Sres. Directores: No pudimos asistir este año al Congreso de Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria, pero hemos leído las ponencias, mesas y comunicaciones publicadas por esta revista. Dado que hemos revisado recientemente el tema de la terapia hormonal sustitutiva, leímos con detenimiento la mesa titulada «Mujeres y menopausia. Abordaje desde la atención primaria» donde nos llamó mucho la atención el texto firmado por J.R. Rueda Martínez de Santos, titulado «Menopausia, frente a los nuevos mitos y la medicalización injustificada»1. Quisiéramos realizar una serie de consideraciones:
1. También se habló en su día del riesgo de medicalizar otra etapa de la vida de la mujer, como es el embarazo y el parto. Nadie discute hoy la conveniencia de los exámenes de salud en el embarazo, ni la tremenda utilidad de la anestesia epidural para vivir un momento único de la vida de una pareja, como es el parto. A veces es necesario realizar cesáreas. ¿Dejarán de practicarse estas intervenciones, claramente medicalizadas, por alguna razón filosófica?
2. Cuando se habla de la reticencia de las mujeres a utilizar terapia hormonal sustitutiva (THS), debería también valorarse la actitud de sus médicos al respecto. Dada la relación de agencia que caracteriza los servicios sanitarios, uno de los factores que más influye en que una mujer inicie y no abandone la THS es la actitud de su médico2. En 1989, el Medical Research Council británico realizó una encuesta a los médicos generales sobre el uso de THS3, de la que se deduce que la inmensa totalidad de los mismos la recetaban; un 62% la considera para prevención de la osteoporosis y el 57% para prevenir enfermedades cardiovasculares. Una comunicación al reciente Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria4 informaba que un 53% de los médicos administra THS ¡Diez años después del estudio británico!. Hay que felicitarse de que no todos los médicos españoles opinen lo mismo que el autor del texto expuesto a la mesa del Congreso, aunque estamos lejos de lo que sucede al norte de los Pirineos, tanto en cuestión de opiniones como de prescripciones.
3. Hablando de mitos en cuanto a THS, está muy extendido el que hace referencia al riesgo de cáncer endometrial y, por tanto, a la necesidad de realizar biopsia endometrial como seguimiento. Hoy se discute si la administración de estrógenos asociada a progestágenos es un factor protector frente al cáncer endometrial y, aunque no existe consenso al respecto, queda claro que la THS no supone un incremento del riesgo. Igualmente ha dejado de ser controvertida la utilización de THS para mejorar el riesgo cardiovascular, debida a la evidencia de múltiples estudios al respecto. Sin entrar en un análisis metodológico de los mismos, no parece coherente dudar ante la consistencia abrumadora de sus resultados. Dada la restricción de las normas de esta revista en lo que a la bibliografía de las cartas se refiere sólo citaremos la Conferencia de Consenso Española sobre Criterios de Administración de la THS5 y la excelente revisión que del tema realiza T. Hillard, fundada en la evidencia que proporcionan numerosos ensayos clínicos y los correspondientes metaanálisis6.
4. La creación hace años de lo que se dio en llamar unidades de menopausia, integradas en el nivel especializado, es un factor que puede haber contribuido a la controversia actual sobre la atención al climaterio. Si bien pudieron desempeñar un papel importante en su inicio, hoy parece claro que no pueden abarcar al conjunto de la población diana, ya que alcanzar grandes coberturas en estrategias preventivas requiere la intervención del primer nivel de atención7. Hoy, algunas unidades de menopausia dan altas a las mujeres con THS como ocurre en el hospital de referencia de nuestra área, saturadas y convencidas de que no es ese su papel. ¿Qué haremos al respecto en atención primaria? Ya hace unos años se señalaba la conveniencia de un abordaje conjunto y una necesidad de implicar al primer nivel de atención en la atención a la mujer perimenopáusica2.
5. El manejo del riesgo cardiovascular en las mujeres posmenopáusicas o de otros riesgos y síntomas inherentes al climaterio no es una cuestión de fe. Debe ser el resultado de la evidencia científica de los riesgos y beneficios de determinadas opciones terapéuticas, los cuales, por otra parte, han sido ya cuantificados y utilizados para apoyar las decisiones clínicas8 de forma objetiva y no teológica. No es ético negar esta opción a las mujeres climatéricas en las que está indicada bajo una capa de argumentos falsamente defensores de la autoestima y autonomía de las mujeres ¿cómo puede la THS quitar a una mujer la capacidad de dirección y control de su vida?; prescribir un tratamiento preventivo no es medicalizar una época de la vida de las mujeres, sino ayudarlas a vivir sus vidas de forma más prolongada y libre de síntomas.
6. ¿Por qué generan y han generado tanta controversia entre los médicos decisiones clínicas que afectan a las mujeres como género, caso de la atención al parto, la anticoncepción hormonal y, ahora, la THS? Y si tan controvertidos son estos temas, ¿por qué aún no se dispone de estudios que evalúen la disminución del riesgo cardiovascular en mujeres mediante reducción del colesterol y sí en varones?
