Objetivo. Debido a la elevada morbilidad de las enfermedades bacterianas, son muchos los estudios realizados para valorar la utilización de antibacterianos. Suelen hacerse en ámbitos reducidos, pero en este estudio se plantea la valoración de la evolución del uso de antimicrobianos en Cataluña en el ámbito extrahospitalario y el nivel de utilización de los nuevos fármacos.
Diseño. Observacional retrospectivo.
Emplazamiento. Cataluña.
Material y métodos. A partir de los datos proporcionados por la base de datos de farmacia del Servei Català de la Salut en DHD para el período 1992-1995 se analiza la evolución en la utilización en los diferentes subgrupos antibacterianos y el impacto de empleo de los nuevos fármacos y su influencia sobre los antiguos antibacterianos relacionados.
Resultados principales. El consumo total de antibacterianos en Cataluña se ha mantenido bastante estable en unos niveles altos.
Conclusiones. El nivel de utilización de antibacterianos es elevado. Existe la tendencia a sustituir fármacos tradicionales por las nuevas presentaciones comercializadas. Parece recomendable mantener una actitud más prudente a la hora de instaurar tratamientos antibacterianos y de elegir antibióticos más adecuados para el nivel asistencial extrahospitalario.
Objective. Due to the high morbidity of bacterial illnesses, there have been a lot of studies to assess the use of antibacterials. These studies usually focus on a small sample, whereas in the present study both the development of the use of antimicrobials in non-hospital care throughout Catalonia, and the extent to which new medicines are used, are examined.
Design. A retrospective, observational study.
Setting. Catalonia.
Material and methods. Using the data supplied by the pharmacy data base of the Catalan Health Service in DHD for 1992-1995, analyses were made of the development in the use of the different antibacterial subgroups, the effect of using new medicines and their impact on similar older antibacterials.
Main results. The overall number of antibacterials taken in Catalonia remained fairly stable at high levels.
Conclusions. Antibacterials are widely used. Thre is a tendency to substitute newly marketed medicines for traditional medicines. A more prudent attitude should be adopted when starting antibacterials treatments and choosing the most suitable antibiotics for non-hospital care.
Introducción
Hoy día, a pesar de que las enfermedades bacterianas han dejado de ser una de las principales causas de mortalidad en los países industrializados, su morbilidad es todavía elevada. Por ese motivo, los antibacterianos continúan siendo fármacos muy utilizados en todos los ámbitos asistenciales de salud. Este amplio empleo, y el deseo de optimizarlo, han conducido a la realización de numerosos estudios para valorar la calidad de los tratamientos antibacterianos desde diferentes puntos de vista1. De muchos de estos estudios se concluye que actualmente los principales problemas de utilización de los antibacterianos son el exceso de uso, el empleo de fármacos no adecuados para el nivel asistencial y la tendencia a la utilización de nuevos antibacterianos que no aportan mejoras sustanciales sobre otros fármacos del mismo grupo, siendo por contra menos experimentados y menos económicos2-4. Estas deficiencias detectadas pueden implicar inconvenientes como la aparición de toxicidad, facilitar la presentación de resistencias y elevar el coste económico de la terapia2.
Dado que, cuantitativamente, el uso de fármacos en general es muy superior en el ámbito de la atención primaria que en otros ámbitos asistenciales, se han publicado últimamente numerosos estudios realizados en ese nivel asistencial1. Muchos de ellos valoran exhaustivamente diferentes aspectos de la utilización de antibacterianos en sus ámbitos de estudio, tales como la necesidad o no de prescripción, tipo de la misma, duración de la terapia y vía de administración. A pesar de la ventaja de esta exhaustividad, estos trabajos tienen el inconveniente de centrarse en un ámbito de estudio reducido, que puede diferir significativamente de otros ámbitos parecidos geográficamente cercanos. Una aproximación más global, con sus ventajas e inconvenientes, puede ser el análisis global de la evolución en los últimos años de la utilización de los diferentes grupos de antimicrobianos en un ámbito mucho más amplio, en este caso Cataluña, principalmente en el ámbito de la atención primaria, y valorar el impacto que han representado los principios activos surgidos durante este período en el arsenal antibacteriano del mercado farmacéutico español.
