A pesar de que el concepto de factor de riesgo continúa siendo controvertido, los profesionales de atención primaria seguimos necesitando criterios operativos válidos para pasar a la acción de la forma más efectiva y eficiente posible, siendo conscientes de que tanto en el presente como en el futuro es preciso convivir con determinados niveles de incertidumbre. Existe una creciente corriente de opinión en la comunidad científica de que la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares a partir de los valores de un factor de riesgo aislado como la hiperlipemia o la hipertensión arterial son poco discriminantes para identificar realmente a los individuos de alto riesgo. Por lo tanto, son necesarios criterios más discriminativos basados en el riesgo cardiovascular global.
El riesgo cardiovascular es en la práctica igual a la probabilidad de presentar un infarto de miocardio u otro episodio cardiovascular agudo en un determinado plazo de tiempo. Culturalmente los médicos no están habituados ni capacitados para utilizar en la práctica clínica los procedimientos desarrollados por diversos estudios prospectivos a lo largo de décadas para predecir esa probabilidad. El más famoso de esos estudios, el Framingham, no ha conseguido llegar a popularizar estos métodos a pesar de la inestimable orientación preventiva que pueden proporcionar no sólo a cardiólogos, sino también y principalmente a los médicos de atención primaria.
Cuando se pretende realizar una investigación básica, la estrategia unifactorial, es decir, el estudio de un solo factor de riesgo, puede resultar no solamente aconsejable sino también obligado. Sin embargo, si se trata de hacer un planteamiento comunitario con un enfoque clínico y una estrategia de prevención primaria es inevitable el enfoque multifactorial.
Actualmente los principales grupos de trabajo están emitiendo informes que vienen a apoyar esta orientación1,2. Existen sólidos argumentos para apoyar esta estrategia.
En el caso del tratamiento unifactorial de la HTA se ha comprobado:
En el ámbito cerebrovascular, el tratamiento farmacológico de la HTA no reduce la incidencia de ictus aterotrombótico aunque sí los infartos lacunares y las hemorragias intracraneales3,4. Es evidente que es necesario intervenir sobre lípidos, tabaquismo y otros factores para controlar el riesgo de accidente cerebrovascular de tipo trombótico.
El tratamiento de la HTA ligera (70% del total) no reduce la mortalidad coronaria en la medida que se podía esperar, y así lo consideran la mayoría de estudios, caso del MRFIT, el Australiano, el MRC y el EWPHE, a pesar de que algunos como el HDFP sí detectaron beneficio en la reducción de la cardiopatía isquémica en población adulta5,6.
El control metabólico de la glucemia en la diabetes no se ha mostrado suficiente para reducir la tasa de infarto, angina e ictus en los diabéticos, si no se controlan correctamente la presión arterial y otros FRC7.
El control de la HTA y del colesterol se muestra insuficiente para prevenir o mejorar la claudicación intermitente a menos que se abandone el tabaco8.
El control aislado de la hipercolesteremia parece ser la intervención unifactorial más eficaz, al menos en la cardiopatía isquémica; sin embargo, salvo en ese 1/1.000 de casos de hiperlipemia familiar susceptibles de intervención farmacológica, la hipercolesteremia debe abordarse con una constelación de medidas dietéticas y de ejercicio físico para conseguir resultados óptimos a largo plazo y esas acciones son propias de una intervención comunitaria en el ámbito de la atención primaria9.
Por otra parte, el factor aislado más accesible para la intervención y de la que se obtienen mejores resultados y a más corto plazo es el tabaquismo que, paradójicamente, es al que se le ha venido prestando menor atención en nuestro medio a pesar de que se trata de una intervención de alto valor coste-efectividad10,11.
Desde que se dieron a conocer los primeros resultados del estudio Framingham, se sabe que la intervención precoz en las enfermedades cardiovasculares debe basarse en una estrategia multifactorial. Los clásicos trabajos de Kannel y los resultados del Pooling Project señalan que una fracción importante de la población general, aun sin presentar elevaciones acusadas de un factor de riesgo aislado, sí muestran pequeñas elevaciones de la PA, del colesterol sérico y del cLDL junto con consumos discretos de tabaco y sobrepeso relativo, y siendo que los factores de riesgo se potencian de un modo exponencial, estos individuos acaban presentando un riesgo cardiovascular igual o superior a los hipertensos, fumadores o con cifras de colesterol muy superiores a 250 mg12. Utilizando datos del Framingham, G. Rose presenta una tabla sobre equivalencias en riesgo coronario según dicho estudio (tabla 1).
