Objetive. To test the validity of Ottawa ankle rules (OAR) in our field. To test the agreement physician/nurse in the assesment of the patient with acute ankle injuries.
Design. Observational, with aplication of rules and prospective outcome measurement.
Setting. Hospital emergency departments.
Participants. Adults who attended at the emergency
department, suffering from a secondary ankle pain to a traumatic injury, from 1st March to 30th September, 1997.
Measurements and main results. Physicians who participated applied the OAR to the patients and asked for a control radiograph, independently from the result of rules application. 100 patients were valued by a physician and a nurse in order to measure the agreement level. Data from 564 patients were recorded, getting a global sensitivity of the OAR of 97.3% (95% CI 89.7-99.5); specificity of 33.3% (95% CI 29.5-37.3). The positive predictive value was of 15.6 (95% CI 12.4-19.3). Thanks to the application of the rules radiography would reduce by 29.5%. 74 (13.1%) patients suffered form fracture: 48 (8.5%), of the maleolar zone and 26 (4.6%) of the midfoot zone. Attending to the OAR criteria, radiographs wouldn´t be necessary in two cases of fracture.
Conclusions. We consider the OAR clinically valuable and useful in our field. They can help to work on the basis of uniform criteria when decisions must be taken and to use properly sanitary resources. Triage nurses can apply them.
Introducción
La variabilidad en la práctica médica y en el uso de procedimientos son temas a estudio y debate en nuestra sociedad actual, siendo una de las prioridades de investigación de los servicios de salud de muchos países1. Una forma de disminuir esta variabilidad y de utilizar adecuadamente los recursos sanitarios es la creación de guías para la toma de decisiones clínicas2,3. El objetivo de las reglas de predicción clínica (reglas de decisión) es reducir la incertidumbre inherente a la práctica médica, definiendo cómo deben ser usados los hallazgos clínicos para realizar predicciones4,5. Las lesiones traumáticas agudas de tobillo son un motivo frecuente de consulta entre los pacientes atendidos en los servicios de urgencias, tanto hospitalarios (SUH) como extrahospitalarios, así como en las consultas de atención primaria. A pesar de que la proporción de fracturas varíe del medio hospitalario (13-20%)6, al medio de atención primaria (8,5%)7, a la mayoría de los pacientes se les realizan radiografías, generalmente 2 proyecciones, anteroposterior y lateral de la zona afectada8. La ausencia de criterios explícitos y de protocolos, la diferente experiencia clínica, la distinta valoración de los datos exploratorios, la presión asistencial, el miedo a demandas legales, los requerimientos y las expectativas del paciente, etc. son factores que influyen en la decisión de los médicos a la hora de solicitar la radiografía. Las radiografías de tobillo son, junto a las de la columna cervical, una de las exploraciones radiográficas de patología musculosquelética más solicitada en los SUH9.
Aunque pueda considerarse una patología menor, la patología traumática aguda de tobillo representa un coste económico considerable, tanto directo (realización de radiografías, tiempo de atención médica, etc.) como indirecto (traslados, horas de trabajo perdidas.).
A pesar de publicarse estudios que analizaban esta cuestión ya desde 198210,11, es en 1992 cuando un grupo de investigadores de Canadá publican estudios prospectivos12 sobre pacientes con patología traumática aguda de tobillo, en los que además de evaluar la concordancia interevaluador en la valoración clínica de los pacientes presentan unas reglas de decisión clínica, las llamadas «reglas del tobillo de Ottawa» (RTO) con una alta sensibilidad en la detección de fracturas (fig. 1). Desde el principio se buscó desarrollar unas reglas que fueran válidas para los médicos: esto requería una sensibilidad muy elevada para detectar fracturas (no debía haber falsos negativos), fácil aplicabilidad al explorar al paciente y simplicidad de uso. El objetivo de estas reglas era seleccionar aquellos pacientes con riesgo de presentar una fractura y por lo tanto que precisan de una exploración radiográfica para su diagnóstico, de aquellos que no presentando riesgo, no la necesitan. En los últimos años, ante el aumento del volumen de urgencias, se han ido estableciendo en muchos centros sistemas de triage en los que bien protagoniza o colabora la enfermera. En algunos hospitales, incluso las radiografías las solicitan las enfermeras, bien con autonomía propia o siguiendo los protocolos internos del servicio.