Material y métodos
A partir de la base de datos de farmacia del Servei Català de la Salut (SCS), se han obtenido las cifras de utilización de los diferentes antimicrobianos prescritos en receta oficial de Seguridad Social en Cataluña durante los años 1992-1995. Esta fuente de datos recoge principalmente prescripciones efectuadas en el ámbito de la atención extrahospitalaria, pero también, aunque mucho menores cuantitativamente que los anteriores, se recogen los datos de prescripciones de hospitales a pacientes ambulatorios o de urgencias efectuadas en recetas oficiales de la Seguridad Social. En estas cifras, proporcionadas por la mencionada base de datos, se incluyen todas las presentaciones, por cualquier vía de administración de los antimicrobianos y también todas las presentaciones con combinaciones de antiinfecciosos con otros tipos de fármacos (expectorantes, enzimas, etc.).
Se han agrupado los antimicrobianos según una clasificación basada en la del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos5 con algunas modificaciones, con el fin de reducir los subgrupos a estudiar. Estas modificaciones han sido: a) incluir la neomicina y la estreptomicina en el grupo de los aminoglucósidos, y b) incluir las combinaciones de antiinfecciosos en el subgrupo donde están ubicadas las presentaciones con el antiinfeccioso sin combinar, ya que los datos obtenidos solamente se refieren a antiinfecciosos (por ejemplo, la combinación amoxicilina y expectorante se considera en el subgrupo aminopenicilinas solas).
Los datos de utilización se han expresado en DHD (dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y por día), según el cálculo realizado por la propia base de datos, por ser estas unidades las recomendadas a efectos de comparaciones en estudios de farmacoepidemiología. Los datos poblaciones corresponden a los del censo de 1991, ya que son los últimos datos oficiales conocidos.
En los productos farmacéuticos que incluyen asociaciones de antibacterianos con otras sustancias, se han considerado para los cálculos las dosis de antibacterianos, sin tener para nada en cuenta las de los otros principios activos componentes.
La única variación efectuada sobre los datos obtenidos por el sistema antes mencionado se efectuó sobre las cifras correspondientes a las asociaciones aminopenicilina más inhibidor de las betalactamasas, las cuales vienen expresadas en la base de datos de manera indistinta correspondiente a cada componente, con lo que se contabiliza la aminopenicilina combinada junto a la no combinada y aparte el inhibidor de betalactamasas. A fin de diferenciarlas, a partir del número de envases de las diferentes aminopenicilinas combinadas se ha calculado el número de miligramos de penicilina, y se ha restado a la cifra expresada por la base de datos. Con las cifras separadas de aminopenicilinas combinadas y no combinadas, se han calculado las DHD de éstas, considerando como dosis diaria definida (DDD) de la amoxilicina y amoxicilina-ácido clavulánico 1.500 mg, y como DDD de ampicilina y ampicilina-sulbactam, 2.000 mg.
Para valorar en su justa medida la evolución en el consumo de antimicrobianos, se han tabulado los resultados de los diferentes años y se ha calculado el porcentaje de unidades de medida (DHD) que cada subgrupo representó respecto el conjunto de antimicrobianos en cada año.
También se ha pretendido valorar el impacto cuantitativo que representó cada aparición de nuevos principios activos. Junto a los datos de consumo anuales que cada nuevo fármaco mostró en DHD, se ha calculado el porcentaje de consumo en cada año respecto a su subgrupo farmacológico. Se han incluido en esta parte del estudio los principios activos surgidos a partir de 1991, calculándose su utilización a partir de 1992, por razones de consolidación en el mercado y de captura de datos desde la fuente antes indicada. Cabe reseñar que de cuatro nuevos principios activos aparecidos en este período, no ha sido estudiado su impacto, por ser medicamentos catalogados por las autoridades sanitarias como de uso hospitalario, y por tanto no prescribibles en recetas oficiales del SCS. Estos antimicrobianos son teicoplanina, ornidazol, la asociación piperacilina/tazobactam y cefminox.
Por último, dado que la gran mayoría de las nuevas presentaciones de antimicrobianos en los útlimos años correspondían a 4 subgrupos farmacológicos (macrólidos, cefalosporinas orales sobre grampositivos, cefalosporinas de acción preferente sobre gramnegativos y quinolonas) y que, en general, estos nuevos fármacos tuvieron un impacto significativo, se ha analizado detalladamente los anteriores subgrupos para comprender las posibles variaciones en la utilización de los principios activos que incluyen, y cómo han afectado las nuevas apariciones a la utilización de los antibacterianos ya existentes.
