Introducción
Actualmente se estima que el alcohol es responsable de un importante número de años potenciales de vida perdidos1. Sin embargo, definir lo que es una cantidad excesiva de consumo de alcohol es complejo, ya que es diferente para cada persona. No hay, por tanto, una cifra mágica para el valor límite de consumo perjudicial de alcohol2. Las cifras admitidas actualmente son variables, pero no difieren mucho en general. En nuestro estudio hemos adoptado los criterios indicados por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) para el diagnóstico de bebedor de riesgo por estar claramente definidos3. Numerosos estudios demuestran un descenso en el consumo de alcohol tras la aplicación de medidas informativas y de educación4-8: si las personas que saben dónde está el límite del consumo de riesgo beben menos alcohol, como medida de prevención primaria se debe insistir en la información que se da a la población sobre los niveles nocivos de ingesta de alcohol; si, por otro lado, las personas que beben en exceso lo hacen a pesar de saber que su ingesta es nociva, en estos casos, cuando se apliquen las intervenciones breves, se debe insistir en otros aspectos (p. ej., motivación, concienciación y educación) como medidas de prevención secundaria. Por tanto, se plantea la siguiente cuestión: ¿saben las personas la cantidad de alcohol a partir de la cual el consumo puede ser perjudicial para la salud? Existen algunos estudios sobre hábitos de consumo de alcohol en poblaciones consultantes de centros de salud, y hemos encontrado algunos trabajos en el medio anglosajón sobre la percepción de la población general en cuanto a los niveles de riesgo relacionados con el consumo de alcohol9, pero no hemos encontrado ninguno que analice el conocimiento que tienen las personas que acuden a nuestras consultas de atención primaria sobre el límite de consumo de alcohol a partir del cual éste podría ser perjudicial para la salud, y sobre cuáles son los efectos negativos que un consumo excesivo conlleva.
Los objetivos de este estudio son: a) averiguar el conocimiento que tienen nuestros pacientes sobre el límite de consumo excesivo de alcohol establecido y los problemas que dicho consumo puede ocasionar para la salud, y
b) comprobar si existe relación entre el grado de conocimiento y el hábito de consumo de alcohol registrado en la historia clínica del centro de salud.
Material y métodos
El estudio se llevó a cabo en la población consultante adulta que acude a alguna de las 12 consultas de medicina de familia del Centro de Salud de Chantrea (Pamplona), que atiende a 18.700 habitantes mayores de 14 años de un nivel socioeconómico medio-bajo. Se realizó un estudio descriptivo transversal mediante cuestionario autoadministrado (anexo 1) en una muestra aleatoria de la población consultante de Chantrea. Además, se obtuvo el dato del consumo registrado en la historia clínica de esas mismas personas. Para que la muestra fuera lo más representativa posible, se seleccionaron 11 días aleatorios en el trimestre que duró el estudio; éste ha sido considerado en publicaciones previas un método de muestreo adecuado en atención primaria10. La encuesta se realizó en el cuarto trimestre del año 2000.
El tamaño muestral se calculó según la fórmula siguiente:
n = k (p)(1 p)/e2
siendo k = l,96, p = 0,5 y e = 0,05; el tamaño de la muestra resultó de 366 personas. Según ello, había que encuestar a 33 personas por día. Durante 6 días se encuestaron a las personas que estaban en la sala de espera de los médicos del centro de salud (2 médicos por día, elegidos de forma aleatoria para cada día), y durante 5 días más en la sala de espera de una consulta a la que acudían pacientes de todos los médicos que solicitaban cita para ese día y no tenían ya vez en la consulta de su médico. Dos personas del equipo investigador fueron entregando los cuestionarios y bolígrafos en las salas de espera donde los pacientes los rellenaban, y se encargaron también de recogerlos y solucionar las dudas suscitadas. Aunque no se preguntaba sobre los datos personales, se obtenía y anotaba en la hoja de recogida de datos la hora a la que tenía cita cada paciente para poder identificarlo luego en el listado de consultantes de ese día y poder encontrar los datos registrados en la historia clínica sobre consumo de alcohol.
Antes de comenzar el estudio se hizo una prueba piloto para detectar los posibles problemas que pudieran plantear el cuestionario y la reacción de los encuestados. Tras la prueba piloto, el apartado de «Problemas de salud relacionados con consumo excesivo de alcohol», inicialmente formulada como pregunta abierta, se sustituyó por una pregunta cerrada con 16 problemas concretos: los contestados más frecuentemente en los cuestionarios de la prueba piloto y algunos añadidos por los investigadores, incluidos algunos problemas que no tenían relación con el consumo de alcohol y que permitieran comprobar si se contestaba bien el cuestionario o se cruceaba todo.
