Objetivo. Analizar los factores que inciden en el diagnóstico de casos de tuberculosis pulmonar (TBP) en el primer y segundo nivel de atención, de la Región Fronteriza de Chiapas, México.
Diseño. Estudio transversal (marzo a septiembre de 1994).
Participantes. Pacientes tosedores crónicos que acudieron a consulta al único hospital de segundo nivel para población abierta en la región (n=221), a los que se entrevistó, se solicitó 3 muestras de esputo y se les revisó el expediente clínico.
Mediciones y resultados principales. Se detectaron 44 pacientes positivos a TBP, de los que 6 acudían al hospital como primer agente de salud y 38 ya habían acudido a uno o más servicios del primer nivel. De estos 38, sólo 2 habían sido diagnosticados con TBP por baciloscopia. Hospitalariamente, el subdiagnóstico de casos de TBP fue del 9%.
Conclusiones. Es necesario sensibilizar y concienciar al personal de salud para que preste mayor atención a los síntomas respiratorios y cumpla la norma relativa al envío de baciloscopias, aumentar la calidad de la atención médica y desarrollar un programa de educación para la salud dirigido a la población general con énfasis en la TBP.
Objective: To analyze critical factors in the diagnosis of pulmonary tuberculosis at both the primary and secundary levels, in the Border Region of Chiapas, Mexico.
Design: A crosover study (from March to September, 1994)
Participants: Patients with chronic cough (n=221) who sought care in the Out-patient Department of the only second level care hospital available in the region for the uninsured population. Each subject was interviewed, three sputum specimiens were requested and the clinical charts reviewed.
Measurements and main results: Fourty-four patients were found positive for pulmonary TB of which six came to the hospital for initial care. 38 had already been seen in a primary care setting. Of those 38 only two had been diagnosed previously by acid fast smear. At the hospital level, the underdiagnosis of TBP was 9%.
Conclusions: The quality of care with regard to the diagnosis of pulmonary tuberculosis needs to be improved at both the primary and hospital levels. Health workers need to be sensitized to the symptomatology and trained to request sputum smears when indicated. The general population also needs to be educated with regard to pulmonary tuberculosis so as to demand better services.
Introducción
De acuerdo a diversas estimaciones, la tasa de incidencia anual de tuberculosis en países subdesarrollados es de 120 nuevos casos por 100.000 habitantes1. En México, estimaciones del Banco Mundial2 sitúan al país con una incidencia aproximada de 110 casos nuevos por 100.000 habitantes-año. Si se asume que la TBP supone alrededor del 50% del total de casos de tuberculosis en todas sus formas en los países en vías de desarrollo1, la incidencia de TBP en México representaría al menos 50-55 nuevos casos por cada 100.000 habitantes-año. Sin embargo, según cifras oficiales, para 1993 hubo una incidencia nacional de 8,7 y en Chiapas de 22,7 casos por 100.000 habitantes-año3, el noveno puesto de todo el país en lo que atañe a incidencia de casos de TBP, aunque ocupó el primer lugar en mortalidad por esta causa, con una tasa de 11,7 por 100.000 habitantes-año, más del doble que la señalada para México (4,8 por 100.000)4.
En este sentido, diversos estudios han documentado la existencia de problemas en el diagnóstico y registro de casos de TBP, sobre todo en países en vías de desarrollo, a lo que México no escapa5-7. Dichos problemas son consecuencia de factores atribuibles tanto a la población en general como a los propios sistemas de salud8. Entre los primeros se encuentran la baja utilización de servicios de salud en algunos grupos poblacionales y la escasa educación para la salud que se tiene sobre esta enfermedad, lo que origina que grandes núcleos poblacionales, en especial aquellos en condiciones de marginación socioeconómica, no concedan la debida importancia a la presencia de tos crónica entre sus habitantes. Por su parte, entre los factores relacionados con los servicios de salud, destacan la mala calidad de la atención brindada en algunos de ellos, las actitudes de los prestadores de servicios ante los pacientes que presentan tos crónica1,8,9, la escasa realización de actividades de prevención y diagnóstico oportuno dentro de las comunidades, la falta de accesibilidad a los servicios, sobre todo en áreas rurales10, y problemas en el sistema de información en las instituciones del sector salud1,11. En el caso de México, el propio sector salud reconoce que nacionalmente «la tasa de casos de tuberculosis notificada subestima tres veces la tasa real del país»12.
