Los pacientes con cáncer avanzado son particularmente vulnerables al desarrollo de complicaciones psiquiátricas. El Psichosocial Collaborative Oncology Group (PSYCOG) estudió la prevalencia de estas complicaciones en una muestra de pacientes oncológicos ambulatorios y hospitalizados, y detectaron que el 47% reunía criterios DSM-III para trastornos mentales. El 90% de ellos era reactivo al cáncer y su tratamiento, y sólo en un 11% de los casos se trataba de trastornos previos a la enfermedad. Del total de enfermos con complicaciones, el 68% presentaba trastorno adaptativo con ánimo deprimido, ansioso o mixto, el 13% tenía depresión mayor y el 8% mostraba trastorno mental orgánico1.
Depresión
La prevalencia de depresión en pacientes con cáncer oscila en el 10-25%, y se incrementa a medida que progresa la enfermedad y aumentan los niveles de discapacidad y el dolor2-4.
La depresión está infradiagnosticada e infratratada en los pacientes con cáncer5. Las razones principales para minusvalorar esta sintomatología son la percepción como normal de la tristeza en pacientes oncológicos y su tendencia a referir exclusivamente síntomas físicos e, incluso, a somatizar todo tipo de manifestaciones de alteración del estado de ánimo. Sin embargo, el adecuado diagnóstico y tratamiento de la depresión debe considerarse como prioritario en el tratamiento de los pacientes con cáncer avanzado no sólo por el sufrimiento que genera, sino también por el empeoramiento que origina en otros síntomas, junto con la disminución de la adhesión al tratamiento. Los síntomas asociados a la depresión se valoran por parte de los pacientes como entre los más incapacitantes6.
Se han descrito numerosos factores de riesgo para la depresión en el cáncer. El dolor y la disminución de la capacidad funcional son los síntomas que se asocian con mayor frecuencia7. El cáncer de páncreas presenta una mayor proporción de alteraciones del estado de ánimo8. Otros factores descritos son los antecedentes psiquiátricos, el alcoholismo, el aislamiento social, la conspiración del silencio, la radioterapia cerebral, algunos tratamientos quimioterápicos, los ingresos hospitalarios y el sexo femenino5.
El diagnóstico de depresión debe establecerse en función de los criterios DSM-IV9, que establecen la necesidad de que el paciente presente al menos uno de los síntomas principales y 4 de una serie de síntomas menores (tabla 1). Sin embargo, en los enfermos con cáncer avanzado muchos de los criterios menores se pueden atribuir a la propia enfermedad, lo que dificulta su interpretación. Para solucionar este problema, Endicott10 estableció una serie de síntomas alternativos que podrían utilizarse como criterios sustitutivos. Sin embargo, Chochinov3 ha propuesto no utilizar los síntomas somáticos como criterios diagnósticos, obteniendo de esta forma una idéntica prevalencia de depresión que al utilizar los criterios de Endicott.
Aunque la entrevista clínica para el reconocimiento de los criterios DSM-IV se mantienen como el «patrón oro» para el diagnóstico de la depresión en pacientes oncológicos, se han propuesto distintas herramientas de cribado para facilitar el diagnóstico. La escala abreviada de depresión geriátrica de Yesavage11 (GDS) y la escala hospitalaria de depresión y ansiedad12 (HADS) han sido los instrumentos más utilizados. Ambos se han validado para su uso en nuestro medio13. En los últimos años se han propuesto escalas más sencillas. La simple formulación de la pregunta «¿está usted deprimido?» parece tener una buena sensibilidad y especificidad como instrumento de cribado14, comparables a las obtenidas por otras escalas15. Vignaroli et al16 realizaron un estudio para comparar la sensibilidad y especificidad del ítem de la escala ESAS sobre depresión (valoración del estado de ánimo del 1 al 10) con la escala hospitalaria de depresión y ansiedad, encontrando resultados semejantes. No obstante, en un porcentaje importante de pacientes estas escalas no pueden administrarse dada la presencia de alteraciones cognitivas. Comas et al17 han propuesto una escala observacional que intenta paliar las dificultades en este tipo de pacientes.