Resultados
A lo largo de los últimos años, el consumo total de antibacterianos en Cataluña se ha mantenido bastante estable, con un ligero aumento en 1995. Sin embargo, la evolución que han mostrado los diferentes subgrupos es desigual (tabla 1). Algunos de estos subgrupos representan porcentajes poco significativos respecto el total en cualquiera de los años estudiados, tales como cloramfenicol y similares, cefalosporinas de acción sobre grampositivos parenterales, cefalosporinas activas sobre Pseudomonas, cefalosporinas activas sobre anaerobios, lincomicina y afines, aminoglucósidos, penicilinas de espectro reducido a gramnegativos, otros betalactámicos y monobactamas, antibióticos glucopeptídicos, otros antibióticos solos y nitroimidazoles.
De los subgrupos con un consumo significativo, disminuye considerablemente el porcentaje respecto al total de antibacterianos en los antiinfecciosos urinarios solos, tetraciclinas, penicilinas de amplio espectro solas, penicilinas de espectro reducido a grampositivos y sulfamidas. Por el contrario, se aprecia un incremento significativo en la utilización de penicilinas de amplio espectro asociadas a inhibidores de betalactamasas, cefalosporinas orales de acción preferente sobre grampositivos, cefalosporinas de acción sobre gramnegativos y quinolonas. Los macrólidos mantienen su porcentaje respecto el total casi invariable a lo largo de los 4 años.
En este contexto global, las nuevas apariciones de principios activos en el campo de los antimicrobianos corresponden, excepto la rifabutina, a tres de los 4 subgrupos que muestran un incremento relativo de utilización más pronunciado y al subgrupo de los macrólidos. Valorando a partir de 1992 los fármacos aparecidos desde 1991 (tabla 2), los nuevos macrólidos rápidamente han conseguido hacerse un sitio entre los fármacos de su grupo, sobre todo claritromicina y azitromicina, los cuales en 1995 representaron conjuntamente más del 25% de los macrólidos utilizados. Menor cuota de mercado ha conseguido hasta el momento la diritromicina, menos del 2%.
Entre las cefalosporinas de acción sobre gramnegativos, la supremacía corresponde ya desde el inicio del estudio a cefixima, la cual representa más del 40% de este subgrupo. Le sigue en importancia cuantitativa el ceftibuteno, que gradualmente ha ido aumentando su porcentaje dentro del grupo. Cefpodoxima proxetilo, a pesar de unos inicios superiores a ceftibuteno, ha visto su progresión detenida en el último año. Por último, cefepima, una cefalosporina parenteral considerada de «cuarta generación», con presentaciones comerciales disponibles para su uso extrahospitalario, en su primer año de aparición muestra unos niveles imperceptibles de utilización.
Cefprozilo, la única cefalosporina oral de acción preferente sobre grampositivos, representa en su primer año cerca del 10% del consumo dentro de su grupo.
Las nuevas fluoquinolonas que han surgido desde 1991 cuentan con el precedente de ciprofloxacino, fármaco muy similar a las nuevas apariciones y con una cuota de mercado muy consolidada. Por ello, ofloxacino alcanzó en principio valores cercanos al 15% de su grupo, pero ha ido descendiendo hasta situarse por debajo del 10%. Perfloxacino nunca ha llegado a representar ni un 1%.
El último antibacteriano considerado, rifabutina, no ha mostrado un consumo perceptible durante su único año en el mercado.
Por último, en la tabla 3 se analizan con detalle los 4 subgrupos farmacológicos en los que se incluyen las nuevas apariciones (excepto rifabutina) para describir las variaciones que los nuevos fármacos han producido en el perfil de utilización de dichos subgrupos.
En las cefalosporinas orales de acción sobre grampositivos, el cefaclor incrementaba su utilización a expensas de los otros fármacos del grupo. Con la aparición de cefprozilo, en el último año no sólo siguen disminuyendo cefadrozilo, cefalexina y cefradina, sino que también se ve afectado cefaclor.
El incremento notable de las cefalosporinas orales sobre gramnegativos incide claramente en una acusada disminución de las cefalosporinas parenterales, sobre todo cefonicid, que pierde la mitad de su peso relativo. Las otras cefalosporinas parenterales de este subgrupo siempre han tenido unos niveles de utilización menores del 0,5%. A partir de 1994 también se ve afectada cefuroxima-axetilo, a pesar de mantenerse en casi el 40% de DHD del total de su grupo.
Otro recambio de fármacos «clásicos» por nuevos se observa claramente en los macrólidos. El incremento constante de claritromicina y de azitromicina va en detrimento de la utilización de eritromicina y midecamicina. De los otros fármacos del grupo, espiramicina disminuye ligeramente, y josamicina y roxitromicina mantienen niveles similares durante todo el período de estudio.
