Objectives. To evaluate the coordination between General and Specialist Medicine, its development and the causes of breakdowns.
Design. Descriptive at two periods.
Setting. Burgos Health Area.
Participants. All the consultation request reaching Specialist Care (SC) in January 1993 and January 1995 from all the Primary Care Centres running the Mostrador programme (23); random sample of these requests in order to evaluate the proportion of return six months after the requests and to study the data found in the Interconsultation notes (ICN) returned to Primary Care (PC).
Main results. The percentage of requests without and appointment being made was similar: 1.21% (1993) and 1.30% (1995); the most common cause was error/lack of data. The percentage of ICN returned to PC 6 months after the requests was also similar: 24.10% (1993) and 22.03% (1995). The most frequent reason for the failure in the circuit was that the specialist «retained» the ICNs.
Conclusions. General Medical and Specialist coordination was similar in the two periods evaluated. It was adequate for the appointment-making process, but there were break-downs in communication between doctors using the ICN. The most important reasons for these failures were identified.
Introducción
La coordinación entre los diferentes niveles de asistencia sanitaria es una de las mayores preocupaciones por parte de todas las partes interesadas1-3 y ha sido evaluada bajo diversos enfoques y con diferentes metodologías4-8. Esta coordinación ha constituido desde siempre uno de los principales retos tanto para el médico de familia como, fundamentalmente, para el usuario del sistema sanitario, y representa una importante expresión de la calidad de la asistencia prestada9 y del modelo de organización en el trabajo de los médicos del Sistema Nacional de Salud10.
En 1993 se realizó una evaluación de la coordinación entre AP y AE en el área de Burgos, con motivo de la puesta en marcha de la derivación AP-AE dentro del programa «mostrador» ofrecido a los usuarios de AP. En 1995 se realizó una segunda evaluación, utilizando la misma metodología, con la finalidad de conocer el funcionamiento del circuito y compararlo con el existente al inicio del programa en 1993.
La citación entre AP y AE en el área de Burgos se realiza desde todos los centros de atención primaria (CAP) que cuentan con programa mostrador, excepto los 2 CAP de Miranda de Ebro, que no ofrecen este servicio de citación a través de dicho programa. En el CAP se registran todas las solicitudes, así como las citas concertadas con AE, en las hojas de «solicitud de consulta en atención especializada».
Ambas evaluaciones se basan en la circular 8/92 de la Dirección General del INSALUD que regula la coordinación de la cita entre el médico general y el especialista11 y surgen de la necesidad de conocer la magnitud y las causas de los fallos a lo largo de todo el proceso, así como la evolución de dicha coordinación en nuestra área de salud.
Los objetivos de nuestro trabajo han sido evaluar la coordinación entre medicina general y especializada, conocer su evolución y detectar las posibles causas de sus fallos a través de la revisión de: a) el proceso de citación entre AP y AE; b) el funcionamiento del circuito AP-AE; c) el grado de cumplimentación de la hoja de interconsulta, y d) en la evaluación de 1995, la calidad de los datos contenidos en las mismas.
Material y método
Se realizaron 2 evaluaciones similares en los años 1993 y 1995; para valorar el proceso de citación se utilizaron todas la hojas de «solicitud de consulta en atención especializada» de los meses de enero de los años correspondientes, recibidas de dos de los hospitales del área (General Yagüe de Burgos y Santos Reyes de Aranda), a los cuales derivan 21 centros de atención primaria (CAP) del área de Burgos que ofrecen el servicio de citación a través del programa mostrador. El proceso de citación de las interconsultas del Hospital Santiago Apóstol de Miranda, al cual derivan 2 CAP no fue evaluado debido a que no ofrecen este servicio, y el proceso de citación no era evaluable. Se contabilizó el número de solicitudes de interconsulta que, en el plazo de 48 horas, recibieron día y fecha (cita) para su realización.
Para evaluar el funcionamiento del circuito entre niveles se registró el número de hojas de interconsulta (HIC) enviadas a los Hospitales General Yagüe y Santos Reyes, que completaron el circuito 6 meses después de su solicitud en ambos años. Para ello se utilizó una muestra aleatoria, estratificada por centros de salud remitentes (23), de las derivaciones realizadas en enero y con cita antes de julio de cada año. Se recurrió a la historia clínica del paciente en el hospital de referencia cuando la HIC no volvió a AP, para determinar las causas y evaluar el circuito completo.
