Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica de elevada prevalencia que afecta al 2-6% de la población, estimándose en España en un 3-4%1. El gasto sanitario del cuidado de la enfermedad, así como los derivados de sus complicaciones, produce elevados costes personales y económicos para los pacientes, sus familias y la sociedad; sin embargo, es escasa la información precisa sobre los mismos.
En los últimos años el apartado de costes económicos de la DM ha suscitado un creciente interés2. Esto se debe fundamentalmente a varias razones: conocer el impacto socioeconómico de la enfermedad sobre la colectividad; saber cómo se distribuye el gasto entre los distintos recursos permitiendo estimar en qué manera debe abordar el sistema sanitario este problema y evaluar las estrategias terapéuticas o preventivas con el fin de seleccionar aquellas que sean coste-eficaces.
Es sabido que una de las características de la DM es que en su evolución pueden surgir complicaciones crónicas, aumentando de forma considerable la morbimortalidad y disminuyendo la calidad de vida de los pacientes. Estas complicaciones son las responsables de la mayoría de los gastos derivados de la enfermedad, que se traducen fundamentalmente en costes indirectos. El otro capítulo donde asienta el gasto se debe a las hospitalizaciones, como consecuencia de complicaciones agudas de la enfermedad (hiper o hipoglucemia, infecciones) o con motivo de empeoramiento o reagudización de complicaciones crónicas. Si cuantificamos este exceso de coste, diremos que la población diabética (2-4%) consume un 6-14% del gasto sanitario global, es decir, 3-4 veces más de lo que consume la población no diabética3-5.
En este artículo revisamos algunos de los estudios más representativos que analizan los costes económicos de la DM, con especial interés a los realizados en España, así como algunas estrategias propuestas en su control, valorando su índice coste-eficacia. Para este fin, hemos realizado los siguientes apartados: costes globales, matizando algunas diferencias entre DM tipo 1 y tipo 2, gastos en farmacia, costes de las principales complicaciones crónicas de la enfermedad alteraciones visuales, renales, enfermedad macrovascular y neuropatía, costes y relación con el grado de control glucémico y, por último, analizaremos el coste-beneficio de la educación diabetológica.
Todos los trabajos revisados proceden de estudios de países desarrollados. Esto se debe a dos motivos: insuficientes estudios de países en desarrollo6 y a que la realidad de estos países es bien distinta a la que conocemos en el mundo occidental: mayor morbimortalidad de la enfermedad y menores recursos económicos en general y sanitarios en particular7,8.
Todos los costes económicos han sido expresados en pesetas del año analizado y en algunos también en dólares americanos, moneda en la que habitualmente son calculados en los estudios originales.
Para facilitar su comprensión, comenzamos con un apartado donde se definen lo que se conoce actualmente como costes directos, indirectos y psicológicos.
Definición de costes
Costes directos
Son los que derivan de los ingresos hospitalarios, visitas ambulatorias, tratamiento farmacológico, tiras reactivas e instrumentos para la automonitorización9. En general, tienden a ser los más fáciles de registrar y, por tanto, se tratan en la mayoría de los estudios farmacoeconómicos, aunque no incluyan los costes indirectos.
Costes indirectos
Comprenden las pérdidas de productividad causadas por enfermedades a corto plazo, jubilación anticipada y muerte precoz antes de la jubilación. En éstos se incluirían también los gastos derivados cuando los familiares faltan a trabajar por acompañar a los pacientes a las consultas, se quedan cuidando en casa al diabético y los gastos derivados de los viajes para trasladarse a las consultas externas10,11. Debido a la dificultad para asignar valoraciones monetarias a estos parámetros, en general son menos analizados que los directos, y cuando se analizan son los más difíciles de estimar12.
Costes psicológicos
También son conocidos como costes intangibles. Son los más subjetivos. Habitualmente, en los análisis, no se consideran como costes de la enfermedad debido a la dificultad para asignar valor económico a factores como estrés, dolor y ansiedad, que pueden llevar a reducción de calidad de vida tanto de pacientes como de familiares13; sin embargo, deberían ser mencionados en los estudios de costes económicos de la enfermedad, incluso aunque ningún valor monetario les sea asignado.
