Objetivo. Describir la incidencia acumulada de mortalidad por suicidio y lesiones autoinfligidas en España durante el período 1987-1991 e identificar los factores socioeconómicos y ambientales asociados.
Diseño. Estudio ecológico.
Emplazamiento. Las 50 provincias españolas, excluyendo Ceuta y Melilla.
Participantes. Población española durante el período de estudio.
Mediciones y resultados principales. Para cada provincia se calculó la incidencia acumulada de muertes por suicidio y lesiones autoinfligidas, según sexo y grupos de edad. Mediante regresión lineal múltiple, se estudió la posible asociación entre dicha mortalidad y 31 variables de índole socioeconómica y ambiental. La incidencia de muertes por suicidio ha permanecido estable durante el período estudiado. La asociación más destacada en sentido negativo ha sido con las variables indicadoras de desarrollo económico y en sentido positivo con la mortalidad general específica, sin haber encontrado diferencias importantes entre varones y mujeres. Para ambos sexos, el modelo más explicativo construido con las variables socioeconómicas corresponde al grupo comprendido en 45-54 años.
Conclusiones. En España los factores sociales y económicos se encuentran asociados a la frecuencia de muertes por suicidio y lesiones autoinfligidas en ambos sexos, especialmente en la edad adulta.
Objective. Describe the cumulative incidence of suicide mortality and self-inflicted injuries in Spain during the period 1987-1991 and identify associated socioeconomic and meteorological factors.
Design. Ecological study
Site. Fifty Spanish provinces excluding Ceuta and Melilla.
Patients. Spanish population during the study period.
Main measurements and results. For each province, the cumulative incidence of mortality from suicide and self-inflicted injuries were calculated by gender and age groups. The associations between suicide mortality and 31 socioeconomical and meteorological variables were evaluated using multiple linear regression. The incidence of suicide deaths was stable during the study period. The most important negative associations identified were with variables indicating economical development and the positive associations with the variable measuring specific general mortality. No significant differences between genders were found. For both genders, the model with the highest coeficient of determination corresponded to the group of adults aged.
Conclusions. In Spain, social and economical factors are associated with the frequency of deaths from suicide and self-inflicted injuries in both genders and specially in the adult age.
Introducción
La mortalidad por suicidio es un problema de salud pública que representa el 0,5-2,1% de las muertes que se producen anualmente en los países occidentales. Este dato sugiere un problema poco frecuente referido a la población general; no obstante, se puede observar que, mientras las tasas de mortalidad general tienden a disminuir, las de mortalidad por suicidio se han incrementado en las tres últimas décadas, siendo el grupo de adolescentes y adultos jóvenes donde más ha crecido. En la actualidad, en la mayoría de países industrializados, está situada entre las cinco primeras causas de muerte de la población de 15-35 años. Por otra parte, en los ancianos, particularmente en varones, el suicidio es hasta 3 veces más frecuente que en otros grupos de edad más jovenes1.
Aunque tradicionalmente el comportamiento suicida siempre haya sido relacionado con el estado de salud mental del individuo, la suicidología moderna precisa un abordaje multidisciplinario, dada la diversidad de factores de riesgo hasta ahora identificados que pueden influir sobre esta conducta. En este sentido, el estudio de los condicionantes socioeconómicos y culturales del entorno del individuo ha puesto de manifiesto su importancia en la toma de tan trágica decisión, especialmente en determinados grupos de riesgo suicida ya conocidos por sus características biológicas y/o psicológicas2.
Un 35-80% de los individuos que consuman un suicidio consultan en las semanas o meses que lo preceden con los servicios sanitarios, dando avisos directos o indirectos de su ideación suicida al médico o a sus familiares más cercanos3,4.
Cabe pensar, por lo tanto, que un mejor conocimiento de las variables socioeconómicas, culturales y ambientales, identificadas como predictoras de suicidio para un grupo social determinado, podría mejorar el diseño de intervenciones preventivas sobre los grupos de riesgo conocidos5.
Los objetivos del presente estudio son conocer la incidencia de muerte por suicidio en las distintas provincias españolas durante el período 1987-1991, y posteriormente estudiar su asociación con diferentes factores socioeconómicos y ambientales.
Material y método
Se ha realizado un estudio de tipo ecológico cuya unidad de análisis ha sido la delimitación administrativa de la provincia en España.
