Objective. To study the current state and development in the sensitivity of Escherichia coli during 12 years, in order to find the use of 6 antimicrobials.
Design. A descriptive study of the annual sensitivity percentages of E. coli strains isolated from clinical samples between 1984 and 1995.
Setting. Microbiology Laboratories in 15 County Hospitals in the province of Barcelona.
Patients and participants. E. coli strains, isolated from clinically significant samples, were studied for sensitivity against antimicrobials.
Measurements and main results. Cefuroxime and Gentamicin had in vitro sensibility above 94%. Current sensitivity of E. coli to Norfloxacin was 85%. Amoxicillin-Clavulanic acid maintained its sensitivity at about 80% with few variations. Ampicillin and Co-trimoxazole had steady sensitivity figures, always below 50 and 70%, respectively.
Conclusions. Progressive decrease in the sensitivity of E. coli strains to Norfloxacin was observed. There was excellent sensitivity to Cefuroxime and Gentamicin.
Introducción
Escherichia coli es uno de los microorganismos más conocidos y mejor estudiados dentro de las enterobacterias. Tiene una amplia distribución en el suelo, agua y tracto intestinal de los animales y del hombre, y es la bacteria que se aísla con mayor frecuencia en las muestras clínicas que llegan al laboratorio de microbiología procedentes de pacientes con algún proceso infeccioso.
Es el principal agente etiológico de la infección urinaria adquirida en la comunidad (70-80%)1,2 y está también implicado en patologías infecciosas tan habituales como prostatitis, infección hepatobiliar, abscesos, etc.
Durante los últimos años, se ha detectado una disminución de la sensibilidad de este microorganismo frente a alguno de los antimicrobianos más utilizados en la práctica clínica diaria. La aparición de resistencias, entre otros factores, motiva que el tratamiento adecuado de las infecciones por Escherichia coli constituya en algunos casos un importante problema terapéutico.
Es imprescindible conocer el estado actual y evolución de la sensibilidad in vitro de Escherichia coli para una utilización empírica racional y adecuada de la terapia antimicrobiana. El objetivo de este trabajo es dar a conocer la evolución de la sensibilidad de Escherichia coli en los últimos 12 años.
Material y métodos
Desde enero de 1984 hasta diciembre de 1995, los microbiólogos de 15 hospitales comarcales, en su mayoría del área de Barcelona, han puesto en común los datos individuales de la sensibilidad antibiótica de los microorganismos aislados de muestras clínicas. Esto ha permitido la unificación de criterios y normas de estudio, así como disponer de un amplio mapa de sensibilidad y de un elevado número de cepas, minimizando los posibles errores que cada laboratorio de forma individual hubiera podido cometer. Los hospitales participantes en este estudio han sido los siguientes: Hospital Sant Jaume (Calella), Consorci Sanitari de Mataró, Hospital Sant Joan de Déu (Martorell), Hospital Sant Camil (Sant Pere de Ribes), Hospital de L'Esperit Sant (Santa Coloma de Gramenet), Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona), Hospital General de Granollers, Hospital Municipal de Badalona, Consorci Hospitalari Parc Taulí de Sabadell, Hospital Mútua de Terrassa, Consorci Hospitalari de Terrassa, Hospital de Barcelona (SCIAS), Hospital Comarcal de l'Alt Penedès (Vilafranca del Penedès), Hospital de Socors Mutus de Mollet y Hospital Sant Joan de Reus (Tarragona). A lo largo del período de estudio, se ha evaluado la sensibilidad de las cepas de Escherichia coli, tanto de origen extra como intrahospitalario, frente a los 6 antimicrobianos siguientes: ampicilina (122.450 cepas), amoxicilina-ácido clavulánico (82.666 cepas), cefuroxima (65.762 cepas), gentamicina (122.095 cepas), cotrimoxazol (120.614 cepas) y norfloxacino (99.880 cepas). Se han seleccionado sólo aquellos antibióticos que a lo largo de la última década han sido más utilizados para tratar las infecciones por Escherichia coli en atención primaria. El método empleado para estudiar la sensibilidad ha sido la técnica de difusión disco-placa (Kirby-Bauer), siguiendo las normas y criterios que el National Committee for Clinical Laboratory Standars (NCCLS) recomienda anualmente3. En este trabajo se valoran porcentajes de sensibilidad y no de resistencia, no estando incluidas las cepas con sensibilidad intermedia.
Resultados
En las figuras se muestra la media de sensibilidad anual expresada en porcentajes para cada antimicrobiano, obtenida a partir de los resultados anuales de cada hospital participante.
Como se muestra en la figura 1, Escherichia coli mantiene una baja sensibilidad frente a ampicilina y cotrimoxazol, no superando el 50 y 75%, respectivamente.
Amoxicilina-ácido clavulánico presenta un porcentaje de sensibilidad que oscila en el 67,7 y el 85%, manteniéndose por encima del 80% durante los 3 últimos años (fig. 2).
Como se observa en la figura 3, más del 94% de las cepas de Escherichia coli son sensibles a cefuroxima y gentamicina a lo largo de todo el período de estudio.
Se aprecia una progresiva disminución, a lo largo de los años, de la sensibilidad de Escherichia coli frente a norfloxacino (fig. 4), siendo del 85,7% al finalizar el período de estudio.
