. Un 25% (n=202) vive en un barrio cuya riqueza media, medida por medio del índice de capacidad económica familiar (ICEF)16, es inferior a 85, un 43% (n=354) en barrios de ICEF de 85 y 111 y un 32% (n=263) de ICEF mayor de 111, presentando Barcelona un índice de 100. El 54% (n=531) de los alumnos recibe semanalmente 1.500 pts. o más y un 46% (n=445) menos de 1.500.
La tabla 3 muestra la prevalencia de los determinantes en los jóvenes. Destaca la mayoritaria percepción de los varones de que el preservativo reduce el placer. Se sienten más capaces de comprar y llevar preservativos que las mujeres, mientras que éstas se perciben con más habilidades para convencer a su pareja o rechazar una relación sin preservativo que los varones. La tabla 4 ofrece algunos comportamientos de los jóvenes relacionados con la infección por el VIH. Un 16% (n=152) afirma haber mantenido relaciones sexuales con penetración (18% varones y 15% mujeres), lo que presenta un patrón creciente con la edad: a los 15 años, un 8% declara haber mantenido alguna relación, a los 16 un 16%, a los 17 un 27%, a los 18 un 47% y entre los que tienen 19 o más años, un 70%. El 43% de los varones (n=31) y el 30% de las mujeres (n=24) ha tenido relaciones sexuales una sola vez; el 26% (n=19) y el 5% (n=4), respectivamente, pocas veces al año; el 15% de los varones (n=11) y el 41% de las mujeres (n=33) pocas veces al mes, y el 16% de los varones (n=12) y el 23,4% (n=19) de las mujeres varias veces a la semana. Un 7% (n=11) nunca ha utilizado un método contraceptivo. El preservativo es el método que más han usado los jóvenes (88% de los sexualmente activos, n=134). El coitus interruptus es empleado como método por un 11% de los varones (n=8) y un 36% de las mujeres (n=16). Un 11% de los estudiantes (n=16) usa o ha usado anticonceptivos orales. Entre los estudiantes que han tenido relaciones, un 77,4% dice utilizar siempre o casi siempre preservativos (n=123). Un 29% de los varones (n=113) y un 11,1% de las mujeres (n=63) han comprado alguna vez preservativos y un 22% (n=77) y un 44% (n=202), respectivamente, han rechazado una relación sexual no protegida.
La tabla 5 presenta la asociación entre los determinantes y el uso consistente (siempre o casi siempre) de preservativo entre los que tienen relaciones con penetración (n=152). Entre los chicos los determinantes asociados al uso de preservativo son la susceptibilidad (OR, 0,2), la autoeficacia de convencer a la pareja (OR, 14,6) y de rechazar las relaciones no protegidas (OR, 4,1), la opinión (OR, 30,8) y el uso por la pareja (OR, 14,2), la intención de utilizar un preservativo con la pareja habitual (OR, 14,6) y la intención de rechazar una oportunidad de relación coital no protegida (OR, 5,0). Entre las mujeres, destacan la autoeficacia de rechazar una relación no protegida (OR, 3,6), la opinión (OR, 8,8) y el uso de la pareja (OR, 15,4) y la intención de utilizar un preservativo con la pareja habitual (OR, 5,8).
En la tabla 6 se presentan las intenciones de usar preservativo en las relaciones sexuales con una pareja habitual, con una no habitual, la intención de rechazar una relación no protegida y su asociación con el resto de determinantes. Entre los varones, la intención de usar un preservativo con la pareja estable se asocia a creer que el uso del mismo evita las infecciones de transmisión sexual (OR, 5,2) y los embarazos no deseados (OR, 3,9). La capacidad de convencer a la pareja (OR, 2,0), de rechazar relaciones no protegidas (OR, 2,8) y de saber ponerse un preservativo (OR, 2,4) también son predictivas de la intención. Todas las variables que estudian la norma social se relacionan fuertemente con la intención; la creencia de que los jóvenes, en general, deberían usar preservativo (OR, 10,9), la opinión de los amigos al respecto (OR, 6,2) y la opinión (OR, 20,4) y la conducta de la pareja (OR, 9,0) son los principales determinantes. Entre las mujeres, destaca la percepción de la severidad del sida (OR, 2,1), la creencia en que el uso de preservativos no reduce el placer (OR, 2,5), la autoeficacia de rechazar relaciones poco seguras (OR, 2,8) y, como entre los varones, la creencia de que los jóvenes en general deberían usar preservativo (OR, 4,4), la opinión de los amigos al respecto (OR, 5,4) y la opinión (OR, 9,7) y conducta de la pareja (OR, 6,0) son los principales factores asociados.