De forma paralela a la educación sanitaria y al mejoramiento de las condiciones de vida de la población sobre todo en países en vías de desarrollo, dos aspectos relacionados con los sistemas de salud resultan fundamentales para el control de la TBP: diagnóstico y tratamiento. Individualmente, mientras más temprano sea el primero, mayores probabilidades de éxito habrá en el segundo, en tanto que colectivamente, mientras más temprano se diagnostique y se trate a una persona, menores posibilidades habrá de contagio a otras. Así, estudios efectuados en países en vías de desarrollo han mostrado que una persona con TBP «bacilífera» que no recibe tratamiento antifímico puede infectar a 20-28 personas antes de morir o dejar de ser altamente infectante, y de ellos 6-10 desarrollarán la forma clínica de la enfermedad13,14. A su vez, la TBP sin tratamiento ocasiona entre quienes la presentan un 40-70% de mortalidad1.
De acuerdo a las consideraciones planteadas, se realizó un proyecto de investigación en una de las zonas de Chiapas con mayor incidencia de TBP dentro del estado la Región Fronteriza, con dos propósitos principales: analizar los factores que influyen en el diagnóstico de casos de TBP que se presenta en este trabajo, y analizar la relación entre TBP e indicadores demográficos, socioeconómicos y de acceso a los servicios de salud este último análisis se plantea en otro trabajo. 
Material y métodos
De marzo a septiembre de 1994 se realizó un censo de pacientes con tos de 15 o más días de duración (n=221) mayores de 14 años, que acudieron a solicitar consulta al Hospital de Comitán, ya sea por sintomatología respiratoria y/o por otro tipo de problema(s) de salud, a los que se entrevistó, se les solicitó 3 muestras de flema para la realización de baciloscopias y posteriormente a su consulta dentro del hospital también se recopilaron datos de la historia médica relativos a la sintomatología respiratoria. El estudio se realizó en el Hospital de Comitán, debido a que dentro de la Región Fronteriza (fig. 1) es la única unidad de segundo nivel para «población abierta», es decir, sin seguridad social que en Chiapas representa más del 80% de la población15.
Para disminuir las posibilidades de omitir pacientes tosedores dentro del estudio, principalmente aquellos que acudían a consulta por sintomatología distinta a la respiratoria, en la identificación de tosedores crónicos se solicitó la ayuda de los médicos tratantes, del personal de laboratorio y de las trabajadoras sociales del hospital a las que llegan los pacientes a solicitar la consulta. Asimismo, diariamente se preguntó en la sala de espera de consulta externa qué pacientes tenían tos de 15 o más días de duración independientemente del motivo de la consulta, se revisaron las hojas de control de análisis del laboratorio y se recorrieron las salas de hospitalización y urgencias del hospital.
Las entrevistas tuvieron una duración promedio de 15 minutos y se realizaron en su mayoría en la sala de espera de consulta externa del hospital, aunque algunas se llevaron a cabo en la sala de hospitalización. Los tópicos incluidos en la encuesta fueron, entre otros, aspectos demográficos y socioeconómicos, lugar de residencia, antecedentes clínicos y de uso de servicios de salud relativos a la sintomatología respiratoria, tales como semiología, uso de medicamentos, tiempo de tener tos, agentes de salud consultados previamente, pruebas de laboratorio realizadas, costes, razones de no uso de los servicios de primer nivel, incapacidad laboral a causa de la tos y problemas para acudir a consulta al hospital. Debido a que algunos pacientes no hablaban español, y/o tenían algún impedimento físico para hacerlo, un 31% de las entrevistas se hicieron en forma indirecta principalmente con el traductor del hospital y el 21% en forma mixta, en las que intervino el propio paciente y alguno(s) de sus familiares madre, padre, esposa(o) e hijo(a).