Discusión
La correcta utilización de un antibiótico empírico se basa en el conocimiento de la enfermedad, de las características del paciente, de las propiedades farmacológicas del antimicrobiano, del probable agente etiológico y de su presumible sensibilidad.
El objetivo de este trabajo es dar a conocer el estado actual y la evolución de la sensibilidad in vitro de Escherichia coli, frecuente patógeno extrahospitalario, frente a aquellos antimicrobianos más utilizados en atención primaria. El amplio período de estudio (12 años), el gran número de cepas acumuladas (de 122.450 a 65.762 dependiendo de cada antibiótico) y el gran número de hospitales participantes en este trabajo, proporcionan una buena fuente de información respecto a las tendencias de algunos agentes antimicrobianos en nuestro entorno. Se han seleccionado para este trabajo los 6 antimicrobianos que han tenido, o tienen, una amplia utilización en atención primaria, evitando de forma consciente comentar aquellos antibacterianos de amplio espectro que, en nuestra opinión, no deben ser empleados en el tratamiento empírico de las infecciones no complicadas4.
De los antimicrobianos evaluados, ampicilina (al igual que amoxicilina) y cotrimoxazol han sido los menos activos. Los porcentajes de sensibilidad no han superado el 50 y 72%, respectivamente, en ninguno de los últimos 12 años. Estas cifras, superponibles a las descritas por otros autores5,6, descartan su utilización de forma empírica si tenemos en cuenta la recomendación de no utilizar un antimicrobiano como tratamiento empírico, cuando el porcentaje de resistencias frente al mismo supera el 20-25%7.
La sensibilidad de Escherichia coli a la asociación amoxicilina-ácido clavulánico precisa algunas consideraciones. En la figura 2 se observa cómo los porcentajes de sensibilidad han oscilado en un 67-85% a lo largo de todo el período de estudio, manteniéndose en cifras del 84% durante los tres últimos años. A pesar de que el método de difusión disco-placa no discrimina de forma correcta entre cepas sensibles e intermedias8, estos datos son muy similares a los referidos en otras series9,10. Algunos autores encuentran porcentajes de cepas con sensibilidad intermedia del 10-15%, quedando como «verdaderos resistentes» sólo un 2-5%10. Según las recomendaciones del NCCLS, las cepas con «sensibilidad intermedia» pueden comportarse como sensibles, cuando se puedan utilizar altas dosis de antibiótico o cuando el fármaco se concentra de forma fisiológica en el foco infeccioso, como sucede en la infección urinaria. Por estos motivos, pensamos que amoxicilina-ácido clavulánico debe tenerse en cuenta como una de las alternativas de primera elección en el tratamiento empírico de las infecciones urinarias no complicadas.
La sensibilidad de Escherichia coli a cefuroxima empezó a ser considerada tras disponer de los datos de antibiogramas de 1988. Según dichos datos, cefuroxima muestra una excelente actividad frente a cepas de Escherichia coli (porcentajes de sensibilidad del 96%) con pocas variaciones a lo largo del período de estudio (7 años). Otros autores refieren resultados similares11. Su buena actividad, así como la posibilidad de utilizar este antibiótico en enfermos pediátricos y embarazadas, hacen de cefuroxima un excelente antimicrobiano para el tratamiento empírico de infecciones en atención primaria.
Gentamicina presenta una excelente sensibilidad in vitro (siempre superior al 94%), si bien cabe resaltar un discreta pero progresiva disminución de ésta a lo largo de los años, que sólo la continuidad de los estudios podrá confirmar. Su potencial toxicidad y su administración parenteral condicionan su uso clínico en el medio extrahospitalario.
Una atención especial merecen los resultados de las fluoroquinolonas. En este trabajo se ha seleccionado norfloxacino, por disponer de un mayor número de años de seguimiento, sin haber constatado diferencias sustanciales de sensibilidad in vitro respecto a ciproloxacino. En los hospitales comarcales se empezó a recoger la sensibilidad de Escherichia coli frente a norfloxacino en enero de 1986. En aquel momento las cifras eran muy prometedoras, con porcentajes de sensibilidad prácticamente del 100%. Coincidiendo con otros autores12, observamos cómo especialmente a partir de 1990-1991 se produce un descenso progresivo de la sensibilidad frente a este antimicrobiano, registrándose cifras del 86% en 1995. Las fluoroquinolonas poseen una gran actividad antimicrobiana frente a microorganismos gramnegativos, excelente farmacocinética y eficacia oral similar a la conseguida por otros antimicrobianos de amplio expectro administrados por vía parenteral, lo que ha provocado su uso masivo para el tratamiento de infecciones durante los últimos años. El incremento del consumo de quinolonas se ha asociado al aumento de resistencias13. Si bien los porcentajes actuales todavía no son alarmantes, sí limitan su uso como monoterapia empírica de primera línea en algunas infecciones adquiridas en la comunidad14-17.
Como conclusión de este estudio, cefuroxima y gentamicina son los antimicrobianos que presentan mayor actividad in vitro frente a cepas de Escherichia coli. La asociación amoxicilina-ácido clavulánico puede constituir una buena alternativa en función del foco de infección y de la dosis utilizada.
En nuestra opinión, es imprescindible la continuidad de los estudios epidemiológicos de las resistencias bacterianas para confirmar las tendencias evolutivas de la sensibilidad antimicrobiana.