La combinación de factores de riesgo
La combinación múltiple de factores de riesgo (índice de riesgo cardiovascular o IRC), se ha asociado firmemente con aterosclerosis, cardiopatía isquémica (CI) y enfermedad cardiovascular (ECV). En grandes ensayos multicéntricos de intervención se ha observado una reducción significativa de la cardiopatía coronaria al disminuir el grado de los factores de riesgo. El ensayo colaborativo de la OMS sobre población laboral reveló una reducción observada del 62% sobre la pronosticada al aplicar una función logística múltiple que resumía la modificación de los factores de riesgo13.
Diversos estudios epidemiológicos en diferentes culturas han demostrado una contribución al riesgo de ECV independiente, consistente y, al menos, aditiva de los tres principales factores de riesgo. El riesgo relativo entre las categorías más bajas y más altas, según el cálculo basado en la combinación de factores dentro de la población, presentaba un rango de 10-20, mientras que el rango de riesgos al considerar factores aislados era de 2-4. Es evidente que este método de estimación de riesgos es mucho más discriminativo que el que parte del análisis unifactorial14.
Dado que los métodos del cálculo de riesgo proceden usualmente de la ecuación logística del estudio Framingham, habrá que tener en cuenta que la pendiente de la recta de regresión entre índice de riesgo y ECV es más pronunciada para las poblaciones norteamericanas que para las europeas. Para cada nivel de riesgo, suele detectarse el doble en varones americanos que en varones europeos14. Estas diferencias culturales pueden interpretarse como indicativas de que la magnitud de la contribución de cada factor al riesgo de ECV en distintas poblaciones permanece desconocida, pero también puede interpretarse que estos factores de riesgo actúan claramente de forma universal y explican una parte sustancial de las diferencias entre distintas poblaciones y áreas geográficas.
Limitaciones en el cálculo del IRC como predictor del riesgo
El uso del método logístico multivariado para el cálculo del riesgo cardiovascular ha permitido observar que en la aplicación de los coeficientes obtenidos de una determinada población a otra, los casos observados no coinciden en cifras absolutas con los esperados. Sin embargo, hay una correspondencia en cifras relativas entre los diversos decilios. Esto significa que la aplicación de la ecuación de Framingham mediante el cálculo del riesgo va a permitir obtener valores de IRC válidos para comparar los distintos subgrupos de edad de la población a estudiar, aun asumiendo que no va a permitir predecir en términos absolutos el riesgo individual.
Se ha comprobado que al aplicar la fórmula del estudio Framingham o del Pooling Project a las poblaciones europeas del Estudio en Siete Países, el número de casos observado es inferior al esperado en casi la mitad. También se observa un número inferior a los esperados cuando se aplican los coeficientes de las poblaciones del norte de Europa a las poblaciones meridionales. No se puede descartar, sin embargo, que esto suceda en realidad, como ya se ha sugerido anteriormente porque el riesgo de mortalidad es superior en Estados Unidos que en Europa y en el norte de este continente mayor que en el sur15.
En resumen, el empleo de los perfiles de riesgo permite una aproximación a la probabilidad individual de desarrollar la enfermedad, lo cual puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones del profesional y evaluar la eficacia de las medidas terapéuticas. Desde el punto de vista del paciente, estos métodos pueden ser de utilidad para cuantificar el progreso que realiza en el control de sus factores de riesgo y constituir per se una motivación para conseguir este propósito10.
Métodos para el cálculo del riesgo cardiovascular
Método Framingham
Los investigadores del estudio Framingham elaboraron ecuaciones de riesgo cardiovascular para uso clínico, prediciendo el desarrollo de enfermedad coronaria en individuos libres de dicha enfermedad. Los factores de riesgo que incluyen en las ecuaciones son edad, sexo, presión arterial sistólica (PAS), colesterol sérico, fracción de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), tabaquismo, intolerancia a los hidratos de carbono e hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (tabla 2).