Las nuevas fluoquinolonas han afectado poco a la utilización de ciprofloxacino, que ya contaba con la ventaja de su consolidación en el mercado antibacteriano. Solamente en 1992, cuando ofloxacino alcanzó su máximo nivel de utilización, vio disminuido su uso ciprofloxacino, para recuperarse a partir de 1993 y hasta el presente. Perfloxacino no ha representado ningún valor significativo, y nunca ha llegado a niveles de utilización del 1%. No es desdeñable la posible relación entre el aumento de utilización de las fluoquinolonas y la disminución del grupo de los antiinfecciosos urinarios (ácido pipemídico, norfloxacino, etc.).
El hecho de que los nuevos fármacos aparecidos con niveles de utilización significativos fuesen aptos para su administración oral, y que en determinados casos su uso estuviese correlacionado con disminución de otros antibióticos de uso parenteral, hizo que se planteara valorar la evolución a lo largo de estos años de la utilización de las diferentes vías de administración, por el método del simple sumatorio de los envases facturados con cargo al SCS y su distribución según su administración fuese oral, parenteral o por otras vías. Los resultados se muestran en la tabla 4. Según éstos, se observa un progresivo aumento de utilización de la vía oral, en detrimento de la vía parenteral y otras vías de administración (tópica, rectal, vaginal...).
Discusión
Dados estos resultados, y antes de extraer conclusiones, deben reconocerse las limitaciones de este estudio, por una parte atribuibles al tipo del mismo y por otra secundarias a las fuentes de información. En primer lugar, como ya hemos señalado, los estudios de ámbitos tan amplios proporcionan una buena visión global de un tema, pero tienen en cambio la limitación de perder capacidad de detalle y de investigación de determinados aspectos. Por otra parte, y secundarias a la metodología y fuentes de información utilizadas, deben reconocerse las siguientes limitaciones:
1. Los datos de población utilizados siempre han sido los relativos al censo de 1991, por ser los últimos datos oficiales conocidos. Esto puede que haya tenido una ligera influencia en el cálculo de los datos de los años posteriores, sobrevalorándose la utilización de antibacterianos en la misma medida porcentual que haya crecido la población de Cataluña durante el período de estudio.
2. En el cálculo de DHD, en algunos antibióticos el porcentaje o el valor numérico aparece como cero. Se han hecho constar porque su utilización real no es nula, pero sí tan pequeña como para que de aparecer, lo hiciera como decimal de cuarto o quinto orden.
3. Finalmente, incluimos en las limitaciones declaradas el recuerdo de que el estudio se basa en los datos de prescripción, por lo que se escapa de su conocimiento los datos de dispensación y utilización ambulatoria de antibióticos sin receta médica, cantidad declarada por diversos estudios como nada despreciable6,7. Tampoco son conocidos los datos relativos al cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes.
Hechas estas consideraciones, la primera conclusión que puede extraerse de los resultados obtenidos es la amplia utilización de antibacterianos en el ámbito de nuestro estudio, datos ya expresados recientemente por otros trabajos7. Conocer las causas del porqué de esta elevada utilización de fármacos antimicrobianos es difícil, aunque seguramente influyen distintos factores, desde la presión que ejerce la industria farmacéutica sobre el médico prescriptor hasta factores relacionados con la cultura sanitaria de la población8.
Sin duda, el principal aspecto a tener en cuenta para hacer un buen uso de los antibacterianos es que deben utilizarse cuando realmente está justificado. Parece demostrado que el uso abusivo de antibióticos aumenta la presión selectiva respecto a los microorganismos, favoreciendo la presentación de resistencias6,7,9. Los datos obtenidos en este trabajo concuerdan con los realizados en otros lugares en España en el sentido de una posible sobreutilización, a la vez que muestran unos niveles de uso sensiblemente superiores a otros países europeos de nuestro entorno. Respecto a esos países, España muestra unos índices de resistencia de diversos microorganismos sensiblemente altos, sobre todo en los patógenos de origen comunitario, mientras que las bacterias de origen hospitalario presentan tasas de resistencias, aunque también elevadas, similares o incluso menores que las detectadas en otros países europeos2,7.
