Objetivo. Establecer el grado de utilización de antiinfecciosos de acción sistémica en 1994 y 1995. Comparar variaciones interanuales y evaluar si éstas son coherentes con intervenciones de la CFyT de mejora de hábitos de prescripción.
Diseño. Estudio comparativo antes-después sin grupo control.
Emplazamiento. Área de salud rural, 57.536 habitantes, de ellos un 24,01% mayores de 65 años.
Población de estudio. Todos los médicos generales de la red pública de atención primaria de esta área de salud que realizaron prescripciones de medicamentos con cargo al SNS en los años 1994 y 1995.
Mediciones y resultados principales. Se procesaron todas las recetas facturadas al SNS. La prevalencia de utilización se midió según la variable NºDDD/1.000 habitantes y día. Estos valores anuales y sus variaciones se obtienen para cada medicamento, agrupaciones terapéuticas (ATC) e indicadores propuestos para medir aspectos perseguidos en las intervenciones.
Conclusiones. Mediante la aplicación de la unidad de medida DDD, pueden explotarse extensas bases de datos de consumo farmacéutico obteniéndose información simplificada e intuitiva acerca del nivel de utilización de los medicamentos. Los resultados obtenidos en la variación de los indicadores relacionados con las intervenciones reflejan la eficacia de éstas.
Objective. To establish how widely used systemic drugs against infection were in 1994 and 1995. To compare the interannual variation and evaluate whether this is consistent with CFyT interventions to improve prescription habits.
Design. Comparative before-and-after study without a control group.
Setting A rural Health Area with 57,536 inhabitants, 24,01% of whom were over 65.
Participants. All the general practitioners in the Primary Care public network in this Helath Area who prescribed medicines charged to the SNS (National Health Service) in 1994 and 1995.
Measurements and main results. All the prescriptions billed to the SNS were processed. Prevalence of use was measured by the variable Nº DDD/1,000 inhabitants per day. Annual values and variations were obtained for each medicine, therapeutic groupings and indicators proposed to measure aspects pursued in the interventions.
Conclusions. Through the application of the DDD unit of measurement, broad data bases on medicine consumption can be exploited, and simplified intuitive information about the use of medicines can be obtained. The results of the variations in the indicators linked to the interventions show the efficacy of the interventions.
Introducción
Los antiinfecciosos de acción sistémica son un grupo de medicamentos con una cuota de utilización notable dentro del total de prescripciones1,2. En nuestro entorno, y durante el año 1995, se contabilizaron 65.465 envases dispensados a través de receta médica con cargo al SNS (8,02% del total), que supusieron un importe de 97.953.026 pesetas (7,9% del total). Para estos fármacos la intervención del médico de atención primaria en la toma de decisión terapéutica es muy directa, frente a otros en los que la proporción de prescripciones inducidas por el médico especialista es mayor2.
Se les considera un grupo sobreutilizado, y en el que el prescriptor aplica con poca frecuencia criterios científicos en su selección para el tratamiento de infecciones comunitarias, estimándose como inapropiadas en más del 30% de los casos2,3. La mala y/o excesiva utilización de estos medicamentos plantea graves problemas de salud pública relacionados con la inducción de cepas resistentes, y dificultan el abordaje terapéutico de las patologías infecciosas por desgaste de las alternativas existentes2-8.
A tenor de estas consideraciones, durante 1995 en nuestra área de salud, y auspiciado por la Comisión de Farmacia y Terapéutica (CFyT) de Atención Primaria, se iniciaron acciones encaminadas a mejorar hábitos de prescripción potencialmente inadecuados. Se analizó el grado de utilización por principio activo de los antiinfecciosos de acción sistémica en el área empleando la DDD como unidad de medida. Se realizaron unos comentarios críticos de los resultados (reflejados en un boletín de área9) y éstos se expusieron como sesiones en 7 de los 9 EAP del área, junto al mismo perfil específico del equipo. Además se elaboraron protocolos de las 2 patologías infecciosas de mayor incidencia2,8,10: infecciones urinarias11 y respiratorias12.
Transcurrido 1995, año en el que se pusieron en marcha estas medidas, interesa saber cuál es la tendencia en el grado de utilización de estos medicamentos y si las recomendaciones generales realizadas tras el análisis del empleo en el año anterior tienen respuesta en los médicos prescriptores del área. Por ello nos disponemos a analizar el perfil correspondiente a 1995 y compararlo con el de 1994.