Para proporcionar las estimaciones de riesgo cardiovascular en un período largo de tiempo, los datos de la cohorte original fueron combinados con una segunda generación de población a estudio, hasta completar 12 años de seguimiento. Todos los miembros de la cohorte original eran mayores de 50 años. En la cohorte descendiente fueron incluidos sujetos de 30-74 años. Se excluyeron los individuos de 75 años o más por ser potencialmente importante la influencia de los factores de riesgo en este grupo de edad en la determinación del algoritmo. El cálculo del IRC se basa en el modelo de regresión logística de Walker-Duncan para riesgos proporcionales, asumiendo que la enfermedad puede presentarse en un período de tiempo a partir de los niveles iniciales de los distintos factores de riesgo. La ecuación sería:
[1+exp-(b0+b1x1+b2x2... bnxn)]-1
Donde x1 x2... xn son los distintos factores de riesgo cardiovascular que entran en el cálculo del IRC (tabla 2). Mientras que b, b1, b2... bn son unos coeficientes estimados según el método, posteriormente actualizados en la revisión de Anderson et al16.
Desde la experiencia del grupo de investigación durante un período de 12 años, se estimó el riesgo cardiovascular que refleja aproximadamente el impacto de la combinación de colesterol total y cLDL, PAS o PAD, tabaquismo, diabetes mellitus e hipertrofia ventricular izquierda. Llama la atención que no está presente en este conjunto de variables el índice de masa corporal. Probablemente la obesidad sea un factor de riesgo cardiovascular independiente a muy largo plazo, pero tradicionalmente los investigadores del estudio Framingham han considerado que la obesidad actúa a través de otros factores de riesgo (hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipoalfalipoproteinemia...).
La notación numérica del IRC indica la probabilidad de que el individuo presente un accidente cardiovascular en el plazo de 10 años, a partir del momento de su determinación con relación a los individuos con «riesgo estándar»16.
Las ecuaciones de este estudio tienen diversas ventajas sobre versiones anteriores. La base de datos de las que derivan es más larga y reciente. Hay más datos disponibles sobre individuos mayores de 60 años. Mide la influencia del colesterol total y el cHDL encontrándose que el cociente entre colesterol total y cHDL es superior a la medición del colesterol total sérico como predictor de enfermedad coronaria16.
Este método ha sido utilizado en diversos estudios y en él se basan innumerables tablas, tarjetas, calculadoras, programas informáticos, etc. para el cálculo del riesgo cardiovascular. La American Heart Association lo ha popularizado en forma de una pequeña tarjeta que permite conocer una aproximación al riesgo individual. Un estudio realizado por Anggard en Inglaterra ha utilizado también este método para el cálculo del riesgo17. En las tablas 3 y 4 se presentan los datos completos para calcular el IRC a partir de la última versión de la ecuación del estudio Framingham.
Método del British Regional Heart Study
Se basa en similares asunciones matemáticas que el de Framingham. Los datos se obtuvieron de una serie de 7.735 varones, de los cuales 270 habían presentado un infarto agudo de miocardio fatal o no fatal. La principal diferencia se basa en la simplificación de los coeficientes para incrementar su aplicación práctica sin disminuir su poder predictivo. El cálculo del riesgo en los varones se realiza como sigue:
5*edad (años)
+3*n.º de años fumando cigarrillos
+3*media de presión arterial (mmHg)
+41*colesterol sérico total (mmol/l)
+110 si hay diagnóstico previo de cardiopatía isquémica
+110 si hay signos inequívocos de IAM en el ECG
+45 si hay evidencia de posible IAM o angina
+75 si hay evidencia de angina de pecho en la historia clínica
+40 si hay antecedentes familiares de cardiopatía
+85 si es un sujeto diabético.