Sólo una pequeña parte de los enfermos con depresión recibe tratamiento específico y, generalmente, los tratamientos comienzan demasiado tarde5,18. Dado que una de las razones de la ausencia de tratamiento en estos pacientes son las dificultades diagnósticas, todos los autores están de acuerdo en la necesidad de utilizar fármacos si hay dudas sobre el diagnóstico5,19. Con un tratamiento adecuado, más del 70% de los pacientes mejora su sintomatología19. El manejo óptimo de los pacientes debe incluir psicoterapia de apoyo, técnicas cognitivo-conductuales y tratamiento farmacológico.
En la tabla 2 se especifican los antidepresivos de uso más común en pacientes oncológicos avanzados19,20. No contamos con un antidepresivo que haya demostrado una clara superioridad sobre el resto en términos de eficacia. Los factores a tener en cuenta para elegir un antidepresivo en estos pacientes incluyen pronóstico vital del paciente, edad, tipo de neoplasia, síntomas predominantes, tipo de depresión, efectos secundarios del antidepresivo, enfermedades y fármacos concomitantes y experiencia previa con antidepresivos. En pacientes con un pronóstico de vida inferior a 3 meses, la mejor opción puede ser los psicoestimulantes. La utilización de estos fármacos en pacientes oncológicos terminales consigue una mejoría del 40-70% en los casos según los diferentes estudios21, con escasos efectos secundarios.
La eficacia global de los antidepresivos es alta19,20. Aproximadamente, en un tercio de los pacientes mejorará de modo claro la sintomatología tras 4-6 semanas de tratamiento. Otro tercio de los pacientes tendrá una respuesta parcial y requerirá un incremento de la dosis. Por último, hasta en un tercio de los pacientes será necesario cambiar de antidepresivo y puede no encontrarse respuesta clínica.
Los pacientes oncológicos presentan un mayor riesgo de suicidio que la población general, especialmente en el estadio terminal de la enfermedad20. La depresión es el mayor factor de riesgo para el suicidio en pacientes oncológicos22. Otros factores de riesgo importantes en estos pacientes son la pérdida de autonomía, el mal control del dolor y el aislamiento social22. Se deben buscar activamente ideas de suicidio en los pacientes con cáncer avanzado. En muchos casos estas ideas reflejan un mal control sintomatológico y nos pueden permitir establecer una adecuada intervención terapéutica tanto sobre la depresión como sobre otros síntomas20,22.
Ansiedad
La ansiedad es un estado emocional desagradable, con temor difuso y sensaciones somáticas producidas por la activación de los sistemas nervioso central y autónomo. Es un problema habitual en el enfermo en situación terminal y en su familia. El 21-35% de los pacientes diagnosticados de cáncer avanzado manifiesta síntomas de ansiedad según diversos estudios23,24.
Al igual que el dolor, la ansiedad es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir. El dolor avisa de un daño, permitiéndonos atenderlo a tiempo. La ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza, y nos prepara para la lucha o para la huida. Cierto nivel de ansiedad resulta adaptativo, aumenta nuestro rendimiento (estudio previo a un examen), pero si es muy intenso («quedarse en blanco» en el examen) o muy prolongado (oposiciones que se retrasan...) resulta perjudicial.
Siguiendo la clasificación de la ansiedad basada en el DSM-IV9, podemos destacar las causas más frecuentes de esta sintomatología en pacientes con cáncer avanzado23,25:
1. Reacciones adaptativas como consecuencia de la aparición de cambios inevitables (fases de Kübler Ross). Cambio de papel. Pérdidas (estatus socioeconómico, deterioro biológico, entorno). Miedo a la muerte y la agonía.
- Trastorno adaptativo con reacción ansiosa.
- Trastorno adaptativo con reacciones emocionales mixtas.
2. Problemas derivados de la existencia previa de problemas psicológicos:
Crisis de pánico.
Fobias.
Trastorno por ansiedad generalizado.
Trastorno por estrés postraumático.
3. Problemas relacionados con efectos directos de la enfermedad o complicaciones médicas.
Dolor no controlado.
Disnea.
Causas metabólicas.
Tumores productores de hormonas.
Miedo al síndrome de abstinencia de drogas.
4. Derivados de efectos secundarios del tratamiento:
Efectos secundarios de los fármacos: agonistas ß2, teofilinas, corticoides, opiáceos, antihistamínicos, anestésicos locales, etc.
Debemos tener en cuenta que en muchos casos, especialmente en el enfermo con cáncer avanzado, la sintomatología de ansiedad y depresión se solapan. Así pues, siempre que exista ansiedad hay que buscar la existencia probable de una depresión asociada26.