Costes globales de la DM
La mayoría de los estudios de costes no distinguen entre DM tipo 1 y tipo 2, llevando a estimaciones poco precisas de los costes económicos de cada una de ellas. Puesto que el 90% de los diabéticos en el mundo occidental son tipo 2, se ha sugerido que los costes globales de ambos reflejan de una forma más fidedigna los costes de la DM tipo 214.
Los datos globales han sido ofrecidos de una forma secuencial y en detalle por la Asociación Americana de Diabetes4,15,16.
En la figura 1 se recogen los costes en Estados Unidos en 1997. En ella se puede observar que aproximadamente la mitad se debe a costes generados por el tratamiento de la enfermedad, constituyendo el capítulo de hospitalización la mayor parte (60%). La otra mitad del gasto se genera por incapacidad laboral (transitoria o permanente) o muerte prematura. Se destaca, por tanto, que el coste económico de la DM es generado en su mayor parte, el 75%, por hospitalización o costes indirectos derivados de las secuelas de la propia enfermedad que sabemos pueden prevenirse con un mejor control de la enfermedad17.
Algunos trabajos han analizado los costes directos con más detenimiento. En la figura 2 se comparan las estimaciones pormenorizadas de los costes directos en Estados Unidos5 y en España2. Ambos trabajos destacan que un 60% de los costes directos se deben a hospitalización, siendo su mayor parte debido a enfermedades cardiovasculares (35%) y a enfermedades medicoquirúrgicas asociadas: patología respiratoria, digestiva y traumatológica4,18. De aquí se intuye que una buena parte de nuestro esfuerzo en la reducción de los costes ha de dirigirse a disminuir la incidencia de la enfermedad cardiovascular en la DM.
En la tabla 1 se muestran los costes directos y globales por diabético y año, observando que los derivados de la DM tipo 1 son mayores que los de la DM tipo 2 entre un un tercio y 4 veces mayor22,24. Esto probablemente se deba a que los diabéticos tipo 1 comienzan la enfermedad a edades más tempranas y a que tiene mayor morbimortalidad que en la diabetes del adulto26,27. Hay por lo tanto algunos puntos diferenciales entre ambas.
En lo que se refiere a los costes de la DM tipo 1, observamos importantes diferencias entre ellos (tabla 1); así, por ejemplo, en Israel el coste es 5-7 veces mayor que en España o en Argentina. Posibles explicaciones las debemos buscar en la diferencia de precios de servicios, diversidad de las prestaciones sociosanitarias y la metodología de la recogida de datos, que pone de manifiesto la gran dificultad para comparar costes de distintos países.
El análisis de costes en pacientes con DM tipo 1 ha llevado a plantear que la distribución de los mismos a lo largo de la evolución de la enfermedad se produce en dos picos: uno al diagnosticar la enfermedad y otro, más importante, cuando se manifiestan las complicaciones crónicas de la misma. Se distinguen por tanto 3 estadios:
1. Período de tratamiento inicial. Actualmente está en descenso, dado que la tendencia en los últimos años es a que disminuyan los días de hospitalización con importante reducción del gasto11. La iniciación del tratamiento insulínico en régimen ambulatorio (unidades de día de diabéticos) en 1983 demostró el ahorro de 1.450 dólares (207.000 ptas.) por paciente tratado28. En España el coste derivado en un ingreso hospitalario durante 1994 para un diabético tipo 1 ha sido estimado en 38.000 ptas.29, coste equivalente al que se originaría en 80 consultas ambulatorias, y nos permitiría iniciar tratamiento insulínico y educación diabetológica en 4-5 pacientes con DM tipo 1 de inicio. En la actualidad, la tendencia en la DM tipo 1 de inicio es a ingresar sólo a los pacientes con alteración en el equilibrio ácido-base o alteraciones iónicas, mientras que el resto se beneficiaría de tratamiento y educación diabetológica de forma ambulatoria.