El objetivo de nuestro trabajo es:
1. Validar estas RTO en nuestro ámbito.
2. Analizar la concordancia interevaluador entre el médico y la enfermera en la valoración de los pacientes con lesión traumática aguda de tobillo.
Sujetos, material y método
El estudio se llevó a cabo de forma prospectiva desde el 1 de marzo al 30 de septiembre de 1997 en el Hospital de Gipuzkoa, con un volumen de urgencias de 30.875 en dicho año. Para la realización se impartió una sesión formativa de una hora de duración a todos los facultativos del SUH, entregando durante la misma una tarjeta de bolsillo donde quedaban reflejadas las RTO. Se colocaron pósters explicativos de las RTO en el SUH. Todo el material y la metodología del estudio fue similar al de los estudios canadienses13.
Metodología
Se utilizaron como base las RTO definidas por Stiell (fig. 1). Teóricamente, aquellos pacientes que no cumplieran con los criterios referidos no precisarían de la realización de radiografías. Para la validación, tras la anamnesis, exploración y valoración de los criterios de las RTO, independientemente del resultado, se solicitaba siempre la radiografía correspondiente de zona afectada. Esta era informada por un radiólogo sin acceso a más información. Todas las variables eran registradas en la hoja de registro de datos (HRD) diseñada a tal fin.
Sujetos a estudio
Paciente adulto mayor de 18 años que acudía al SUH con dolor en el tobillo, secundario a una lesión traumática, producida por cualquier mecanismo (torcedura, caída desde una altura, traumatismo directo, accidente de tráfico...).
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que cumplían alguno de los criterios de exclusión de la aplicación de las RTO.
Criterios anatómicos. Pacientes con dolor en las zonas correspondientes al cuerpo, tuberosidades del calcáneo o en el antepié.
Criterios clínicos. Pacientes menores de 18 años, gestantes, con lesión aislada de la piel (erosión superficial, abrasión o quemadura), los derivados del medio extrahospitalario con las radiografías ya realizadas, aquellos cuya lesión se produjo hacía más de 10 días y los que acudieron para revaloración por la misma lesión14. Se excluyeron además explícitamente los pacientes con fractura clínicamente evidente de tobillo (con luxación o abiertas) y aquellos en los que la exploración o el interrogatorio pudieran dificultar la correcta cumplimentación del protocolo del estudio y la correcta aplicación de las RTO: pacientes con alteración del nivel de conciencia por intoxicación por drogas, traumatismo craneal, politraumatizados, disminuidos psíquicos, extranjeros con dificultades idiomáticas o pacientes con disminución de la sensibilidad por déficit neurológicos.
El tobillo se divide en 2 zonas14: zona maleolar y zona de mediopié. Éstas corresponden con las áreas que generalmente requieren valoración por radiografías: serie de tobillo (zona maleolar) y serie de pie (zona mediopié). Específicamente cada una de ellas, además de los tejidos blandos adyacentes, incluyen: zona maleolar (astrágalo y los 6 cm distales de la tibia y el peroné); zona del mediopié (huesos escafoides, cuboides, cuñas, proceso anterior del calcáneo y la base del quinto metatarsiano). Se valoraba la capacidad para mantener el peso en urgencias sólo después de evaluar el dolor en las distintas zonas y áreas, y nunca intentando coaccionar el paciente. Se definía como la capacidad para transferir el peso 2 veces en cada pierna (un total de 4 pasos) sin ayuda y sin tener en cuenta cuánto cojeaban6. Se considera fractura clínicamente significativa a aquellos fragmentos óseos de más de 3 mm de separación. Esta definición refleja el manejo clínico de las fracturas avulsión de 3 o menos mm que no precisan necesariamente tratamiento con yeso6. Para el cálculo del tamaño de la muestra necesario para el estudio, se tomó una prevalencia del 15% de lesiones agudas de tobillo, una precisión más-menos del 3% y un nivel de confianza (IC) del 95%. Se comparó la distribución de las variables cualitativas entre los grupos fractura y no-fractura mediante la prueba ji-cuadrado y para las variables continuas con la prueba de t de Student. Los rendimientos diagnósticos de las RTO se expresaron como sensibilidad y especificidad, estimación puntual y por IC del 95%. Se calcularon los valores predictivos aplicando la prevalencia de fracturas observadas en el estudio. Para todas las comparaciones se estableció un nivel alfa del 5%, en formulación bilateral. Se utilizó el coeficiente kappa para la valoración de la concordancia interevaluador, analizando los primeros 100 pacientes que fueron atendidos por médico/enfermera del estudio, siendo éstos examinados y valorados de forma independiente y ciega15. El tamaño muestral se calculó para demostrar con un IC del 95% un índice de acuerdo del 0,85 entre observadores, en formulación bilateral y con una proporción de éxitos del 0,5 y una precisión del 10%, utilizando el programa nQuery 2.0® . El estudio fue aprobado por el comité de investigación, sin la necesidad del consentimiento informado.