En la misma tabla, en las siguientes columnas, se puede observar que la intención de utilizar preservativo con una pareja no habitual, esporádica o casual, se relaciona con determinantes diferentes a los anteriores; entre los varones la intención se asocia a su capacidad de evitar embarazos no deseados (OR, 9,9). En este caso destacan las autoeficacias de comprar preservativos (OR, 4,2) y llevar encima un preservativo (OR, 4,0). En cuanto a la norma social, sólo destaca la creencia de que los jóvenes en general deberían usar preservativo (OR, 12,8). Para las mujeres, la intención de usar preservativo con parejas casuales se relaciona con el hecho de creer que evitan enfermedades (OR, 23,7) y embarazos (OR, 8,0), las habilidades para comprarlos (OR, 6,9) y convencer a la pareja (OR, 6,9). Los principales predictores de la intención de usar preservativo con una pareja no habitual entre las mujeres son la creencia de que los jóvenes en general deberían usarlos (OR, 20,5) y la opinión de esa pareja (OR, 19,5).
En las dos últimas columnas se puede ver que, entre los varones, la intención de rechazar una relación coital no protegida se asocia a la percepción de que el uso de preservativos no reduce el placer (OR, 0,6), a la creencia en la propia capacidad de convencer a la pareja (OR, 1,9) y de ser capaz de rechazar la relación (OR, 10,4). En este caso sólo destaca la opinión del individuo sobre lo que deberían hacer los jóvenes (OR, 11,9). En las mujeres, la intención de rechazar un coito sin preservativo se relaciona con la creencia en la propia capacidad de rechazar la relación (OR, 7,0). En cuanto a la norma social, destaca la opinión que se tiene sobre lo que deberían hacer los jóvenes (OR, 9,1), la opinión de los amigos (OR, 2,3) y la de la pareja (OR, 3,6).
Discusión
Aunque un aula se negó a participar, la representatividad de la muestra puede considerarse preservada, ya que este centro no presenta ninguna característica diferencial y adujo no poder participar por haber colaborado poco tiempo atrás en otra encuesta. La relación entre los alumnos presentes y los matriculados fue alta, aunque es posible que los ausentes tengan más relaciones sexuales27, por lo que es necesario considerar el sesgo hacia la infraestimación de conductas de riesgo. En cuanto a la validez interna, se llevó a cabo una prueba piloto en 95 alumnos de 2 centros y 14 entrevistas personales en profundidad que permitieron mejorar la aceptabilidad, comprensión, factibilidad y longitud del cuestionario25. La concordancia entre las respuestas a preguntas repetidas sobre el uso de preservativo fue alta (*=94%).
Los cuestionarios autoadministrados sobre conducta sexual en estudiantes de secundaria se consideran fiables y válidos, aunque algunos adolescentes de sexo masculino tienden a sobredeclarar su conducta sexual, al contrario que las de sexo femenino28,29. La tasa de no respuestas y la consistencia interna fueron aceptables, tanto en la prueba piloto como en la encuesta final. Probablemente esto se relaciona con la utilización de cuestionarios validados y con el proceso de administración, en que se destacaba la utilidad futura, el anonimato y la confidencialidad. Entre las limitaciones del estudio hay que tener en cuenta las propias de las encuestas transversales, en cuanto al sentido de las relaciones descritas, especialmente en el estudio de determinantes psicosociales. Desde el punto de vista estadístico, aunque se han realizado hasta 17 regresiones logísticas, no es fácil que surja un problema de comparaciones múltiples, ya que todos los contrastes siguen el plan de análisis previsto en el diseño16. Una posible limitación del estudio es el escaso número de alumnos que ha mantenido relaciones coitales, lo que puede relacionarse con un número de efectivos muy bajo en los análisis de subgrupos y en las regresiones, que podría afectar la determinación de OR, aunque los resultados concuerdan globalmente en sentido e intensidad con otros.