Para la evaluación de la cumplimentación de las HIC, se registró presencia o ausencia de los datos señalados en la citada circular 8/9211: identificación del paciente, motivo de derivación, resultado de pruebas complementarias, identificación del médico de AP y de AE, diagnóstico y tratamiento del especialista; se utilizaron para ello todas las HIC con el informe del especialista que completaron el circuito en ambos años. La evaluación de la calidad de los datos aportados por el médico general en las HIC se realizó de manera simultánea y consensuada por tres de los médicos autores del estudio, sobre aquellas HIC que completaron el circuito AP-AE en 1995, siguiendo para ello los siguientes criterios previamente establecidos: inadecuada, cuando no se especificaba el motivo de la solicitud; buena, cuando se especificaba el motivo de la solicitud y se aportaba la información necesaria para la valoración del problema por el cual fue remitido, y aceptable, cuando se especificaba el motivo de solicitud y algunos de los datos de la HIC.
Los datos fueron procesados y analizados en un PC compatible con el paquete estadístico SPSS para Windows versión 6.1. Los resultados se reflejan en porcentajes para las variables cualitativas y media y desviación estándar para variables cuantitativas; para la comparación de porcentajes se utilizó la ji-cuadrado, aceptándose como significativa una p<0,05. Los intervalos de confianza de las variables cualitativas fueron calculados por el método binomial con un nivel de confianza del 95% con el programa Epi Info versión 6.02.
Resultados
Se analizaron los datos de 7.170 solicitudes de interconsulta en 1993 y 8542 en 1995 para la evaluación del proceso de citación; para la evaluación del grado de integración a través del funcionamiento del circuito se estudiaron 220 HIC en 1993 y 286 en 1995; para valorar la cumplimentación de las HIC se estudiaron 53 en 1993 y 63 en 1995, que fueron las que completaron el circuito en ambos años. Para la evaluación de la calidad de los datos registrados se analizaron las 63 HIC que completaron el circuito en 1995.
En relación al proceso de citación, se observan datos similares en ambos años respecto al porcentaje de solicitudes sin hora y fecha de citación (tabla 1), siendo los porcentajes globales prácticamente iguales: 1,21% en 1993 y 1,30% en 1995 (diferencia estadísticamente no significativa= NS). Aunque en ambos años la causa más frecuente ha sido el error/falta de datos a la hora de solicitar la interconsulta, el 71,26% en 1993 y el 44,14% en 1995, se observa un descenso estadísticamente significativo (p<0,001) de dicha causa.
Los datos sobre el funcionamiento del circuito de derivación reflejan que 6 meses después de la solicitud de la interconsulta, un porcentaje parecido en ambos años completa el circuito y vuelve a la HC de AP: el 24,10% en 1993 y el 22,03% en 1995 (NS). En ambos años los fallos del circuito ocurren de manera similar, observándose porcentajes de fallos parecidos en ambas partes del circuito, así como de forma global (tabla 2). Entre las causas de dichos fallos, destaca la «retención» de la HIC por el especialista, constatadas por la presencia de las copias destinadas a AP en las HC de AE, que significan el 61,25% de los fallos de la segunda parte del circuito en 1993 y el 52,06% en 1995 (tabla 3).
La cumplimentación de la HIC muestra porcentajes parecidos en los dos períodos evaluados, observándose diferencias importantes únicamente en el resultado de pruebas complementarias en AP, que pasa del 9,43% en 1993 al 20,63% en 1995, así como en el tratamiento de AE que pasa de 58,49% en 1993 al 84,12% en 1995 (p=0,002). La identificación de los pacientes fue del 100% en ambas ocasiones y la identificación del médico de AP fue claramente superior a la del de AE. La indicación de la necesidad o no de revisión por parte del especialista fue baja en ambos años: 26,42% en 1993 y 19,04% en 1995 (tabla 4).
Los datos de la evaluación de la calidad de los datos aportados por el médico general en las HIC, realizada únicamente en 1995, muestran que en el 57,1% de las 63 hojas evaluadas se consideró buena la calidad de los datos, en el 19% aceptable y en el 23,8% inadecuada.
Discusión
La coordinación entre niveles asistenciales puede ser evaluada bajo diversos enfoques, y habitualmente lo ha sido centrándose en alguno de sus aspectos4-9,12. Nosotros hemos evaluado diversos aspectos de dicha coordinación, intentando obtener una visión global de dicha coordinación. Para ello realizamos 2 evaluaciones en años diferentes y con la misma metodología, asumiendo la importancia que tiene la HIC como medio para la coordinación y comunicación entre los médicos de AP y AE12,13.
El proceso de citación en los 2 períodos evaluados se puede considerar adecuado, ya que en ambos casos menos del 2% de las solicitudes no contaban con fecha y hora (cita) en el plazo de 48 horas desde su solicitud, tal como contempla la circular 8/92 de la Dirección General del INSALUD. También se observó una disminución significativa de los errores/omisión de datos como causa de no citación, como era de esperar en la medida que la experiencia adquirida por el personal, fundamentalmente administrativo, permite evitar dichos errores y omisiones.