Resultados
Durante el período de estudio fueron atendidas 17.743 urgencias generales, cumplimentando los datos de 577 pacientes que cumplían con los criterios para aplicar las RTO. De éstos se excluyeron 13 pacientes por errores en la interpretación de las reglas; ninguno de éstos presentaba fractura (n=564).
La media de edad del grupo no-fractura era de 47 años y 35,6 la del grupo fractura (véase características en la tabla 1). Setenta y cuatro pacientes (13,1%) presentaban fractura significativa: 48 (8,5%) de la zona maleolar y 26 (4,6%) de la zona del mediopié (véase distribución en la tabla 2). La sensibilidad de las RTO varía del 95,8% en la zona maleolar al 100% en la zona del mediopié; la especificidad del 39,8% al 17,5. El valor predictivo positivo global de la prueba fue del 15,8%; el valor predictivo negativo, 99%. El potencial de ahorro de radiografías global fue del 29,5% (véase detalles en las tablas 3-5). Según los criterios de las RTO, no estarían indicadas las radiografías en 2 casos que presentaban fractura (fracturas no diagnosticadas); ambas de maléolo externo. Tanto los residentes como los médicos adjuntos del servicio expresaron sentirse cómodos al aplicar las RTO en los pacientes: un 81,9-85,9% expresaron sentirse muy cómodos o cómodos.
De los 100 pacientes valorados por médicos y enfermeras, la concordancia medida a través del índice Kappa obtuvo un valor global de 0,81 (IC del 95%, 0,61-1,0). Analizando cada variable de forma independiente, observamos coeficientes de concordancia similares en todas ellas, excepto en la que correspondía con la valoración del dolor en la zona escafoidea, donde disminuyó a *=0,65 (IC del 95%, 0,45-0,85) (véase detalles de los grupos fractura y no-fractura en la tabla 6).
Discusión
Los médicos tenemos la capacidad clínica de identificar aquellos pacientes con bajo riesgo de presentar una fractura9; sin embargo, solicitamos radiografías de forma regular o sistemática, incluso cuando nuestro juicio clínico nos dice que la probabilidad de fractura es prácticamente cero. Los médicos somos temerosos de las consecuencias medicolegales de no diagnosticar una fractura, especialmente cuando no tenemos protocolos ampliamente aceptados y confirmados que apoyen nuestra decisión de no realizar la radiografía. Es de destacar que en los criterios de estas reglas no están recogidos aspectos importantes del interrogatorio o de la exploración como el sonido del crack durante la lesión, mecanismo de lesión, antecedentes de esguinces previos, equimosis, limitación de movimientos en la exploración y el signo del cajón anterior12,16,17.
Las RTO han podido ser aplicadas sin dificultad, al igual que en otros países6,18, por el diferente personal del servicio. A pesar de que las RTO no han tenido en nuestro estudio una sensibilidad del 100%, creemos que las reglas son útiles y válidas clínicamente. En nuestro caso, según los criterios de las RTO no estarían indicadas las radiografías en 2 casos que presentaban fractura (fracturas no diagnosticadas), ambas de maléolo externo. Se trataba de pacientes varones, de 30 y 36 años de edad, que se habían lesionado 2 y 3 días antes de acudir a nuestro servicio, presentando importante edema y hematoma en la zona maleolar. Según admitieron los médicos que les atendieron, no se exploraron correctamente los 6 cm distales del borde posterior y punta del maléolo externo. En varios estudios19,20 se han conseguido la sensibilidad del 100% del grupo de estudio original y en un estudio de metaanálisis una sensibilidad del 97%21. Sólo en un estudio22, quizás con defectos en su diseño23, se concluye que la sensibilidad obtenida del 0,93 es inaceptable para su aplicación. Un estudio posterior24, con una sensibilidad similar, las considera sin embargo válidas para su uso como guías de práctica clínica.