2. Período de seguimiento tras tratamiento inicial. Es el más estable en la vida de un diabético y donde los costes por paciente y año son más bajos26. Derivan en su mayor parte de los costes directos por visitas ambulatorias, pruebas diagnósticas así como los procedentes de gastos farmacéuticos. Estos costes aumentan en situaciones como hipoglucemia severa, cetoacidosis y durante enfermedades intercurrentes.
La hipoglucemia severa es habitualmente motivo de consulta en un servicio sanitario y de pérdida de productividad. La incidencia se estima en torno a 40 episodios/1.000 diabéticos/año, en los primeros 4 años tras el diagnóstico y de 75 episodios/1.000 diabéticos/año durante los siguientes 4 años30.
La cetoacidosis diabética es causa habitual de hospitalización en los diabéticos tipo 1. En un estudio realizado en Europa, el EURODIAB31, que engloba a 3.250 pacientes, se observó que un 8,6% de los pacientes consultaba en urgencias hospitalarias por cetosis al menos una vez en el último año. Sin embargo, los ingresos por cetoacidosis encontrados en la literatura son algo más bajos; así en Estados Unidos32 el número de episodios de cetoacidosis por año se estimó en 60/1.000 diabéticos.
Las enfermedades intercurrentes, como infecciones nasofaríngeas o cuadros gastrointestinales autolimitados, también pueden llevar a un mayor número de consultas médicas y de hospitalizaciones. En un estudio finlandés, las enfermedades intercurrentes supusieron un 20% de todos los costes directos durante los dos primeros años tras el diagnóstico de la DM11.
En este período es importante destacar que las estrategias para reducir los costes de la enfermedad han de dirigirse al aumento de conocimientos que el diabético ha de tener sobre su enfermedad autocuidado y en mejorar la eficacia que el servicio sanitario proporciona a los pacientes: mejorar la comunicación paciente-servicio sanitario, potenciar las unidades de día, disminuir las diferencias en la atención del diabético mediante protocolos de actuación y sensibilización de todos los niveles sanitarios implicados, primaria y especializada. Muchas de estas medidas han sido consensuadas en España por nuestros representantes gubernamentales33,34.
3. Período final del tratamiento. En él se acumulan las complicaciones crónicas, los ingresos hospitalarios, consultas sanitarias y se consume más cantidad de fármacos, aumentando de forma considerable los costes directos. Esta etapa es la que marca las diferencias más notables entre costes de distintos diabéticos. Así en un estudio realizado por Hart, en el que se simula un modelo de costes directos para pacientes españoles con DM tipo 1, se observó que el coste medio por diabético, en 1994, considerando una esperanza de vida media de 69 años, alcanzó los 12,7 millones de ptas., multiplicándose por 5 si el paciente desarrollaba insuficiencia renal terminal25. También es cuando aumenta el absentismo laboral por baja y cuando tiene lugar la jubilación anticipada incrementando por tanto los costes indirectos.
Medidas encaminadas a prevenir o enlentecer la presentación de las complicaciones reducirían de forma considerable los costes de la enfermedad.
De una forma específica, los costes de la DM tipo 2 fueron analizados de forma exhaustiva por Huse en 1986 en Estados Unidos35, que estimó los costes directos en un 58% y los indirectos en un 42% del total, porcentajes que se han mantenido en los últimos años4,36. Si consideramos que la morbimortalidad secundaria a enfermedad cardiovascular en la DM tipo 2 puede afectar hasta a un 75% de esta población27, podemos intuir que en este grupo (90% de todos los diabéticos) el porcentaje mayor de los costes directos se debe al capítulo de las enfermedades cardiovasculares. La prevención y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, fundamentalmente en atención primaria, se considera como la mejor estrategia para ahorrar parte de los gastos derivados de la DM tipo 2.
El análisis de los costes directos por paciente y año que se muestran en la tabla 1 pone de manifiesto, al igual que en la DM tipo 1, enormes diferencias existentes también entre los diabéticos tipo 2. Es notorio que el coste en Canadá puede ser hasta 7 veces superior si se compara con Argentina. Parece, de nuevo, evidente la dificultad de comparar costes entre países con diferente sistema sanitario y con distinto nivel económico.