Estos mismos autores proponen un método más simplificado sin necesidad de obtener en todos los casos el ECG o la cifra de colesterol:
7*n.º de años fumando cigarrillos
+6,5*presión arterial media (mmHg)
+270 si existe un diagnóstico de cardiopatía isquémica
+150 si hay evidencia de angina de pecho en la historia clínica
+85 si hay antecedentes familiares de cardiopatía
+150 si se trataba de un paciente diabético.
Según esta metodología se obtuvo un rango de puntuaciones entre 775 en el percentil 10 hasta 1,060 en el 90. Esto suponía un riesgo estimado por 1.000 individuos años de 1,5-14,718.
Método del Grupo Colaborativo Europeo de la OMS
El efecto combinado de los cambios de los diferentes factores de riesgo se calculó utilizando una función multilogística, una estimación del riesgo de un episodio coronario mayor en los próximos 5 años derivada de la experiencia de las series europeas del Estudio Siete Países calculada como sigue:
y=1 /[1+e-(a+b1x1+b2x2+b3x3+b4x4+b5x5) ]
donde y es el riesgo de cardiopatía coronaria en 5 años, según criterios estrictos, para varones libres de cardiopatía coronaria de 40-59 años en el momento del estudio.
a=13,729953
b1=0,09041*1=edad en años
b2=0,02363*2=BMI (peso en kg/talla m2)
b3=0,01577*3=presión arterial sistólica
b4=0,00827*4=colesterol en mg/dl
b5=0,07821*5=puntuación de tabaco (1)
Correspondiendo (1) a:
No fumadores y ex fumadores=3
1-4 cigarrillos=4
5-9 cigarrillos=5
10-19 cigarrillos=6
20-29 cigarrillos=7
30 o más cigarrillos=8
El promedio del cambio del factor de riesgo para el estudio en conjunto se hizo calculando la media ponderada de los cambios de los factores de riesgo en los diferentes estudios nacionales (Reino Unido, Bélgica, Italia, Polonia y España). El valor para cada país se ponderó según el número de individuos del grupo de intervención en el examen inicial en el grupo de edad y factor de riesgo, y este peso fue utilizado posteriormente para aquella edad y aquel grupo de riesgo a lo largo de los años siguientes, independientemente del número de individuos examinados en cada aniversario, o en el grupo control19.
El inconveniente de este método es que está basado en una población seleccionada (laboral), probablemente más sana que la media y comprende un intervalo de edad de 40-59 años. En este tipo de población se producen inevitablemente una serie de sesgos de selección derivados de sus características: deja fuera totalmente determinados grupos etarios y otros pueden estar representados en proporción distinta respecto a la población general. Si la selección de las empresas estudiadas no comprende un abanico representativo del espectro sociolaboral pueden introducirse sesgos con relación a la clase social o a la pertenencia al ámbito rural o urbano20.
Método de Dundee
El índice de Dundee se basó en el seguimiento de la mortalidad coronaria y los infartos no fatales de miocardio (331 episodios) durante 5 años, entre 5.203 varones de 40-59 años del proyecto para la prevención de las enfermedades del corazón en el Reino Unido.
Los factores considerados en la función multilogística fueron el hábito de fumar, la presión arterial, la concentración de colesterol en sangre y la edad (tabla 5). Los autores prefirieron no incluir los factores no modificables por razones meramente operativas.
El rango de Dundee se derivó de calcular el índice de Dundee para cada uno de los 10.350 varones y mujeres de 40-59 años del estudio de salud cardíaca de Escocia. La distribución por sexos se realizó en centiles, el rango de Dundee, con un recorrido desde 1 (riesgo más altamente modificable) a 100 (menos modificable). Los índices y rango de Dundee fueron reexaminados en la población MONICA de Escocia (edades 35-64) haciendo ajustes para mujeres.
Se creó el disco de riesgo coronario de Dundee, análogo al cálculo de la función logística múltiple, que consistía en 2 discos y una marca. Los factores de riesgo se introducían en el primer disco y el índice de Dundee y su rango se leían en el segundo.
