Sres. Directores: En la carta de Rivera e Illana1, acerca de mi artículo2 sobre la medicalización de la menopausia, plantean que no les parece razonable que se deje de utilizar una medicación por lo que consideran razones «filosóficas».
Pues bien, el uso de compuestos con hormonas femeninas en mujeres a partir de la menopausia, lo que se ha dado en denominar «terapia hormonal sustitutiva», comenzó hace varias décadas por el convencimiento filosófico de un grupo de médicos y de un laboratorio farmacéutico que defendían que la disminución de estrógenos que se produce en las mujeres a partir de la menopausia era la causante de gran parte de las enfermedades que presentaban las mujeres a partir de esa edad.
Los datos en que se basaban para defender esa hipótesis consistían en la observación de que muchas enfermedades eran más frecuentes en las mujeres después de la menopausia que antes de la misma.
No parecían conceder mayor importancia al hecho de que la información epidemiológica muestra una gran variabilidad en la incidencia de esas enfermedades entre mujeres de distintos grupos sociales y países y a que esa incidencia crecía de manera paralela en varones. Existen estudios que muestran, por ejemplo, que la incidencia de infarto cardíaco es mayor en mujeres de países del norte de Europa que en varones de países mediterráneos como España.
Además, las enfermedades que se relacionan con la disminución de niveles estrogénicos, una larga lista que va desde diversas enfermedades orgánicas a trastornos sexuales y problemas de salud mental, son procesos de naturaleza multifactorial y están en gran parte mezcladas con los procesos generales de envejecimiento.
La manera de razonar de los defensores de la utilización de estrógenos a partir de la menopausia es similar a la de quienes, al observar diferencias en la distribución social del trabajo o de las actividades de varones y mujeres, concluían que la razón de las diferencias observadas se debía a las diferencias biológicas, genéticas u hormonales. «Lógicamente» concluían que las diferencias sociales eran «naturales» y por tanto debían aceptarse como tales.
En el caso concreto de los defensores de los tratamientos hormonales, consideran que las mujeres actuales no tienen que aceptar su destino de enfermedad y que han tenido la suerte de contar con la ayuda de la ciencia moderna, que con esos productos les ayudará a mantenerse más sanas, jóvenes, bellas y «femeninas».
Esos tratamientos empezaron a utilizarse hace varias décadas sin que existiera ningún estudio que demostrara el hipotético papel beneficioso de los estrógenos. Así, las mujeres que los han tomado durante años han estado jugando en realidad el papel de conejillos de indias.
Posteriormente, a partir de mediados de los años ochenta, fueron publicándose diversos estudios de tipo observacional y con ellos las polémicas crecieron. La mayor fue la derivada de la constatación de que las mujeres que habían tomado estrógenos presentaban una mayor incidencia de cánceres de útero y mama. Otros estudios encontraban que las usuarias de terapia hormonal mostraban menor incidencia de otras enfermedades.
Por encargo de la Agencia de Evaluación de Tecnología Médica de Cataluña hemos concluido una revisión sistemática de la evidencia existente acerca de la seguridad y efectividad a medio y largo plazo de la «THS».
En las pasadas Jornadas de Zaragoza presentamos los datos más relevantes y las conclusiones de ese estudio, que se resumen en que no hay evidencia de buena calidad que avale las propuestas de uso masivo y prolongado de diversos compuestos hormonales estrogénicos solos o con progestágenos en mujeres posmenopáusicas.
Se han publicado recientemente los resultados del estudio HERS3, un ensayo clínico realizado en mujeres posmenopáusicas con patología cardíaca previa. Los resultados del mismo mostraban que, a medio plazo, no había diferencias significativas entre mujeres tratadas con placebo y las que recibían estrógenos y progestágenos, pero que a corto plazo las tratadas con hormonas presentaban más enfermedades tromboembólicas y colelitiasis.
Hemminki4 realizó una integración de información proveniente de diversos ensayos clínicos controlados de corta duración, en general en torno al año, en mujeres posmenopaúsicas que usaban tratamientos estrogénicos y de progestágenos y encontraba unos odds ratios para mujeres que tomaban hormonas frente a quienes no las tomaban de 1,39 (IC del 95%, 0,48-3,95) para episodios cardiovasculares, sin incluir embolias pulmonares y trombosis venosas profundas, y de 1,64 (IC del 95%, 0,65-4,18) si se incluían.
Un trabajo colaborativo5 entre diversas agencias de evaluación de tecnologías sanitarias públicas de la red INAHTA, entre ellas la AATM catalana y la vasca Osteba, junto a otras británicas, suecas y canadienses, concluía que no había evidencia que justificara el uso preventivo de los estrógenos en mujeres a partir de la menopausia para la prevención de la osteoporosis y las fracturas óseas.
Los estudios de tipo observacional, de cohortes y de casos y controles, muchos de los cuales encontraban efectos protectores frente a fracturas y enfermedades como las cardiovasculares, son estudios que pueden estar sujetos a numerosos sesgos, en general reconocidos por muchos de sus autores en las mismas publicaciones. En la bibliografía6-15 se encuentran numerosos estudios que confirman la existencia de esos sesgos y en particular del más serio, el de selección de las mujeres más sanas o con conductas más saludables para el uso de estrógenos.
Por otra parte, la mayoría de esos estudios, además de numerosos problemas metodológicos, presentaban una característica común: analizaban el impacto de tratamientos con estrógenos orales solos a grandes dosis. Esos tratamientos fueron abandonados debido al incremento de cánceres de útero en las mujeres que los utilizaban y en la actualidad se usan estrógenos a dosis bajas, siendo muy utilizadas vías de administración diferentes a la oral, como los parches dérmicos en España, y con progestágenos añadidos.
Dado que no existen estudios de seguimiento mayor de 4 años, y que los existentes no muestran gran beneficio, se puede concluir que quienes afirman que esas nuevas pautas de tratamiento poseen unos efectos protectores para la salud de las mujeres no están haciendo una constatación científica de hechos contrastados, sino más bien un ejercicio de adivinación o de expresión de su fe en las virtudes de esos productos.
Rivera e Illana consideran «no ético el negar esa opción a las mujeres... bajo argumentos falsamente defensores de su autonomía y autoestima».
En nuestra opinión, creemos que no está justificada la propuesta de uso prolongado de productos hormonales sobre los que no existe evidencia científica aceptable sobre su beneficio, y que en ninguna manera ayuda a las mujeres que se relacione frívolamente la menopausia, un proceso natural e inevitable, con la presentación de enfermedades y desgracias variadas.
Creo que la única «filosofía» defendible es la que tenga en cuenta el «rigor científico», y basándonos en ello se puede afirmar que no hay razones para aconsejar el uso prolongado de compuestos hormonales en mujeres a partir de la menopausia.