Un 16% de los jóvenes encuestados afirma haber mantenido relaciones sexuales con penetración. Este porcentaje concuerda con otras encuestas españolas hechas a estudiantes en los ámbitos local, autonómico o nacional, que oscilan en un 13-18%9,11,17,21, pero es muy inferior a lo declarado por estudiantes de otros países europeos no mediterráneos o de Estados Unidos30,31. Si bien la diferencia no es significativa, más varones que mujeres (18 y 15%, respectivamente) declaran haber mantenido alguna relación sexual como en otras encuestas17. Respecto a la frecuencia de las relaciones coitales, los varones declaran frecuencias menores (sólo una vez y pocas veces al año) que las mujeres; una vez iniciadas las relaciones sexuales con penetración, las últimas las mantienen con mayor frecuencia que los varones, lo que coincide con la bibliografía9. Los resultados señalan, de acuerdo con otros estudios, que los preservativos son el método anticonceptivo más utilizado por los estudiantes9,11,17,21. Un 88% de los 159 encuestados sexualmente activos afirma haberlo usado alguna vez. Los encuestados sexualmente activos utilizan el coitus interruptus como método anticonceptivo, lo cual es preocupante y coincidente con otra encuesta9. Un 77% de los jóvenes que han mantenido relaciones afirma usar siempre o casi siempre preservativo, de acuerdo con otras encuestas locales9, lo cual es obviamente mejorable.
Respecto a los determinantes, en el ámbito nacional hay pocas encuestas que los hayan analizado en diferente medida11,17,21,32, aunque se han realizado estudios extensos de determinantes en usuarios de drogas por vía parenteral33. Las mujeres se consideran más capaces de rechazar una relación no protegida, y los varones de comprar preservativos22,34,35. Concuerda con otros estudios, en los que las muchachas se saben más asertivas verbalmente para comunicar sentimientos negativos y para rechazar relaciones sexuales, pero no para insistir e iniciar una relación sexual y para llevar e introducir el asunto de usar preservativos4. Tanto los varones como las mujeres esperan que sean ellas quienes estén más atentas respecto a las conductas sexuales seguras, pero al mismo tiempo a ellas les cuesta más llevar e introducir la utilización de preservativos. La responsabilidad de la contracepción y de la protección frente a las infecciones de transmisión sexual está depositada en las mujeres. Esto muestra una clara contradicción, ya que se espera que las mujeres aseguren el uso del preservativo y rechacen prácticas que impliquen la penetración en culturas en las que tradicionalmente el rol de las mujeres es pasivo4. Los varones aprecian más barreras al placer en el uso de preservativos. Respecto a la norma social, más mujeres opinan que sus amigos están a favor del uso de preservativos. En paralelo a la autoeficacia, los varones no tienen una intención tan clara como las mujeres de rechazar sexo no protegido.
Los resultados del análisis de factores relacionados con el uso de preservativo muestran que entre los varones, y también entre las mujeres, que alguna vez han tenido una relación coital (n=152), los mejores determinantes de usar un preservativo con la pareja habitual son, con mucho, la percepción de lo que opina y hace ésta. La intención se muestra asimismo fuertemente asociada a la conducta actual, de acuerdo con el modelo teórico13. El uso de preservativo también se asocia fuertemente, en los dos géneros, a la autoeficacia de convencer a la pareja. Entre los varones también a la percepción de que evita el embarazo. En el mismo sentido, la norma social se convierte en el principal determinante de la intención, incluyendo los que han tenido y no han tenido relaciones sexuales (n=981). Además de la opinión y costumbre de la pareja, la opinión de los amigos y la percepción de lo que los jóvenes en general deberían hacer también contribuyen de forma importante. En ambos sexos la intención se asocia a la autoeficacia de convencer a la pareja y de rechazar el sexo sin preservativo, y entre los varones a sentirse capaz de ponérselo.