Los datos de los expedientes clínicos se recolectaron en forma posterior a la consulta, la mayoría de ellos el mismo día, pero algunos con retraso de 1, 2 o hasta 7 días, según la disponibilidad de acceso que se tuvo al archivo del hospital.
Las muestras de esputo se recolectaron y procesaron de acuerdo a la normatividad vigente16 y, posteriormente, con el fin de verificar los resultados obtenidos, fueron enviadas al Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (INDRE) para la realización de cultivos. Las muestras recolectadas fueron producto de la tos espontánea de los pacientes, es decir no fueron inducidas. La primera se obtuvo al identificar y entrevistar al paciente. Para la segunda muestra se instruyó a los pacientes a recolectar sus flemas que tuvieran al despertar de la mañana siguiente en un vaso destinado para tal propósito y la tercera se recolectó en el momento en que los pacientes acudían a entregar su segunda muestra al hospital. En este sentido debe destacarse que, con el fin de reducir la tasa de no respuesta en la recolección de muestras y para verificar la información obtenida a través de las entrevistas, en el 15% de los pacientes estudiados se acudió a sus hogares a efectuar re-entrevistas y/o recolectar las muestras de esputo.
A efectos de este estudio, se consideró como paciente positivo a TBP cuando se encontró uno o más bacilos ácido alcohol resistentes en 100 campos microscópicos observados en alguna de las 3 baciloscopias efectuadas.
Resultados
Todos los pacientes accedieron a contestar la encuesta (n=221). Respecto a la recolección de datos del expediente clínico, en el 5,4% de los pacientes no se encontró dicho expediente. En cuanto a las muestras de esputo, se recolectaron una o más muestras de 209 pacientes (tasa de no respuesta de 5% para la primera, 27% para la segunda y 50% para tercera muestra). Los principales motivos de no haber obtenido muestras fueron la falta de expectoración de algunos pacientes («tos seca») y su no regreso al hospital con la segunda y/o tercera muestras solicitada.
Características generales de los pacientes estudiados. El 59% fueron del sexo femenino. La edad promedio hallada fue de 45 años (DE=19). En términos generales la población estudiada mostró altos índices de pobreza: un 31% declaró hablar alguna lengua indígena, el 42% ser analfabeta (sólo un 6% tenía estudios superiores a educación primaria), un 94% carecer de seguridad social y el 70% habitar en viviendas con piso de tierra, por citar algunos indicadores. La mediana de tiempo de presentar tos de los pacientes fue de un año.
Respecto al motivo de consulta al hospital, un 52% acudió por síntomas respiratorios, el 18% por otra(s) causa(s) y un 30% por ambas. Al preguntarles por qué acudían al hospital y no a la unidad de primer nivel más cercana a su domicilio, un 10% refirió haber sido remitido por el primer nivel y otro 13,5% señaló que el Hospital de Comitán era la unidad de salud más cercana a su casa (aun cuando en la propia ciudad de Comitán existe un centro de salud urbano). Es decir, al menos el 76,5% no acudió a consulta, como era de esperarse, en el primer nivel. Las razones indicadas por el resto de los pacientes fueron: un 43% por falta de confianza («ahí no curan», etc.), el 9% por falta de médicos, un 7% por falta de equipos y medicinas y el 5% refirió mal trato del primer nivel.
En cuanto a antecedentes de uso de servicios de salud previos a causa de la tos, un 16% (n=33) acudía como primer agente de salud al Hospital de Comitán, en tanto que el resto (n=176) había recibido una o más consultas en el primer nivel de atención. La mediana de tiempo transcurrido desde el inicio de la tos con la primera consulta recibida fue de un mes. A los que habían dejado pasar más de 15 días para su primera consulta (n=157) se les preguntó por qué habían dejado pasar el tiempo para acudir a consulta: un 62% no lo había hecho por percepción de no necesidad «no necesario»-, el 29% por falta de dinero y un 5% por no haber un médico cerca de donde vivían.