Para establecer la consistencia interna de la encuesta, en el cuestionario se proponen dos preguntas que hacen referencia a la afección hepática a causa del consumo excesivo de alcohol (en el apartado de «problemas relacionados con el consumo excesivo de alcohol» y en la última pregunta). Al analizar la concordancia entre las contestaciones a estas dos preguntas se encontró un índice kappa de 0,98.
Las variables analizadas fueron: edad en años; sexo (varón o mujer); 16 problemas de salud, algunos relacionados con el consumo excesivo de alcohol y otros no (anexo 1); la cantidad de bebidas alcohólicas especificadas al día y a la semana que cada persona consideró como límite a partir del cual un consumo continuado sería perjudicial para su salud y, por último, el hábito de consumo que constaba en la historia clínica (sólo si estaba bien registrado como cantidad de una bebida concreta, o gramos de alcohol, por unidad de tiempo), aunque no estuviese actualizado.
Aunque se recabaron datos sobre la situación laboral y la condición de ser o no conductor, y se obtuvo el dato de la frecuentación de la historia clínica, estas variables no se han tenido en cuenta en los resultados, ya que en los análisis preliminares demostraron estar muy influidos por la edad y el sexo. Para comparar el límite de riesgo considerado por cada persona con un límite estándar recomendado se utilizó el de la semFYC3, que es de 280 g/semana en varones y 168 g/semana en mujeres no embarazadas, o el equivalente diario (4 U/día en varones y 2,4 U/día en mujeres). No incluimos el criterio complementario de «ingesta de 50 g en 24 h al menos una vez al mes» por no complicar excesivamente el cuestionario. Para convertir la cantidad de bebidas en gramos de alcohol se utilizaron las siguientes equivalencias: 1 unidad de bebida estándar (UBE) = 2 cervezas de 100 ml = un vaso de vino de 100 ml = 1/2 copa de licor, combinados o whisky (25 ml); consideramos la UBE como 10 g de alcohol por ser la equivalencia que mejor se adapta a nuestro medio11,12.
Para la ordenación de los datos se realizó una base de datos con Access. El análisis estadístico se hizo con el programa EpiInfo y Epitable utilizando los siguientes análisis estadísticos: ANOVA y la t de Student para la comparación de medias, y la prueba de la *2 para la comparación de variables cualitativas.
Resultados
No contestaron la encuesta 15 personas por los siguientes motivos: falta de tiempo, presentar una patología aguda incapacitante y desinterés en el estudio. De las 351 personas que contestaron, se localizaron las historias en el centro de salud de 318, no se encontraron las historias de 2 pacientes, y 31 personas no pertenecían al centro. El hábito de consumo estaba bien recogido en 255 de las 318 historias, en 21 historias estaba recogido con deficiencias y en 42 no constaba. De las historias en las que no figura de forma correcta el consumo (63), un 68% corresponde a personas entre 15 y 34 años de edad. De las 351 personas que contestaron la encuesta, el 39,9% son varones y el 60,1%, mujeres. La edad media ± desviación estándar (DE) es 49,8 ± 18,4 años, sin diferencias significativas entre ambos sexos.
Conocimiento sobre los problemas producidos por un consumo excesivo de alcohol
En la figura 1 puede apreciarse la proporción de respuestas afirmativas a la pregunta «señale los problemas que crea que están producidos por el consumo excesivo de alcohol». Casi la totalidad de los encuestados (98%) respondió de modo afirmativo a alguno de los problemas claramente relacionados con el consumo excesivo de alcohol; sin embargo, un 32% de los encuestados respondieron de manera afirmativa a alguno de los problemas que claramente no están relacionados con ello. Este grupo no difiere del resto de la muestra respecto al sexo ni respecto al consumo de alcohol, pero tiene una edad media significativamente mayor (60,6 ± 16,1 frente a 44,7 ± 17,2 años; p < 0,001).
Figura 1. Respuestas afirma-tivas (%) a los pro-blemas que pueden estar producidos por el consumo ex-cesivo de alcohol, según el sexo.
Opinión sobre el límite de consumo de alcohol perjudicial para la salud (LAPS)
Se presenta separadamente para los varones y las mujeres, y por grupos de edad, en la figura 2.
Figura 2. Límites del consumo de acohol perjudicia para la salud definidos por la muestra, según el sexo y la edad. Valores medios en U/día con su IC del 95%.
Concordancia entre el límite de consumo perjudicial para la salud al día y a la semana
Para comprobar si el conocimiento sobre el límite perjudicial diario es similar al semanal se analizó la concordancia mediante el índice kappa, y éste resultó de 0,69 (se consideraron 2 grupos tanto para el consumo diario como para el semanal: uno definido por las personas que establecieron el LAPS menor que el valor de la semFYC o coincidiendo con él; y otro definido por las personas que establecieron el LAPS mayor que el valor de la semFYC). En el análisis de los límites semanales se han encontrado resultados equiparables a los descritos para los límites diarios.