Los estudios de utilización de medicamentos (EUM) forman parte de una disciplina de la farmacología conocida como farmacoepidemiología, y su interés reside en su valor como instrumento de mejora de la terapéutica farmacológica17. Existen distintos métodos según las fuentes y análisis de la información obtenida13-18. En este trabajo se recurrió a los datos provenientes de la facturación de recetas al SNS y se aplicó la DDD como unidad de medida por considerarla la más conveniente de cara a la interpretación y análisis de resultados.
Material y métodos
La dosis diaria definida (DDD) es una unidad de medida para cuantificar el consumo de medicamentos, recomendada por la OMS para su empleo en la realización de EUM. Su valor procura corresponderse con la dosis media diaria de mantenimiento en adultos de un medicamento para su indicación principal y normalmente se expresa en gramos5,14-16,18. La OMS, a través de su centro colaborador de Oslo, las establece y revisa anualmente para un elevado número de fármacos4.
Por medio de esta herramienta, relacionamos la variable cualitativa elaborada principio activo (agrupando a todas las especialidades de composición común), con la variable cuantitativa elaborada Número de DDD por 1.000 habitantes y día5,14-16,18 (para simplificar, llamaremos NDDD/1.000) y que se interpreta como una medida de la prevalencia relativa de uso.
(Gramos x envases
NDDDutilizados)
1.000 = (DDD x población x x 1.000 días de estudio)
Aunque no exactamente, se correspondería con el número de personas por cada 1.000, que reciben diariamente este tratamiento farmacológico. Pueden practicarse sumas entre distintos medicamentos, siendo el resultado de esta operación la prevalencia de utilización del grupo. Este valor es el que utilizaremos para establecer incrementos o decrementos de un año a otro.
Para la elaboración de estas variables, partimos de los registros mensuales de la facturación de recetas con cargo al SNS obtenidos de la grabación del Colegio de Farmacéuticos y preacondicionado por la Unidad de Informática de la Dirección Provincial del INSALUD en Asturias. Esta Dirección nos facilita mensualmente a los farmacéuticos de las áreas todos los registros de especialidades farmacéuticas recetadas por los médicos de atención primaria y asignados a nuestro sector.
En los cálculos se incluyeron los registros correspondientes a las 39 plazas de médico general de esta área, de los que 38 están integrados en un EAP. También se incluyen las prescripciones de sus sustitutos y refuerzos de fin de semana. No se consideraron los registros que se pensó podrían alterar la interpretación de los resultados: médicos pediatras y médicos de refuerzo de verano (contratados exclusivamente para la atención de pacientes desplazados a nuestro sector en el período estival). Se agregó la información de modo que se obtuvieron para el período anual de 1994, y repitiendo el proceso para 1995, 2 bases de datos referidas a toda el área con el consumo en envases de cada especialidad (fig. 1).
También se elaboró una base de datos, a partir del nomenclator de especialidades, en el que figuran los medicamentos financiados por el SNS, escogiéndose aquellos grupos terapéuticos que contienen antiinfecciosos de acción sistémica: J, G04A, R05C1. Para cada una de estas especialidades, se añadió el nombre del principio activo que incorpora (según DCI: amoxicilina, eritromicina, etc.); también la cantidad, generalmente en gramos, que contiene cada envase, y finalmente la DDD establecida por el centro colaborador de la OMS de Oslo para ese principio activo. En aquellas especialidades en cuya composición aparecen otros principios activos no antiinfecciosos, se consideró la del antiinfeccioso como el integrante principal, añadiéndole: otros, expectorantes, etc. Si no se ha establecido la DDD de referencia para un principio activo, se le asignó una ajustándose en lo posible a su definición. La figura 1 presenta un ejemplo de sus contenidos.
Se cruzan ambas bases de datos, y se obtiene el nuevo campo (NDDD/ 1.000), resultado del cálculo aritmético expuesto, y finalmente se agregan los datos, de modo que sólo haya un registro por principio activo, obteniéndose para cada período anual un listado como el que se muestra en la figura 1.
La información fue procesada con un ordenador personal, y mediante el programa informático de manejo de bases de datos dBase IV de la firma Ashton Tate.
El área de salud (Área VI) se enmarca en la zona más oriental del Principado de Asturias, siendo completamente rural. El 24,01% de población es mayor de 65 años. La población considerada para la obtención de la variable NDDD/1.000 es la correspondiente al último censo de 1991, excluyendo la asignada a los médicos pediatras. Ésta queda en 53.018 personas.