Tasa de positividad a TBP. Fue de 21 por 100 pacientes (IC del 95%= 20,8-21,3; n=209), es decir, se detectaron 44 pacientes positivos a TBP (44% a una cruz, 36% a 2 cruces y 20% a 3 cruces). No se encontraron diferencias entre quienes acudieron a consulta por síntomas respiratorios (n=107) respecto de los que lo hicieron por otra(s) causa(s) (n=36) o por ambos tipos de síntomas (n=66).
Diagnóstico de TBP en el primer nivel de atención. De los 44 pacientes positivos a TBP, 6 (14%) no acudieron al primer nivel y 38 (86%) sí lo hicieron. Es decir, la pérdida inicial de casos del primer nivel, en los que de manera óptima deberían efectuarse los diagnósticos de TBP, fue del 14%. De los 38 que sí habían acudido al primer nivel, sólo 12 (32%) fueron diagnosticados clínicamente, de los que apenas 2 (5%) lo fueron tanto por diagnóstico clínico como de laboratorio. Esta situación refleja la presencia de problemas en los métodos diagnósticos de TBP en el primer nivel de atención: de los 176 pacientes estudiados que habían recibido al menos una consulta a causa de la tos en este nivel, sólo a 87 (49%) se les había solicitado baciloscopia y a 89 (51%) no se les había solicitado. De estos 89 pacientes, un 28% fueron positivos a TBP en este estudio (tabla 1).
Diagnóstico de TBP en el segundo nivel. De los 44 positivos encontrados, a 40 (91%) se les había solicitado baciloscopias, a 3 no y de uno no se encontró el expediente. Ahora bien, tomando en consideración a los 221 pacientes estudiados, a 32 (15%) no se les solicitó baciloscopias: a 7 (4%) no se indicó examen alguno, de los que uno fue positivo a TBP, y a 25 (11%) se solicitaron otras pruebas de laboratorio (radiografía de tórax, biometría hemática, química sanguínea, etc.), pero no baciloscopias, de los que 3 fueron positivos a TBP. Adicionalmente, en otros 12 pacientes (5%) no se encontró el expediente clínico, de los que uno fue positivo a TBP. Tales cifras indican que, por lo menos, la pérdida de casos positivos a TBP en el segundo nivel con diagnóstico basado en baciloscopia es del 9% (IC del 95%= 8,15-9,85) de los pacientes que se detectan en el Hospital de Comitán en este caso 4 positivos de 44 estudiados.
Respecto al diagnóstico clínico, de los 44 positivos, a 38 (86%) se les estableció un diagnóstico presuncional de TBP, a 5 se les dio otro diagnóstico y de uno más no se halló el expediente clínico. Asimismo, al revisar los datos registrados en los expedientes clínicos relativos la sintomatología respiratoria, se halló una importante ausencia de datos (tabla 2).
Parámetros de calidad de las baciloscopias efectuadas en el Hospital de Comitán. De las 209 muestras recolectadas en el centro, se pudieron realizaron cultivos en 184 (88%). Del resto de las muestras (n=25) no se efectuaron cultivos debido a problemas de pérdida y contaminación de las mismas. Los resultados de negatividad y de positividad por número de cruces (1, 2 o 3) entre las baciloscopias y el cultivo tuvieron una concordancia de 82% (kappa=0,492), en tanto que tomando en cuenta sólo la positividad o negatividad de los resultados, éstos coincidieron en el 95% de los casos (IC del 95%= 93,7-96,5; índice kappa=0,849) (tabla 3).