Descripción del consumo de alcohol de la muestra (fig. 3)
Figura 3. Distribución por sexos y edades del consumo medio de alcohol registrado en la historia clínica (U/día de alcohol, con IC del 95%)
El consumo medio de los 255 encuestados que tenían el dato bien recogido en sus historias es 0,76 U/día (DE = 2,01).
Perfil del bebedor excesivo o de riesgo
Hay 14 personas (14/255 [5,4%]) que beben en exceso: 13 varones y una mujer (14 y 1%, respectivamente), con una edad media de 55 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 29-81). No hay diferencias con el resto de la muestra respecto a la edad, ni en la estimación del LAPS (los 13 varones establecen la media de LAPS en 3,73 U/día; DE = 2,24). Respecto a los problemas que pueden estar producidos por el consumo excesivo, los bebedores de riesgo han respondido de forma similar al resto de la muestra, excepto en los accidentes, las hepatopatías, los problemas familiares y las cardiopatías, en las que han contestado de forma afirmativa en un porcentaje significativamente inferior (85, 78, 71 y 35%, respectivamente).
Comparación del consumo de alcohol según el «grado de conocimiento»
Se han hecho 2 grupos según la posicion del límite considerado por los encuestados (LAPS) respecto al límite estándar:
Los que establecen su LAPS igual o menor que el de la semFYC («conocedores»): 269/351 (76%).
Los que establecen su LAPS mayor que el de la semFYC: («desconocedores»): 82/351 (24%).
Las características y el consumo de alcohol de cada grupo figuran en la tabla 1.
Congruencia personal
Se ha relacionado lo que cada persona consume (según el dato que figura en su historia) con lo que considera el límite perjudicial diario de consumo. El 10% (26/255) consume más de lo que ellos mismos consideran LAPS (les hemos denominado «incongruentes») y el 90% (229/255) consume igual o menos de lo que considera LAPS («congruentes»). Las características y el consumo de alcohol de cada grupo figuran en la tabla 2. Como se observa en la tabla, los «incongruentes» tienen un claro predominio de varones, consumen más alcohol que los «congruentes» independientemente del sexo, y la mayor parte de los bebedores excesivos están incluidos en este grupo. Los «incongruentes» han respondido de forma similar a los «congruentes» a la pregunta sobre los problemas producidos por el consumo excesivo.
Discusión
El estudio se basa en una encuesta autocumplimentada con el posible sesgo de no haberse entendido correctamente las preguntas, que pudo ser minimizado ya que los administradores del cuestionario ayudaban a aclarar dudas. Ello favoreció la correcta cumplimentación y conllevó un alto grado de respuesta (96%). Para comprobar la fiabilidad del cuestionario se introdujo una misma pregunta de dos formas, con una elevada concordancia de respuesta a estas dos preguntas (kappa = 0,98). También es de destacar el alto grado de correcta cumplimentación del registro del hábito alcohólico en la historia clínica (80%), si bien es cierto que se consideró el hábito alcohólico registrado, sin tener en cuenta si estaba actualizado. Esto supone también una limitación en la validez de las conclusiones.
Respecto al conocimiento sobre los problemas que puede producir el alcohol
Prácticamente todos los encuestados (98%) creen que el consumo excesivo puede producir alguno de los problemas sugeridos. Las mujeres, en general, tienen mejor conocimiento sobre ello. Hay ciertos problemas de salud que han sido relacionados con el consumo excesivo por más del 70% de los encuestados, mientras que otras enfermedades, como las cerebrales, las cardíacas o el cáncer, sólo han sido relacionadas por algo más de la mitad de los encuestados. Por otro lado, hay un 32% que cree además que el consumo excesivo de alcohol puede producir alguna de las enfermedades que realmente no están relacionadas con el mismo. Este grupo tiene una media de edad superior al resto, lo que puede indicarnos que las personas mayores tienden a atribuir al consumo excesivo de alcohol más problemas de los que realmente ocasiona.
En general, hay un buen «conocimiento» del límite de consumo de alcohol perjudicial para la salud (el 76% establece el LAPS como el de la semFYC o menor). Sin embargo, el grupo de varones menores de 35 años presenta un desconocimiento importante. En la tabla 2 se aprecia que los que están más desinformados son personas más jóvenes y también consumen más (1,28 frente a 0,63 U/día). Todo ello debe servir de estímulo para realizar una labor preventiva basada en la educación para la salud, insistiendo en la información sobre los límites perjudiciales, y recomendar un consumo bajo de alcohol a la población consultante del centro de salud, especialmente a los varones jóvenes. No se incluyó en el cuestionario ninguna pregunta relativa al consumo concentrado en días concretos, como los fines de semana, y posiblemente este dato habría sido útil para analizar las creencias sobre el consumo en personas jóvenes.