Por otra parte, se puede considerar que el uso de estas reglas puede tener impacto económico significativo. Desde el punto de vista de análisis de coste-efectividad, el único estudio realizado sobre el mismo concluye con que la implementación de las RTO, valorando el ahorro de tiempos de espera y coste de las radiografías, daría como resultado un ahorro significativo en el gasto sanitario a pesar del coste de las fracturas no diagnosticadas, incluyendo los posibles costes de los pleitos25.
La reducción del número de radiografías varía del 1022 al 37%20. En nuestro caso, un 29% de potencial de reducción del uso de radiografías que ofrecen estas reglas puede deberse a que en nuestro servicio, por rutina, se solicitara siempre la radiografía de la zona correspondiente. Aun así, quizás pueda considerarse más importante que el mayor o menor ahorro en la realización de éstas, el que las reglas ofrecen la posibilidad de trabajar en función de criterios explícitos, consensuados y validados21. Recientemente, han sido publicadas26 pequeñas modificaciones sobre las reglas originales, relativas al área a valorar en la zona maleolar. Con éstas consiguen aumentar la especificidad de las mismas para las fracturas maleolares, sin disminuir la sensibilidad.
Las reglas fueron fáciles de aprender y de aplicar. Sin embargo, el correcto entrenamiento en la aplicación e interpretación de las RTO parece ser un factor importante para conseguir disminuir el número de fracturas no diagnosticadas13. Sólo se han publicado 3 estudios6,13,27 de implementación de estas RTO. El mantenimiento del cambio conseguido es uno de los mayores desafíos de la implementación de los protocolos.
Entendemos además que, siendo reglas de decisión clínica para la selección de pacientes en función del riesgo de presentar fractura y de indicación radiológica, dados los buenos índices de concordancia entre médico/enfermera, éstas pueden ser parte del proceso de atención de enfermería28.
Una vez realizado este estudio, quedaría pendiente su implementación en nuestra practica clínica, quizás el aspecto más difícil de conseguir porque supone un cambio de actitudes tanto de los médicos como de los pacientes. Por otra parte, tras haber sido validadas en centros de medicina deportiva26, quedaría pendiente la validación y uso en atención primaria, a pesar de que se sugirió su uso en este campo7 y haber sido aplicado por médicos de familia29 con éxito.
Conclusiones
Las RTO pueden ser aplicadas en el servicio de urgencias de un hospital, por diferente personal, para identificar aquellos pacientes que no teniendo riesgo de presentar fractura, no requieren radiografías del tobillo.
A pesar de que las reglas no han tenido una sensibilidad del 100% en nuestro estudio, creemos que son útiles y válidas clínicamente.
Las RTO han sido bien aceptadas en nuestro ámbito probablemente por su relevancia clínica, simplicidad y facilidad de uso.
Nuestros resultados nos sugieren, al igual que a la mayoría de los grupos de investigadores, que las RTO pueden ayudar a trabajar sobre la base de criterios uniformes en la toma de decisiones y a utilizar adecuadamente los recursos sanitarios.
Las RTO podrían ser aplicadas en el futuro por enfermeras entrenadas, dentro del proceso de valoración y clasificación de pacientes.
La validación de las reglas en nuestro medio puede suponer un ahorro significativo del gasto sanitario tanto en el ámbito económico como en el asistencial, al poder disminuir los desplazamientos o traslados, los gastos radiográficos, los tiempos de espera, etc. sin comprometer la salud de los pacientes. Suponen una mejora de salud al realizar un uso adecuado de las radiografías, evitando exposiciones innecesarias a los rayos X. También pueden contribuir a la mejora del sistema organizativo del servicio y a la optimización de los recursos, tanto humanos como materiales.
Estudios posteriores de implementación deben demostrar que con la ayuda de las reglas de decisión los médicos pueden cambiar su práctica clínica.
Agradecimientos
Quisiéramos agradecer la colaboración de la Dra. M. Álvarez de Arcaya (jefa del Servicio de Urgencias), del Dr. J. I. Emparanza Knorr (Unidad de Epidemiología de Gipuzkoa) y al Dr. P. Iturrioz (técnico de salud de la Unidad Docente de Medicina familiar y Comunitaria) en la consecución de este trabajo. El presente trabajo fue financiado mediante el programa de Ayudas a Proyectos de investigación Sanitaria del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco (BOPV, 28 de mayo de 1996).