La fórmula se usó para predecir las muertes a los 5-10 años de los 15.395 funcionarios varones del estudio de Whitehall. El ensayo se realizó en atención primaria. Se entregó el disco, el manual de uso, un cuestionario y un plan de acción a médicos generales y enfermeras para su evaluación. Este método simple y aceptablemente fiable para la evaluación del riesgo coronario se justifica por tres razones. Es necesario identificar y ayudar a concentrar los recursos en aquellos individuos en los cuales el beneficio será máximo. De la misma manera es importante motivar los cambios y proporcionar los medios para monitorizar y reforzar estos cambios.
Muchos de los índices recientes incluyen factores no modificables, como edad, sexo, historia familiar, enfermedad cardiovascular previa, angina de pecho y diabetes, junto con factores modificables generando el nivel de riesgo absoluto. Estos índices son predictores más acertados que aquellos que se restringen a los factores modificables, pero los factores no modificables complican el cálculo y su interpretación y pueden constituir un impedimento para motivar al paciente. El índice desde el estudio regional de la salud cardíaca está evaluado para asesorar a los individuos en términos de seguridad de vida, pero muchos profesionales lo encuentran complejo y pesimista y preferirían una herramienta simple para la promoción de la salud y su seguimiento, que sea práctica y que motive a pacientes y profesionales.
El método de Dundee se diseñó para estimular a los médicos que no usaban habitualmente ningún método. Las novedades del disco de riesgo coronario de Dundee son el uso del rango del riesgo relativo, aplicable a los diferentes grupos de edad y sexo; la innovación del rango de riesgo; la restricción a los tres factores mayores de riesgo modificables y la incorporación de un plan de acción. El método Dundee incorpora los 3 factores clásicos de riesgo y proporciona una medida para cada uno de los riesgos relativos o de ránking junto con edad, sexo o igual grupo de enfermedad. Combinando con el plan de acción para prevenir la enfermedad cardíaca en atención primaria, explota el concepto de rango de riesgo modificable. El grupo de riesgo clínico definido en el plan de acción identifica a pacientes de alto riesgo por razones médicas; el rango de Dundee identifica cuáles de ellos tienen el mayor potencial de cambio. El rango de Dundee se usa también para obtener un punto de corte para la población libre de enfermedad, identificado necesariamente a través de la edad y sexo de los grupos.
La restricción del cálculo de riesgo a 3 factores no resta la importancia de otros factores para intervenir. La pérdida de peso en pacientes obesos es un potente método para influir en la presión sanguínea y la concentración de los lípidos. El ejercicio físico, difícil de medir (y no se cuantifica inicialmente), es la principal forma de perder peso y hacer descender el riesgo. El alcohol figura en el consejo de estilo de vida en el manejo de la hipertensión, pero su relación con el riesgo coronario no está claro.
El índice de Dundee refleja aceptablemente los datos del estudio Whitehall y el peso relativo que se atribuye a los tres factores es similar al de otros estudios. Su validez es un asunto discutible, pero el disco de Dundee se ha mostrado de utilidad, aunque habrá que ver en el futuro qué otros factores deben añadirse al modelo21. El método ha sido utilizado para la valoración del riesgo coronario en pacientes incluidos en el programa de actividades preventivas (PAPPS)22.
Método de cálculo del riesgo cardiovascular en atención primaria RCV-ap
Se trata de una tabla de cálculo de FCV global metodológicamente sencilla que puede ser utilizada en la consulta diaria por el médico o el personal de enfermería en atención primaria. Se diseñó a partir del modelo de Framingham.
Utiliza solamente 6 variables: edad, sexo, colesterol sérico, tabaquismo, hipertensión arterial y diabetes. Estas variables constituyen hasta un 70% del RCV. Cada variable, en función de su presencia o no, se puntúa como 1, 2 o 3, como se observa en la tabla 6. El RCV se calcula multiplicando las puntuaciones de cada factor de riesgo. La puntuación de cada variable se realizó ponderando para cada una de ellas el valor que determinará una mejor corelación con el método de referencia.
Siguiendo la estrategia del BRHS, se tomó como valor de RCV alto el valor numérico que correspondiera al quintil más elevado del RCV global según el método de Framingham. Con ese punto de corte y diversos valores del método RCV-ap se realizaron las correspondientes tablas de contingencia para determinar qué valor de este método se asociaba con una mayor sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo (tabla 7). Con este procedimiento se determinó el punto de corte que delimita el RCV alto del modelo RCV-ap, establecido así en 24 puntos. El hecho de que el estudio de referencia (Framingham) está basado en distinta población a la española no resta valor a este método23.