Como medida de frecuencia de las muertes por suicidio y lesiones autoinfligidas se ha utilizado la incidencia acumulada, entendiendo como tal la proporción de una población estable que fallece a consecuencia de esta causa en un período de tiempo dado6. El número de muertes se obtuvo de la publicación anual del Instituto Nacional de Estadística titulada Defunciones según la causa de la muerte, donde los fallecidos por suicidio y lesiones autoinfligidas constan en el grupo XVII, apartado 97, de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª Revisión (lista reducida). Para el total nacional y para las 50 provincias, excluyendo Ceuta y Melilla por estar fusionados sus registros, se recogió el número de muertes ocurridas en el período de estudio de 1987-1991, según sexo y grupos de edad con agrupación de los menores de 15 años en un solo intervalo y de los mayores de 74 años en otro.
Para calcular el denominador necesario en la obtención de las incidencias acumuladas se procedió a partir de la población española según censos de población de 1981 y 1991, y se calculó la población intercensal de los años estudiados según el procedimiento recomendado por el Instituto Nacional de Estadística basado en el crecimiento geométrico de la población. La fórmula utilizada fue
Pt = P0 x ( 1 + r )t
donde Pt sería la población que se quiere calcular, P0 la población del censo de 1981, r el tanto por uno acumulativo derivado del crecimiento experimentado entre los censos de población de 1981 y 1991 y t el tiempo transcurrido desde la elaboración del censo de población de 1981 hasta la fecha en que se quiere calcular la población (en años)7.
Disponiendo de estos datos, se calcularon las incidencias acumuladas de muerte por suicidio y lesiones autoinfligidas por sexos y grupos de edad para el quinquenio estudiado. También se han obtenido, para el quinquenio, las incidencias estandarizadas por edad según el método directo8, utilizando como estándar la población nacional de varones y mujeres del año 1989. Estas incidencias acumuladas se han referido a 100.000 habitantes.
Para caracterizar el entorno socioeconómico y ambiental, se recogieron datos, de ámbito provincial, de diferentes publicaciones de instituciones públicas y privadas sobre 31 variables representando áreas económicas, demográficas, educativas, sanitarias y ambientales. Los criterios seguidos para la selección de estas variables fueron los siguientes: a) su presencia en estudios anteriores; b) haber sido referidas como posibles factores de riesgo para el suicidio, y c) disponibilidad de registros homogéneamente adecuados para las 50 provincias. Estos datos fueron tratados, cuando la disponibilidad y características de la fuente lo permitió, en relación al período estudiado y calculando los valores medios ponderados si se disponía de datos de más de un año, desagregando por sexo y grupos de edad, cuando fue posible.
A continuación, se procedió al análisis de la condición de normalidad de las variables obtenidas mediante el test de Wilk-Shapiro y a la transformación logarítmica de aquellas que no cumplían la misma como paso previo al inicio del estudio multivariante.
Dado lo numeroso de las variables económicas, demográficas, sanitarias, educativas y ambientales, candidatas a los modelos asociativos de suicidio, el análisis se llevó a cabo en 2 fases. En una primera, en cada grupo de sexo y edad, se realizó una selección previa de variables independientes con un valor de «p» conservador (p < 0,25) a partir de regresiones lineales bivariantes, donde la variable dependiente considerada era la incidencia acumulada de muertes por suicidio y lesiones autoinfligidas correspondiente al grupo estudiado, y donde cada una de las variables candidatas entraba sucesivamente como variable independiente. Posteriormente, dichas variables seleccionadas se utilizaron en la regresión múltiple, donde se usó el método stepwise escogiendo un valor de «F to enter» de 2 y «F to remove» de 1,9, para llegar a modelos finales con variables que obtuviesen valores de p < 0,15. Se incluyeron variables con niveles de significación entre 0,05 y 0,15 para poder valorar tanto las asociaciones claras como aquellas en el límite de la significación estadística9.
Toda la información se registró y procesó informáticamente en la base de datos DBASE IV y se analizó con el programa estadístico STATISTIX Versión 4.0.
Resultados
Durante el período estudiado, se registraron en España 14.525 muertes por suicidio y lesiones autoinfligidas, de las cuales 10.568 (72,76%) fueron varones y 3.957 (27,24%) mujeres. Dichas muertes constituyeron el 0,9% de la mortalidad general entre 1987 y 1991.