Uno de los aspectos más importantes de la coordinación entre AP y AE es, sin duda, el correcto funcionamiento del circuito de derivación entre ambos niveles, sin embargo, en nuestro estudio hemos observado lo que puede considerarse un pobre funcionamiento de este aspecto y, sin modificaciones importantes entre ambos períodos: sólo el 24,10% de las hojas de interconsulta completaron el circuito 6 meses después de haber sido solicitada la interconsulta en 1993 y el 22,03% en 1995, siendo aún más bajos que el señalado por Segura et al6, que reportaron un 36%. Los motivos por los cuales un porcentaje elevado de las HIC no completan el circuito son diversas, destacando entre ellos la «retención» de la hoja por parte del especialista, lo que podría reflejar la poca conciencia sobre el carácter «consultivo» de la interconsulta y de la importancia que ésta tiene para la correcta atención de los pacientes, independientemente de la justificación o no de las mismas, y la «retención» de la HIC por el paciente en 1995, lo cual resalta la necesidad de asegurar el retorno de la HIC a AP al margen del paciente.
Entre uno y otro período no se han introducido medidas específicas para mejorar el funcionamiento del circuito, y durante el segundo período evaluado (1995) coincidió con la huelga de hospitales, lo que podría indicar que nos encontramos en la situación «basal» respecto al funcionamiento del circuito.
Otro de los aspectos importantes de la coordinación entre AP-AE como lo es la cumplimentación de los datos de las HIC refleja también deficiencias importantes en algunos aspectos. Los datos registrados en AP muestran elevados porcentajes de cumplimentación en ambos períodos, excepto en los resultados de pruebas complementarias, mientras que los registrados en AE muestran en general bajos porcentajes de cumplimentación a excepción del diagnóstico en ambos períodos y una mejoría del registro del tratamiento en el segundo período evaluado. Destaca también la baja cumplimentación de la indicación sobre la necesidad o no de la revisión posterior por parte del especialista en ambos períodos, lo que sin duda contribuye a dificultar aún más la coordinación entre niveles. Nuestros resultados respecto a la cumplimentación de los datos de la HIC son similares a los reportados en otro trabajo12 y ponen de manifiesto la insuficiencia de la información clínica de este documento fundamental para la comunicación entre AP y AE y parecen reforzar la idea de la poca conciencia sobre el carácter «consultivo» de la interconsulta y de la importancia que ésta tiene para la correcta atención de los pacientes.
La evaluación cuantitativa de la cumplimentación de los datos, a pesar de ser la información mínima que debe contener la HIC de acuerdo a la citada circular 8/92, es poco útil para valorar su adecuación a cada caso; por ello, durante la evaluación de 1995 se introdujo la evaluación de la calidad de los datos aportados por el médico general en las HIC, como un intento de avanzar en la evaluación de aspectos más cualitativos y específicos, obteniéndose resultados en los que el porcentaje de hojas con datos inadecuados es importante (23,8%; intervalo de confianza del 95%: 13,98-36,21%).
Debido a la metodología utilizada en la evaluación de la calidad de los datos, subjetiva y difícilmente reproducible, no es posible compararlos con los publicados en otros trabajos, pero pensamos que son válidos para nuestro estudio, ya que se siguieron criterios explícitos y definidos y, al igual que otros trabajos4,5, sugieren que la información que acompaña a los pacientes derivados desde la AP es claramente mejorable.
Durante los 2 períodos evaluados, no se introdujeron medidas específicas para mejorar la coordinación entre AP y AE, a pesar de existir evidencia de la efectividad de algunas medidas13,14 y de la necesidad de las mismas de acuerdo a la primera evaluación, lo que muestra que la coordinación entre niveles no mejora por sí sola en sus aspectos más importantes, y es necesario introducir medidas específicas para mejorarla.
La evaluación de diferentes aspectos de la coordinación entre AP y AE en el área de Burgos en años distintos nos lleva a las siguientes conclusiones: el proceso de citación, fundamentalmente administrativo, fue adecuado en los 2 períodos evaluados. Por el contrario, la coordinación medicina general-especializada presenta fallos importantes en la comunicación entre facultativos a través de la HIC y no presentó mejoras significativas respecto a la primera evaluación; entre las causas más importantes se identificaron la «retención» de la HIC por parte del especialista y del paciente. Entre los 2 períodos evaluados no se introdujeron medidas correctoras específicas, lo que muestra la necesidad de su aplicación para mejorar el funcionamiento de la interconsulta.
Algunas de las medidas que en nuestra opinión deberían introducirse son: establecer un sistema «interno y cerrado» de circulación de las HIC, que omita la intervención del paciente como portador de ésta; favorecer la relación entre los médicos de AP y AE a través de sesiones clínicas, reuniones y proyectos conjuntos; concienciar a los profesionales de ambos niveles sobre la importancia de la información remitida a través de la HIC para mejorar la calidad asistencial ofrecida a los pacientes.