Aunque el objetivo del trabajo no era analizar el consumo de los encuestados, llama la atención que en el grupo de 15 a 34 años el consumo sea significativamente menor que en el resto. Es conocido que en edades escolares el consumo de alcohol se centra en determinados días de la semana y que a estas edades se tiene un gran desconocimiento sobre los efectos del alcohol13. En Navarra, aproximadamente el 30% de los jóvenes apenas bebe y un 60% sólo consume alcohol los fines de semana14. Aunque el consumo medio diario en los jóvenes pueda ser menor que en otras edades, el riesgo que supone este patrón de consumo es alto, especialmente en lo que se refiere a accidentes de tráfico. Sobre este aspecto es importante señalar el bajo registro del consumo en personas jóvenes que hemos encontrado en nuestras historias (el 68% de las 63 historias en las que no consta o está mal recogido el dato eran de personas de 15 a 35 años). Convendría insistir en nuestros centros de salud en registrar y cuantificar este patrón de consumo, especialmente en las personas jóvenes, así como actualizarlo cada 2 años tal como recomienda el PAPPS, recordando que la ingesta de 50 g de alcohol en 24 h, al menos una vez al mes, se considera también un consumo de riesgo.
En nuestra muestra hemos encontrado un 5,4% de bebedores excesivos, un 14% en varones y un 1% en mujeres (proporción algo menor de lo esperado11,15: 15-20% en varones y 2-5% en mujeres) con el siguiente perfil: varón de más de 30 años de edad, que conoce los problemas derivados del consumo excesivo de alcohol, aunque infravalora los efectos de éste sobre algunos problemas importantes de salud.
En cuanto a la congruencia entre las creencias y el consumo real, en general las personas consultantes tienen un consumo real concordante con lo que ellas mismas establecen como LAPS. Sin embargo, el 10% consume más de lo que ellos mismos consideran excesivo; son sobre todo varones, y la mayor parte (80%) de los bebedores excesivos están incluidos en este grupo. Por otro lado, el LAPS medio que establece el bebedor excesivo es inferior al recomendado por la semFYC. Todo ello parece indicar (con la limitación que supone no tener actualizados los datos del consumo) que el bebedor excesivo «sabe» dónde está el límite de lo perjudicial. Por otro lado, parece que infravalora los efectos del consumo excesivo sobre ciertas enfermedades. En este grupo sería discutible la utilidad de aportar más información sobre los límites perjudiciales de consumo de alcohol, ya que estos individuos consumen por encima de los límites que ellos mismos consideran perjudiciales aunque no sean conscientes de ello. Es importante concienciar al bebedor excesivo de su incongruencia, siempre evitando los enfoques culpabilizadores. Parece conveniente también informarles sobre las consecuencias del consumo excesivo, especialmente respecto a los accidentes, los problemas familiares, las enfermedades cardíacas y hepáticas, estas últimas apoyándose en datos analíticos si fuera el caso.
Podría investigarse en posteriores trabajos si las personas «incongruentes» que no son bebedores excesivos tienen más riesgo que los «congruentes» de tener más adelante un consumo excesivo, ya que la gran mayoría de los bebedores excesivos está en el grupo de los incongruentes. Si el ser «incongruente» fuera un marcador de riesgo o un paso previo al consumo excesivo se podrían plantear medidas de intervención en este grupo para evitar el paso al consumo de riesgo, realizando una importante labor de prevención primaria. Serían necesarios más estudios en este sentido.
Conclusiones
1. Existe un buen conocimiento, en general, sobre los límites de consumo de alcohol perjudicial para la salud y las consecuencias del consumo excesivo, sobre todo en mujeres, aunque hay cierto desconocimiento sobre la asociación entre el consumo excesivo de alcohol y las enfermedades cerebrales, las cardíacas o el cáncer.
2. Los varones jóvenes tienden a establecer el LAPS por encima de lo recomendado. Ya que el bajo consumo encontrado en este grupo puede estar condicionado por un subregistro del hábito de consumo en edades jóvenes, debemos insistir en la necesidad de preguntar a los jóvenes tanto sobre su consumo habitual como sobre el esporádico, e informarles de los límites y las consecuencias del consumo de riesgo.
3. Los bebedores excesivos de nuestra muestra establecen el límite de consumo diario de alcohol perjudicial por debajo de lo recomendado por la semFYC, por lo que el consumo excesivo no parece relacionado con la falta de información sobre la cantidad perjudicial para la salud, y son necesarias otras medidas como la concienciación.