Las incidencias acumuladas obtenidas para cada año y para el quinquenio se muestran en la tabla 1 según sexo y grupos de edad referidas a cien mil habitantes, pudiéndose observar en cada año y en ambos sexos valores escalonadamente más altos a medida que aumenta la edad. Así, para los varones, con un valor calculado para todas las edades de 55,84, se aprecia una incidencia mínima para los menores de 15 años de 2,40 y máxima de 245,06 para los mayores de 74, mientras que en las mujeres, con un valor para todas las edades de 20,08, la incidencia mínima también la tiene el grupo de menores de 15 años con 0,55 y la máxima los mayores de 74 con 64,80. Sólo el grupo de varones de 25-34 años rompe esta tónica dando valores superiores al grupo inmediatamente superior, tanto para el quinquenio como para todos los años estudiados.
La razón de incidencias acumuladas entre varones y mujeres, reflejada en la tabla 2, se muestra a favor de los primeros para todos los grupos de edad y años estudiados. Para el quinquenio, la razón de incidencias varones/mujeres fue de 2,78 para todas las edades, oscilando entre un valor de 4,52 para los menores de 15 años y 2,53 para el grupo de 65-74 años.
En el ámbito provincial, las incidencias acumuladas por grupos de edad y la incidencia acumulada estandarizada por el método directo pertenecientes al quinquenio estudiado, se reflejan para varones y mujeres en las tablas 3 y 4, respectivamente. El valor nacional para varones es de 55,84 y se observa cómo Lugo es la provincia que presenta la máxima incidencia (90,84), mientras que Madrid tiene la más baja (26,57).
Los valores más altos para varones tienden a agruparse en las provincias pertenecientes a Galicia, Andalucía y Asturias. Para mujeres, los valores obtenidos oscilan entre el más alto en Asturias, con un 40,13, y el más bajo de Cantabria, 5,00, con un valor para el total nacional de 20,08. Los valores más altos en este sexo también se observan más frecuentemente en Galicia.
Las variables de los modelos finales obtenidos mediante el análisis de regresión múltiple quedan resumidos para varones y mujeres en las tablas 5 y 6, respectivamente. Para varones de 45-54 años se obtuvo el modelo más explicativo para la incidencia de muerte por suicidio, encontrándose una asociación positiva con la mortalidad general específica para dicho grupo de edad y con la proporción de viudos, y una asociación negativa con el número de camas psiquiátricas, mujeres dedicadas al hogar, renta familiar disponible y consumo de cigarrillos. El coeficiente de determinación múltiple (R2) de este modelo ha sido del 59% (F = 10,48; p < 0,0005). La variable que se ha asociado de un modo más frecuente en todos los modelos obtenidos para varones mayores de 25 años, siempre en sentido positivo, ha sido la mortalidad general específica por edad.
Para mujeres el modelo más explicativo se ha obtenido también para el grupo comprendido de 45-54 años, detectando asociación positiva con la mortalidad general específica para el grupo de edad y negativa con el número de vehículos matriculados, mujeres dedicadas al hogar y proporción de titulados medios y superiores. El coeficiente de determinación múltiple para este modelo ha sido del 56% (F = 14,31; p < 0,0005). La variable de mujeres dedicadas al hogar, asociada en sentido negativo en todos los grupos de edad superiores a 35 años, ha sido la más repetida en los modelos, salvo en el grupo de 65-74 años.
Discusión
La dificultad que implica la recogida de datos suficientemente consistentes como para realizar estudios epidemiológicos individuales de mortalidad por suicidio, hace de los estudios ecológicos una herramienta útil para introducirnos en el conocimiento de los factores de riesgo de ésta, todavía, misteriosa conducta humana. Sin embargo, no se debe olvidar nunca que este tipo de estudio es el más susceptible de cometer importantes sesgos, y que el riesgo de la falacia ecológica estará siempre presente ante la tentación de extrapolar a nivel individual los resultados obtenidos por este método10.