En el manejo de la ansiedad resulta útil diferenciar las 3 dimensiones que engloba, dado que en todas podemos intervenir terapéuticamente24,27. Distinguimos el nivel cognitivo (percepción subjetiva de los estímulos ansiógenos, miedos, errores cognitivos que condicionan ansiedad...), el fisiológico (activación del sistema nervioso y sensaciones biológicas) y el motor (conducta de ansiedad). La intervención en uno o más de estos niveles influye sobre los otros. Para intervenir en estos niveles es imprescindible una buena formación en comunicación. El modelo counselling resulta adecuado y es fácil de aprender para profesionales no expertos en salud mental27.
En la tabla 3 se describen los ansiolíticos más utilizados en pacientes con cáncer avanzado20,23,24. Las benzodiacepinas son los fármacos más utilizados. Son preferibles las que se metabolizan por conjugación hepática, como el loracepam, y que no tienen metabolitos activos, como loracepam y midazolam. Salvo que haya efecto rebote, es mejor utilizar las de vida media corta. La vía sublingual evita el primer paso hepático, por lo que es más rápida y potente que la oral. La vía subcutánea permite una aplicación parenteral cuando no es posible utilizar la oral.
Los neurolépticos a dosis bajas son útiles en el tratamiento de la ansiedad cuando las benzodiazepinas no son suficientes para el control sintomático. La hidroxicina es un antihistamínico con moderado poder ansiolítico, sedante y analgésico. Puede ser un ansiolítico adecuado para pacientes oncológicos terminales con dolor. La buspirona es un ansiolítico no benzodiacepínico que, por no producir sedación, se utiliza cuando las benzodiacepinas están contraindicadas. El comienzo de acción suele retrasarse 5-10 días. Dado que no actúa sobre los receptores benzodiacepínicos, debe tenerse especial cuidado al pasar de una benzodiacepina a la buspirona ya que puede dar lugar a un síndrome de deprivación. Por último, vale la pena recordar la utilidad de algunos antidepresivos para el tratamiento de cuadros mixtos de ansiedad y depresión, dada la alta frecuencia de solapamiento de estos 2 síndromes.
Insomnio
El insomnio se define como dificultad para conciliar o mantener el sueño. Alrededor del 50% de los pacientes con cáncer avanzado refiere insomnio28,29, aunque menos de la mitad de los casos califican este problema como importante. No obstante, la mayoría de los enfermos no comenta este problema con los profesionales sanitarios correspondientes29.
Podemos clasificar el insomnio en función del tiempo de evolución: transitorio (< 1 semana), de corta duración (1-3 semanas) o crónico (> 3 semanas). En función del momento de aparición el insomnio, se clasifica en:
1. Insomnio de conciliación: dificultad para dormirse. Es la forma más frecuente. Propia de la ansiedad y de las enfermedades crónicas.
2. Insomnio de mantenimiento: despertares repetidos durante la noche. Característica de disfunciones orgánicas cerebrales.
3. Insomnio de despertar precoz: forma típica del anciano y de los trastornos afectivos.
En el paciente oncológico avanzado las causas más frecuentes de insomnio son los trastornos psiquiátricos, el mal control sintomatológico, las malas condiciones ambientales y de higiene del sueño y los fármacos23,28. La falta de sueño conduce a somnolencia diurna, disminución de la capacidad de concentración, irritabilidad, trastornos del estado de ánimo y alteraciones del sistema inmune.
Antes de comenzar cualquier tratamiento farmacológico debe identificarse bien el trastorno del sueño, conocer y tratar los factores precipitantes y mejorar la higiene del sueño23,28. Las medidas no farmacológicas han demostrado claramente su eficacia para el tratamiento30. El tratamiento farmacológico se resume en la tabla 4. Aunque las benzodiacepinas de vida media corta, incluyendo entre ellas el zolpidem y la zoplicona, son los fármacos de elección, no disponemos de estudios concluyentes en pacientes con cáncer avanzado31. En cualquier caso, se debe tener especial precaución con el efecto rebote. Siempre que sea posible, estableceremos tratamiento etiopatogénico (antipsicóticos en el delirium, antidepresivos sedativos en el insomnio asociado a depresión, etc.).