Resultados
En la tabla 1 se presenta toda la información recabada por las operaciones anteriores para los años 1994 y 1995. Los medicamentos están ordenados de forma descendente según el valor de la NDDD/1.000 (número de DDD por 1.000 habitantes y día) obtenidos para 1994; en la siguiente columna se informa de la proporción, en tanto por ciento, que representa sobre el total. En las dos siguientes columnas se muestran los valores de estas mismas variables correspondientes a 1995. Finalmente la última refleja el valor del porcentaje de variación de la NDDD/1.000 de 1995 frente al obtenido en 1994, estableciendo para cada principio activo el valor de la variación en su grado de utilización, como incremento (sin signo) o decremento (con signo negativo).
Se pueden establecer las agrupaciones de medicamentos que se consideren oportunas, simplemente sumando los valores NDDD/1.000 y calculando sus porcentajes de variación. Primeramente (tabla 2), se hizo para las agrupaciones terapéuticas (ATC) definidas por el Centro Colaborador para la OMS de Oslo y recomendado para su empleo en EUM5,14-16,18.
Posteriormente, se realizó esto mismo para ciertos grupos de medicamentos en los que se hicieron recomendaciones a los médicos prescriptores, esperando reducciones en su tasa de empleo9,11,12 (tabla 3)
Por último, se hallaron unos indicadores que representan proporciones de NDDD/1.000 en los que se relaciona el uso de medicamentos que se consideraron de referencia frente al grupo en el que están incluidos (tabla 4). Se detallan los valores para cada año y la diferencia entre ambos.
Discusión
En el análisis descriptivo de los perfiles aislados obtenidos según este método (relación de medicamentos y su NDD/1.000), hay una serie de circunstancias que, como se ha adelantado, pueden hacer desvirtuar o sesgar los valores de estas variables y su interpretación, siendo necesario tenerlas en cuenta. Éstas serían:
1. Como sucede siempre que se analiza exclusivamente la prescripción, desconocemos la indicación para la cual fueron recetados estos fármacos.
2. Algunos de los medicamentos recetados y dispensados pueden posteriormente no aplicarse o hacerlo sólo parcialmente por parte del paciente.
3. Las dosis diarias empleadas pueden ser diferentes según la indicación para la que se empleen, y consideramos una sola DDD por medicamento.
4. Algunas DDD claramente difieren de las empleadas habitualmente en clínica. Son casos aislados, siendo la considerada para la amoxicilina (DDD=1 g) un claro ejemplo, y ello hace que el grado de utilización esté notablemente sobredimensionado. En este caso se planteó modificarla a valores más significativos, pero al tomarse como criterio respetar las DDD recomendadas por la OMS, se mantuvo el valor de referencia.
5. La duración habitual de los tratamientos no es la misma (por ejemplo, al comparar el grado de utilización de la azitromicina frente a eritromicina, hay que considerar que la segunda se emplea el doble de días).
Debido a la necesaria cautela que hay que adoptar para estas interpretaciones, no parece recomendable la valoración de unos resultados aislados, aunque sí pueden ser orientativos. Sin embargo, en el análisis comparativo muchos de estos inconvenientes se neutralizan, teniendo más validez su interpretación. Y esta validez será mayor cuanto más semejantes sean los grupos objeto de comparación: período, entorno, grupo y otras circunstancias. Como ejemplo, y a la vista de las consideraciones anteriores, cabe decir que en 1994 diariamente una media de 3,96 personas de cada 1.000 del área recibieron tratamiento con amoxicilina oral; se trata de una aproximación, con los consiguientes riesgos de desacierto. Sin embargo, decir, producto del cálculo expuesto, que la variación en el empleo de este medicamento experimentó un incremento del 8,22%, elimina en gran medida el riesgo de error. Dado que las NDDD/1.000 para las que se calcula esta variación utilizan la misma constante DDD, se obtienen para un mismo entorno, con las mismas fuentes, y en períodos comparables (años enteros).
En la tabla 1 pueden verse los resultados de la variación del grado de uso al máximo nivel de desagregación, por principio activo. Pueden, por tanto, hacerse interpretaciones individuales. En la tabla 2 se obtiene la variación por familias quimicoterapéuticas (clasificación ATC). Una y otra ofrecen elementos de análisis e interpretación, pero siempre sujetos a criterios que pudieran ser ambiguos. Por ello pareció más adecuado agrupar los datos en indicadores relacionados con consejos dados a los prescriptores previamente y que permitieran evaluar el grado de adherencia a éstos. Éstos son los de las tablas 3 y 4.