Conociendo los principales factores que determinan la falacia ecológica, se ha procurado en todos los pasos de este trabajo el máximo ajuste, en la medida que el material y el método utilizado lo permitían, a los procedimientos recomendados para su control, fundamentalmente en lo que se refiere a la homogeneidad de los grupos y control de los posibles factores de confusión11,12. Por ello, se ha elegido la provincia como la unidad de análisis, ya que era el grupo más pequeño sobre el cual estaban disponibles los datos sobre las variables independientes analizadas. Para ajustar lo más posible por factores de confusión, hemos incluido en los modelos variables con valores de «p» en el límite de la significación estadística (0,05 < p < 0,15). No obstante, como es habitual en los estudios ecológicos, la medición de las variables independientes que se quieren relacionar con la mortalidad por suicidio no guardan necesariamente la adecuada secuencia temporal que permita establecer una causalidad, y por ello los resultados deberán interpretarse siempre con cautela y de modo orientativo.
Uno de los inconvenientes que habitualmente se ha planteado en los estudios sobre suicidios es la fiabilidad de los datos existentes sobre su frecuencia real. Se acepta mayoritariamente que existe una infravaloración de las cifras de mortalidad por suicidio, debida fundamentalmente a la dificultad de realizar este diagnóstico sin caer en la especulación sobre la intencionalidad o no del acto. Igualmente, los condicionantes legales y la importante carga social que estas muertes conllevan para los familiares suponen, aun hoy día, una clara disminución en el uso de la palabra suicidio como causa de muerte. Sin embargo, estudios realizados en este sentido han demostrado que el subregistro de la frecuencia de suicidios consumados, fundamentalmente a favor de las muertes por causa externa inespecífica, no llega a invalidar las estadísticas de mortalidad por suicidio a efectos de la mayoría de estudios dentro del campo de la epidemiología y la salud pública13,14.
En cuanto al nivel socioeconómico, no existe actualmente consenso internacional sobre el sistema de clasificación más idóneo. Salvo en el Reino Unido, no se ha desarrollado en ningún país un sistema de medida de clase social de utilidad para las estadísticas sanitarias. Así, en los estudios epidemiológicos, habitualmente se viene recurriendo a medir esta condición a través de diferentes indicadores, siendo la ocupación, el nivel educativo y los ingresos económicos los más frecuentemente utilizados15. En nuestro país los estudios en este terreno son escasos y la utilidad de los indicadores de clase social propuestos está limitada por las diferentes definiciones y clasificaciones de los mismos, así como por la escasa cumplimentación de los registros de estadísticas vitales en lo que respecta a la ocupación. Recientemente se ha propuesto añadir a los indicadores anteriores la propiedad de bienes como la vivienda y el vehículo16. Según estos criterios, creemos que las variables utilizadas en este trabajo nos acercan de modo aceptable a la realidad socioeconómica de la población estudiada, aunque habría sido de desear una mayor desagregación de las mismas por sexos y grupos de edad, lo que para la mayoría de dichas variables no ha sido posible.
Nuestros resultados de incidencia de muertes por suicidio y lesiones autoinfligidas son similares a los ofrecidos por otros autores17,18, debiéndose posiblemente las mínimas diferencias encontradas a las distintas fuentes usadas en el cálculo de la población intercensal. La razón de incidencias entre sexos, 3 veces superior aproximadamente para los varones respecto a las mujeres en todos los grupos de edad, es también similar a la detectada en otros trabajos tanto en España como en otros países17,19. Los resultados obtenidos ponen de manifiesto cómo provincias tradicionalmente menos desarrolladas en el ámbito social y económico, fundamentalmente Galicia, Andalucía y Asturias, presentan una mayor incidencia de suicidios que el resto, lo cual se confirma cuando se observan por grupos de edad.
Los resultados obtenidos en cuanto a las asociaciones obtenidas han tenido que ser contrastadas con los ofrecidos por otros autores en países diferentes al nuestro, al no haber encontrado en nuestra búsqueda bibliográfica estudios similares en España.
Los modelos más explicativos obtenidos mediante regresión múltiple de las variables socioeconómicas y ambientales sobre la incidencia de suicidios corresponden al grupo de edad de 45-54 años, y los que menos a los grupos de edad más jóvenes y a los mayores de 74 años.