Los patrones de asociación cambian cuando se refieren a la intención de uso con parejas ocasionales. En este caso prevalece la percepción de lo que los jóvenes deben hacer, y la opinión de la pareja sólo tiene valor entre las mujeres. En ambos géneros la intención de usar preservativo en una relación casual pretende evitar embarazos e infecciones. En ambos sexos se asocia también la creencia en que uno o una es capaz de ir a comprarlos; algunas tareas se reparten: en los varones se asocia a llevarlos consigo, y en las mujeres a convencer a su pareja.
Por último, la intención de rechazar sexo no protegido, tanto con la pareja estable como con una ocasional, se relaciona fuertemente en ambos sexos con lo que atribuyen como norma en los jóvenes (éstos deberían usarlos), con la opinión de la pareja y, en las mujeres, con lo que opinen sus amigas y amigos. El hecho de sentirse capaz de convencer a la pareja también es un gran predictor. En los varones se asocia a la creencia de que no se experimenta menos placer, y podría estar relacionado con la intención de transformar el rechazo del sexo poco seguro en sexo seguro, huyendo de la abstinencia.
En resumen, entre los estudiantes que ya mantienen relaciones, la norma social se concentra en lo que piensa y hace la pareja. En cuanto a la intención de usar preservativo, tanto en los que ya tienen como en los que no tienen relaciones, la norma social también opera fuertemente, en este caso referida a la opinión de los amigos y de valores atribuidos a los jóvenes, además de las opiniones y costumbres de la futura pareja habitual. Las intenciones de las mujeres dependen más de la opinión del varón en una relación circunstancial, y las de éstos más de la opinión de su pareja en una relación estable.
Los varones utilizan o utilizarían preservativo en su momento para evitar el embarazo y las infecciones con cualquier pareja. Las mujeres consideran el preservativo un buen método para evitar infecciones y embarazos con parejas poco estables, pero para evitar el embarazo con su pareja estable parecen preferir otros métodos anticonceptivos. El saber comprar y llevar encima preservativos sólo tiene importancia en las relaciones casuales, y el saber cómo convencer a la pareja tiene importancia en cualquier caso. El asunto de saber cómo poner un preservativo sólo se asocia, en los varones, con la intención de usarlos con la pareja habitual.
Destaca que ni la severidad ni la susceptibilidad se han relacionado, como sugiere el modelo teórico, con conductas o intenciones. En el caso del uso de preservativos se requiere estudiar más extensamente la contribución de estos conceptos, ya que los jóvenes que no mantienen prácticas de riesgo, por ejemplo, los que no tienen relaciones sexuales, difícilmente pueden sentirse en riesgo de infectarse.
Del estudio se pueden desprender algunas recomendaciones útiles para la práctica clínica y el desarrollo de intervenciones preventivas. Los jóvenes que no tienen relaciones pueden beneficiarse de consejo u otras intervenciones educativas dirigidas a que perciban que lo normal, lo mayoritario, es que los jóvenes mantengan relaciones con preservativo, sin personalizar. Este mensaje ha estado presente en algunas campañas institucionales de prevención en España. Además, es bueno recordar que en algún momento cada uno tendrá una pareja y que esta pareja espera que quieran usar preservativos. El grupo de amigos favorece el uso del preservativo, y puede ser muy útil promover actitudes favorables en grupos en las escuelas u otros ámbitos.
También se habría de reforzar la anticipación de beneficios en cuanto a prevenir infecciones y embarazo, especialmente entre las mujeres, que deberían mantener el uso de preservativo aun cuando tengan una pareja estable presumiblemente sana, y alertar de las indeseables consecuencias del coitus interruptus. Los varones se pueden beneficiar de ver, practicar y poner preservativos, para usarlos con tranquilidad con su pareja habitual. Por último, los dos géneros pueden beneficiarse del recurso de negarse a mantener relaciones sin protección, lo que se puede practicar proponiendo alternativas protegidas, ya que las inducciones a la abstinencia se han mostrado poco eficaces4.