El problema del uso excesivo se ve agravado cuando se le añade un «desplazamiento» hacia la utilización de fármacos antibacterianos que no parecen, de entrada, los recomendados para el nivel asistencial extrahospitalario (el que sobre todo se ha estudiado en este trabajo) y que precisamente representan las nuevas incorporaciones al arsenal antibiótico español. Los nuevos antibióticos que han surgido en estos últimos años son fármacos eficaces, que en algún caso amplían el espectro antimicrobiano de fármacos anteriores de su mismo grupo, tal como se ha demostrado en numerosos estudios10-13. Además, por sus características farmacocinéticas y/o toxicológicas aportan ventajas relativas al tipo de administración, interacciones y perfil de efectos adversos respecto alternativas de tratamiento antibiótico tradicionales, pudiendo mejorar el cumplimiento terapéutico, aspecto básico para asegurar la efectividad de un antibiótico.
Sin embargo, esos mismos estudios apuntados antes no han mostrado diferencias significativas respecto a las alternativas de tratamiento ya existentes para la mayoría de indicaciones habituales en el ámbito de la atención primaria, pudiéndose considerar tan eficaces en este campo a los fármacos de referencia como a los nuevos antibióticos comercializados. Debería tenerse en cuenta además que los nuevos fármacos aparecidos cuentan con una serie de desventajas respecto sus alternativas ya existentes. Entre estas desventajas podemos destacar:
-Son fármacos significativamente menos documentados que los considerados de referencia respecto a la eficacia en todas sus indicaciones, y respecto a su seguridad en los diferentes grupos de población.
A pesar de las campañas de promoción con las que vienen siendo presentados estos nuevos productos, cabe recordar que todavía deben despejarse dudas sobre su papel terapéutico en determinados tipos de infecciones y en grupos de pacientes que no son habitualmente estudiados en ensayos clínicos controlados (niños, mujeres embarazadas, lactancia, etc.). Es necesario hacer hincapié en que muchos de los estudios con nuevos antibacterianos cuentan con un número reducido de pacientes. En patologías con un elevado índice de curaciones espontáneas (por ejemplo, bronquitis), los resultados de estos estudios carecen de significación estadística, debido al bajo número de pacientes incluidos en los mismos. Otro aspecto relevante es la poca consistencia de la metodología empleada en muchos de estos estudios12.
Amplio espectro de acción. Esta buena cualidad, atribuible a muchos de los nuevos antibacterianos surgidos recientemente, puede volverse un inconveniente cuando es utilizada indiscriminadamente en un ámbito como el de la atención extrahospitalaria. En este contexto debe, si cabe, extremarse la actitud cauta frente a la necesidad de utilización de antibióticos. En un marco asistencial como es la AP, rara vez está justificado la administración de antibióticos de muy amplio espectro antibacteriano por el tipo de patología que mayoritariamente se da en este ámbito, teniendo como contrapartida un potencial aumento de las resistencias bacterianas.
Son fármacos caros. De acuerdo con los datos obtenidos de los diferentes estudios comparativos que incluyen a los nuevos antibióticos, podemos observar que la eficacia entre éstos y sus alternativas anteriores es muy similar. La mejora de la tolerancia y de los regímenes de administración que proporcionan los nuevos antibióticos puede favorecer en determinados pacientes el cumplimiento terapéutico, y por tanto la efectividad. Pero, dado que estos casos no son mayoría, podemos concluir que generalmente los nuevos fármacos son menos eficientes que las recomendaciones clásicas de tratamiento de las infecciones extrahospitalarias. Sería interesante, y podría tenerse en cuenta como objetivo para un nuevo estudio, calcular el ahorro aproximado que podría obtenerse si se utilizasen los fármacos más eficientes de cada grupo en cuanto fuese posible en lugar de usar indiscriminadamente estos nuevos medicamentos.
Por último, no debemos olvidar que aparte de las mejoras aportadas por los nuevos antibióticos antes mencionados, la introducción de los mismos ha generado otro aspecto positivo respecto a la utilización de antimicrobianos en el campo extrahospitalario, como es incrementar el uso de la vía oral en detrimento de la parenteral, y otras vías de administración. Sobre todo en comparación con la vía parenteral, la oral suele resultar más barata, evita efectos adversos y mejora la calidad de vida del paciente14,15.
De los resultados obtenidos podemos concluir que en Cataluña, en el ámbito extrahospitalario, el nivel de utilización de antibacterianos es alto, y existe la tendencia a sustituir los fármacos tradicionales por las nuevas apariciones comercializadas, a pesar de que éstas no son en general los fármacos de elección en las patologías bacterianas que más frecuentemente se ven en la asistencia sanitaria comunitaria. Es inevitable recomendar una vez más mantener una actitud más prudente a la hora de instaurar tratamientos antibacterianos y elegir antibióticos más adecuados para el nivel asistencial extrahospitalario.