La tabla 3 recoge 5 grupos en los que se presuponía una sobreutilización. En todos ellos se obtiene una tendencia interanual bastante favorable, con caídas importantes en su empleo. En el grupo de antiinfecciosos de uso no recomendado se incluyen aquellos en los que no tiene justificación su empleo por existir alternativas indiscutiblemente más seguras y/o más eficaces (minociclina, demeclociclina, bacampicilina, lincomicina oral y parenteral, nitroxolina, josamicina, ampicilina oral, tiamfenicol, oxitetraciclina, tetraciclina asociada y ácido nalidíxico).
La tabla 4 presenta 7 indicadores que expresan proporciones. Contienen en su numerador medicamentos de referencia en cuanto a su selección, frente a todos los medicamentos del grupo en el denominador. Además se barajaron algunos indicadores más, pero finalmente se eligieron éstos por ser considerados los más pertinentes. Se entiende como favorable un alto valor de la relación y un incremento interanual.
El indicador de antibióticos de primera elección recoge en el numerador aquellos que figuraban en las indicaciones abordadas en los protocolos farmacoterapéuticos del área realizados para infecciones respiratorias y para las del tracto urinario. En el numerador figuran todos los antibióticos, por lo que se excluyen antifúngicos y antivirales. Con él se pretende medir el grado de cumplimiento de los protocolos.
La variación favorable de la relación de uso de la eritromicina, dentro de los macrólidos, resulta ciertamente sorprendente, sobre todo teniendo en cuenta la presencia en el denominador de medicamentos tan seductores y de gran presión comercial como azitromicina, roxitromicina, diritromicina y claritromicina.
La amoxicilina oral frente a las penicilinas de amplio espectro de uso oral (incluye en el denominador ampicilina y bacampicilina oral). Tienen una variación pequeña, pero hay que tener en cuenta que ya partíamos de una proporción de empleo que superaba el 99% en 1994.
La variación positiva en el uso de cefalosporinas se debe tanto a la caída de las de tercera generación, en el numerador, como a la subida de cefuroxima, no produciéndose incremento en el uso de las de primera generación, como también hubiera sido deseable (cefalexina y cefadroxilo).
Todo el grupo de tetraciclinas experimentó un descenso. Lo que hace incrementar este indicador es debido al tirón de la minociclina en el numerador, circunstancia que no era deseable.
Casi todas las fluorquinolonas han disminuido en su utlización, siendo aún más favorable que este descenso se acuse más en las de acción sistémica (ciprofloxacino y ofloxacino).
La clindamicina se constituye aún más en el miembro preponderante del grupo de las lincosamidas.
Finalmente cabe apuntar que, aunque la variación en el grado de utilización de antiinfecciosos experimenta un incremento, éste es mínimo (última fila de la tabla 4: +1,3%). Se investigaron las variaciones en las EDO declaradas al Servicio de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad Autónoma por los mismos médicos de los que analizamos su prescripción, y se observó un fuerte incremento de éstas, tanto para infección respiratoria de vías altas (+19,5%), neumonía (+144,5%) y, aunque no tenga como indicación un antiinfeccioso, también para gripe (14,9%). Considerando la importancia de estas patologías infecciosas en relación a motivar prescripciones, podríamos hablar de al menos una contención en el uso de los fármacos antiinfecciosos.
Conclusiones
La aplicación de la unidad técnica de medida DDD permite explotar la información contenida en extensas bases de datos de consumo de especialidades farmacéuticas para períodos de tiempo y entornos de población asistida concretos, facilitando información por medicamentos o grupos de éstos, muy simplificada e intuitiva acerca de su nivel de utilización.
A pesar de ello, la información obtenida, en un perfil aislado de cara a su interpretación, está sometida a posibles sesgos o errores sistemáticos que parcialmente la desvirtúan. Sin embargo, en el análisis comparativo, si se mantiene la mayor homogeneicidad posible entre los grupos que afecten a los resultados, obtendremos variaciones en los grados de utilización sin muchos de estos inconvenientes. Esta orientación fue la seguida en este estudio, comparándose resultados para el mismo entorno y período de tiempo.
De los resultados, podemos decir que la tendencia observada en la evolución de la utilización de estos medicamentos se corresponde con las recomendaciones transmitidas por la comisión de farmacia y terapéutica de cara a la mejora de hábitos de prescripción de los médicos del área. En este sentido, la intervención realizada se considera eficaz. Sin embargo, al no estar controlado a través de un grupo paralelo no intervenido, obliga a no descartar la posibilidad de que los resultados obtenidos sean debidos a otras causas.
Se propone esta misma metodología, pero con grupo control, como válida para medir la eficacia de una intervención de mejora de los hábitos de prescripción para una agrupación de medicamentos concreta.