Discusión
Los resultados obtenidos evidencian un acusado subdiagnóstico de TBP en los servicios de salud, sobre todo en el primer nivel de atención, así como una inadecuada comunicación del diagnóstico y falta de seguimiento a los pacientes. Por su parte, de los pacientes que utilizan el segundo nivel en la región estudiada, al menos un 9% de los positivos a TBP no están siendo detectados mediante baciloscopias. Sin embargo, no debe descartarse que esta cifra pueda estar sesgada hacia una subestimación de casos no detectados, debido a los posibles «cambios» de actitud que el proyecto pudo haber ocasionado en los médicos del hospital, ya que éstos fueron informados de la realización del estudio, lo que pudo haber predispuesto su actitud hacia una mayor atención en los pacientes, influyendo ello en la solicitud de más baciloscopias y en un «sobrerregistro» de datos en los expedientes, ello a pesar de que se observó una notable deficiencia en la recolección de datos en los expedientes clínicos (tabla 2).
Por otra parte, los parámetros de calidad obtenidos en las baciloscopias efectuadas en el hospital (tabla 3) indican que el subdiagnóstico de casos de TBP no es un problema de laboratorio, sino más bien de actitud de los médicos ante pacientes con tos de más de 15 días de duración. Los parámetros de calidad obtenidos para otras pruebas de detección (rayos X, prueba de la tuberculina, cultivos, otras pruebas serológicas con técnicas de inmunofluorescencia, etc.)8,17-23 y los costes que suponen, no sugieren un cambio de método diagnóstico por laboratorio. En este sentido, debe señalarse que las diferencias observadas en los resultados de las baciloscopias y cultivos, tal como se esperaba, se dieron principalmente entre los resultados positivos en lo que se refiere al número de cruces, pero no entre los positivos y negativos como tal (tabla 3).
Si a la falta de detección de casos dentro de los servicios de salud, se le agrega la fracción de pacientes no detectados por la propia sensibilidad de las baciloscopias lo cual puede suponer hasta un 30% de los casos, la falta de acceso a los servicios de salud en los grupos socioeconómicos más marginados que en Chiapas conforman una importante proporción de la población y la baja utilización de éstos por parte de la población24,25, el subdiagnóstico de casos de TBP parece magnificarse.
El hecho de que exista un diagnóstico deficiente de casos de TBP contribuiría a explicar, junto con las condiciones socioeconómicas desfavorables de la mayoría de los habitantes de Chiapas, que ocupe el noveno lugar nacional en cuanto a incidencia de casos, pero el primero en lo que atañe a mortalidad por TBP en el país.
A manera de conclusión, puede señalarse que, para superar los problemas de diagnóstico de TBP en la región estudiada, es necesario: a) desarrollar una campaña de concienciación y capacitación del personal de salud en torno a la TBP, sobre todo en el primer nivel de atención, destinada a mejorar la calidad de la atención médica (actitud hacia los pacientes, envío de baciloscopias, registro de datos clínicos en los expedientes, seguimiento y comunicación sobre todo en lo relativo al diagnóstico y tratamiento con los pacientes) y la accesibilidad de los servicios de salud en los grupos más vulnerables; b) desarrollar un programa de evaluación continua de la calidad de la atención; c) desarrollar una campaña de educación para la salud dirigida a la población general, enfocada específicamente a la TBP y, d) la alta tasa de positividad a TBP y la elevada proporción de casos diagnosticados a 2 y 3 cruces (56%) sugieren la necesidad de una búsqueda activa de casos de TBP, sobre todo en comunidades de alto riesgo en la región, es decir, en aquellas con mayor grado rural y marginación en términos socioeconómicos, más aún por el aumento de casos esperado de TBP debido a las condiciones sociopolíticas y económicas prevalecientes en la región.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Organización Mundial de la Salud el donativo otorgado para la realización de este trabajo. A Miguel Martín Mateo (Universidad Autónoma de Barcelona), a Joan Caylà (Instituto Municipal de la Salud de Barcelona), así como a Marisela Betancourt, Roberto Solís y al personal de laboratorio del INDRE y del Hospital de Comitán, por su valiosa participación en este estudio.