La asociación, en sentido negativo, de variables estrictamente económicas como renta familiar disponible, producto interior bruto y vehículos matriculados obtenida en nuestros modelos apoyan la relación existente entre subdesarrollo económico y muerte por suicidio en España, al igual que ocurre en otros países20-22. Destacamos en este terreno el significativo papel «protector» de la variable mujeres dedicadas al hogar, encontrado en los modelos de ambos sexos para edades de 45-64 años. Este hallazgo estaría en consonancia con lo descrito por otros autores que describen la asociación entre el incremento en las tasas de suicidio y la proporción ascendente de mano de obra femenina23. Aunque refieren que esta asociación puede explicarse por la exposición a factores estresantes propios del medio laboral, el significado real podría ser más complejo y obedecer probablemente a la acción añadida de otros factores no contemplados en nuestro estudio y no únicamente al mero hecho de trabajar fuera del hogar. La variable paro no ha sido asociada en nuestro análisis, pero su papel como factor relacionado con la pérdida de la salud, y en concreto con el suicidio, está ampliamente estudiado24; es de suponer que la posibilidad de estratificar por edad y sexo de la variable habría arrojado resultados diferentes.
Entre las variables sanitarias, destacamos la asociación positiva hallada para la mortalidad general específica, la más frecuente en los modelos obtenidos, al igual que describen otros autores21,22. La asociación entre mortalidad y clase social es conocida y ampliamente aceptada15, por lo que habría que considerarla también como un indicador estrechamente relacionado con la condición socioeconómica de la comunidad. De las demás variables sanitarias llamamos la atención sobre la asociación positiva encontrada para el consumo de alcohol en el hogar, a pesar de ser un indicador que dista mucho de medir el consumo real de alcohol de una comunidad. El alcohol como factor de riesgo para el suicidio ha sido ampliamente estudiado, y se acepta que el riesgo de suicidio entre quienes padecen el síndrome de dependencia alcohólica es 5 veces superior al resto de la población25.
De las variables demográficas, aquellas que valoran la proporción de población según su estado civil son las que se han asociado significativamente a la incidencia de suicidio. Aunque estas variables se recogieron separadamente por sexos, no fue posible hacer lo mismo con la edad, y por ello la interpretación de estas asociaciones deben hacerse con mucha cautela. La relación del suicidio con el estado civil ha sido ampliamente estudiada dando resultados controvertidos27. En este sentido pensamos que el cambio de actitud en nuestra sociedad hacia situaciones ya generalizadas como la separación o el divorcio, y vividas antes con especial dramatismo, hace que a nivel de comunidades el estado civil pierda protagonismo como posible factor de riesgo, aunque a individualmente pueda mantenerse en sujetos predispuestos.
La educación, como ya hemos mencionado, es uno de los indicadores más ampliamente utilizados en la estratificación socioeconómica de la población. En nuestro estudio hemos intentado recoger, a través de las variables analfabetismo y titulados medios y superiores, una información que nos acercara al perfil educativo de las provincias, aunque, como para otras variables, la imposibilidad de separar sexos y grupos de edad nuevamente nos obliga a interpretar los resultados con prudencia. La asociación positiva con la proporción de analfabetos, así como aquella negativa con la proporción de titulados medios y superiores que hemos hallado, era la esperada, toda vez que entendemos que el nivel educativo de una comunidad determinada influye en la capacidad para resolver problemas y salir de situaciones de crisis, además de la evidente relación existente con los otros indicadores de clase social habitualmente empleados, como son la ocupación y los ingresos.
En cuanto a las variables ambientales, lluvia y días nubosos, no se encontró asociación con la incidencia de suicidio. No obstante, otras variables ambientales, como horas de sol, temperatura media, días de tormenta o heladas, vientos, no han sido valoradas en este trabajo al no haber sido posible obtener registros completos para la delimitación geográfica estudiada. Esta posible relación ha sido ampliamente estudiada por multitud de autores que han observado una cierta estacionalidad, pero los resultados, hasta la fecha, no han sido significativos27.
Podemos concluir que los factores socioeconómicos en nuestra sociedad desempeñan un importante papel en la incidencia de suicidios y lesiones autoinfligidas en la población adulta, siendo las provincias más deprimidas en este aspecto las que presentan mayor mortalidad debido a esta causa. Además, consideramos que es preciso sensibilizar al personal de los servicios sociales de nuestro país acerca de la necesidad de establecer estrategias preventivas sobre los grupos de riesgo identificados en nuestro trabajo.
Finalmente, creemos necesario confirmar nuestros resultados mediante diseños epidemiológicos más fiables y animar a todos los profesionales implicados a que mantengan su esfuerzo en la correcta cumplimentación y posterior tratamiento de los registros sanitarios y sociales, herramientas insustituibles para la investigación en salud pública.