Resumen
Estos métodos no son sólo convenientes sino necesarios, debido principalmente a que el planteamiento unifactorial a partir del abordaje de un solo factor de riesgo, habitualmente hipertensión o hipercolesteremia, tiene muy baja sensibilidad y especificidad para identificar individuos de alto riesgo24.
Los métodos de estimación del riesgo cardiovascular tienen ventajas e inconvenientes, pero parece que las primeras superan con mucho a las segundas para la mayoría de pacientes atendidos en atención primaria. El método Framingham es el más conocido y empleado en el ámbito general. Incluye en la ecuación el nivel de cHDL al que se le da cada vez mayor importancia pronóstica, e indirectamente puede informar del nivel de consumo de cigarrillos e inactividad física (conductas que disminuyen el cHDL).
Los métodos británico y europeo no incluyen las HDL y este último está realizado sobre la base de población laboral, lo que supone un sesgo, como ya se ha comentado.
En conjunto, parece que el método Framingham y el RCV-ap pueden ser los más adecuados (siempre que dispongamos de la información sobre cifras de HDL para el primero). De todos modos, siempre cabe el recurso de considerar el factor ausente si no se disponen de datos (ECG, cHDL).
El uso del método RCV-ap refuerza el concepto de potenciación exponencial de los factores de riesgo y contribuye a evitar subestimar el riesgo real. Está dirigido por su sencillez a la aplicación en las consultas de atención primaria donde el tiempo desempeña un papel importante; requiere, eso sí, un pequeño entrenamiento de cálculo memorístico. Permite así estimar el riesgo cardiovascular de grupos de población amplios atendidos por los profesionales. Tampoco se considera en ellos otro factor de interés como es la herencia, justificándose por la dificultad de obtener este dato de forma fidedigna. Sin embargo, cuando se tenga la certeza de antecedentes familiares de ECV, la intervención sobre el individuo deberá ser más incisiva.
La generalización de las ecuaciones del Framingham debe hacerse con cautela; no obstante, ha sido demostrado repetidamente que este modelo de cálculo de riesgo es efectivo en grandes poblaciones. Por otra parte, las ecuaciones del Framingham se han considerando más seguras que versiones anteriores cuando se aplican a poblaciones cuyas tasas de incidencia de enfermedad cardiovascular son bajas; sin embargo, esto no ha sido suficientemente probado, por lo que pueden resultar inapropiadas para usar con estas poblaciones.
Otra limitación a tener en cuenta es que las predicciones no deben ser aplicadas en individuos que se sitúen en percentiles extremos de las distribuciones según la expresión de sus factores de riesgo: hipertensión maligna, valores muy elevados de colesterol, diabetes mellitus severa, etc. El RCV-ap no tiene en cuenta otros factores independientes de riesgo cardiovascular, caso de hipertrofia ventricular izquierda u otras alteraciones electrocardiográficas, valores bajos de cHDL (<35 mg/dl) ni antecedentes familiares. Por ello, deberá individualizarse la valoración, siendo más exhaustivos en pacientes de riesgo elevado, en los que convendría ampliar el estudio mediante ECG, ecocardiograma, fracciones de colesterol, etc.
Para concluir, podríamos hacer las siguientes afirmaciones:
1. La principal utilidad de estos métodos es la orientación que proporcionan en la toma de decisiones del médico, para adecuar el grado de intervención al grado de riesgo y cuantificar los progresos del individuo en cuanto al control de sus factores de riesgo.
2. El clínico puede predecir el progreso en cuanto a la mejora del perfil de riesgo de aquellos pacientes que adoptan los hábitos apropiados (a veces difíciles de seguir), tales como dieta, ejercicio físico y abandono de hábito tabáquico.
3. Es importante recordar que estos métodos sólo son aplicables a individuos sanos (sin enfermedad clínica presente, salvo el BHRS) dentro de los rangos de edad para los que el método ha sido validado.