Delirium
El delirium es un estado confusional agudo como resultado de una disfunción orgánica cerebral difusa. Puede ser de inicio agudo o subagudo. Se conoce también como síndrome confusional agudo. Es el cuadro psiquiátrico más frecuente en pacientes oncológicos terminales32. A medida que la enfermedad avanza, el síndrome se hace más prevalente, hasta llegar a afectar a más de un 80% de los pacientes en los últimos días de la vida33,34. La presencia de delirium es un predictor independiente de mal pronóstico a corto plazo35,36.
Las causas del delirium son típicamente multifactoriales20,37,38. De hecho, el desarrollo del delirium implica una compleja interrelación entre un paciente vulnerable, con factores predisponentes, y la exposición a una serie de factores precipitantes. La insuficiencia hepática y los fármacos son los factores precipitantes más frecuentes en el delirium en el cáncer avanzado34. Se han descrito numerosos fármacos como inductores del síndrome confusional agudo, pero las benzodiacepinas, los opioides y, en general, los que tienen actividad anticolinérgica son los habitualmente más implicados38.
El diagnóstico del delirium se basa en la observación de los criterios clínicos que lo definen9 (tabla 5). La intensidad del cuadro es extraordinariamente variable de unos enfermos a otros. Las características clínicas más importantes son trastorno de atención, fallo cognitivo y alteraciones de conducta38. En función de los síntomas clínicos predominantes, se han descrito varias formas de delirium20:
1. Hiperactivo. Los síntomas más importantes son agitación psicomotriz, alucinaciones y desorientación.
2. Hipoactivo. Se caracteriza por el estado letárgico. Predominan sedación y confusión.
3. Mixto. Curso fluctuante, con períodos de hiperactividad e hipoactividad.
La importancia de esta clasificación radica en que la etiología y, en consecuencia, el enfoque terapéutico es distinto en las diferentes formas.
Los factores más importantes a tener en cuenta para el diagnóstico diferencial del delirium se reflejan en la tabla 639. En muchas ocasiones la clínica del delirium pasa desapercibida a los profesionales sanitarios33. Se han detectado algunos factores predictivos de no reconocimiento del delirium: forma hipoactiva, demencia previa, edad superior a 80 años y deterioro visual del enfermo40.
Con el fin de facilitar el diagnóstico de delirium, se ha desarrollado un número importante de métodos de evaluación de los pacientes. De ellos, el más utilizado en enfermos con cáncer avanzado es el Mini Examen del Estado Cognitivo41. En un estudio reciente se ha detectado que un descenso de 2 puntos o más en el Mini Examen del Estado Cognitivo fue el mejor determinante del delirium en ancianos ingresados en un hospital42. En consecuencia, el empleo del Mini Mental en pacientes con cáncer avanzado debería formar parte de su examen clínico rutinario.
El reconocimiento temprano del delirium es esencial para el éxito del tratamiento. El primer paso en el tratamiento es reconocer y tratar todas las posibles causas reversibles20,37,39. El tratamiento no farmacológico incluye, fundamentalmente, medidas ambientales que deben intentar proporcionar un entorno tranquilo y seguro, facilitando la reorientación del paciente y evitando las restricciones físicas. Además, estas medidas han demostrado ser un buen elemento de prevención de este síndrome43. En la tabla 7 se exponen los tratamientos farmacológicos útiles en el delirium37. El haloperidol es el fármaco de elección. En general, son suficientes dosis bajas para controlar el cuadro. Una estrategia útil es comenzar con 0,5-1 mg/4-6 h por vía oral hasta controlar los síntomas, y posteriormente distribuir la dosis necesaria en 2 tomas. Si la sintomatología es más intensa, se puede utilizar el fármaco por vía subcutánea a dosis de 2,5 mg/6 h hasta que mejore el cuadro, y más tarde continuar el tratamiento con una sola administración diaria. El haloperidol es 2 veces más potente por vía subcutánea y parece presentar menos efectos extrapiramidales que si se administra por vía oral44. Los neurolépticos atípicos son tratamientos alternativos. La trazodona y las benzodiacepinas pueden añadirse a los neurolépticos para mejorar el control aunque, especialmente estas últimas, deben manejarse con cuidado porque pueden empeorar los síntomas. En el caso de delirium hipoactivo, el tratamiento de elección es el metilfenidato45.
En algunos pacientes, la gravedad de la clínica en los últimos días de vida exige la sedación terminal para controlar la sintomatología. De hecho, el delirium es la causa más frecuente de sedación terminal en cuidados paliativos46-48.
Correspondencia:
Dr. A. Alonso Babarro.
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