Pocos son los trabajos que analizan de forma específica los costes indirectos. En un estudio sueco realizado en 1990 en población con DM tipo 237, se analizaron los costes debidos a días de baja por enfermedad o por jubilación anticipada, encontrando que éstos alcanzaban los 7.000 dólares (714.000 ptas. al cambio de la época) por paciente y año, correspondiendo un 80% a jubilación anticipada. También se observó que los costes por baja por enfermedad eran mayores en los tratados con insulina, mientras que en los diabéticos no tratados con insulina era muy similar a la población general, reflejo probablemente de la mayor severidad de la enfermedad. Sin embargo, el coste por jubilación anticipada fue 2-3 veces superior al esperado en la población general en todos los diabéticos, con independencia del tratamiento realizado.
En resumen, los costes globales en la DM suponen desde un punto de vista sociosanitario un alto gasto de recursos económicos, presumiblemente algo inferiores, por paciente y año, en la DM tipo 2 que en la tipo 1, y que derivan en su mayor parte de los costes indirectos y de la hospitalización en relación con las complicaciones crónicas (fundamentalmente enfermedades cardiovasculares). Medidas dirigidas a mejorar el grado de control metabólico, así como los factores de riesgo cardiovascular incidirán de forma muy positiva sobre la incidencia de las complicaciones, micro y macroangiopáticas y, por tanto, en el gasto global de la enfermedad.
Costes de farmacia
La utilización de fármacos antidiabéticos, tanto hipoglucemiantes orales como insulina, sistemas para la autoinyección de insulina (jeringas, agujas, bolígrafos) y reactivos para autoanálisis supone un importante capítulo en los costes de la DM. Recientemente se ha publicado una magnífica revisión que aborda este tema38.
En Estados Unidos se ha estimado que aproximadamente un 10% de los costes directos se deben a gastos por fármacos5,39, porcentajes algo inferiores a los hallados en España, 18%2, probablemente como consecuencia de diferencia de los costes de servicios.
En un estudio realizado en Inglaterra y Gales40 se encontró que el gasto farmacéutico en la DM se debía en un 50% a la insulinoterapia, 20% a fármacos orales y un 30% a materiales reactivos. Sin embargo, esta distribución del gasto puede diferir entre distintos países, dependiendo de los precios de los mismos en el mercado farmacéutico y la disponibilidad para los diabéticos8,41. En nuestro medio, todos los diabéticos pueden disponer de insulina, aunque su coste es superior a los antidiabéticos orales (aumenta por término medio en 5 veces su valor si se compara con una sulfonilurea).
En España hay varios estudios que han analizado el consumo de fármacos en la población diabética42-44. Aproximadamente el 80-85% de los diabéticos se tratan con fármacos, con una relación de 2,3:1 para el uso de hipoglucemiantes orales en comparación con insulina, y un 15-20% se trata sólo con dieta, con una tendencia progresiva en los últimos años a aumentar el consumo de fármacos antidiabéticos. Es probable que esta tendencia siga incrementándose si consideramos que los criterios de control glucémico son cada vez más estrictos y el fracaso a lograr un control óptimo (un 5% a los 3 años de seguimiento) únicamente con medidas dietéticas45.
Según lo anterior, ¿hay algunas medidas para disminuir el coste por fármacos manteniendo el mismo grado de control? En lo que respecta al uso de insulina, algunos estudios han demostrado que existe una gran diferencia entre la cantidad de insulina que se prescribe y la que verdaderamente se utiliza, evidenciándose una pérdida de la misma46. Medidas dirigidas a la sensibilización de la población diabética respecto estas pérdidas supondrían una medida de ahorro. La utilización de plumas de insulina (precargadas o no) también ha demostrado ser una fuente de ahorro, además de llevar a menos errores en la dosificación que con la inyección con jeringa. El ahorro estimado fue de aproximadamente 6 ptas. por inyección o 4.380 ptas. al año y por diabético47.
Las diferencias de costes entre algunos antidiabéticos orales la acarbosa vale por término medio 5 veces más que las sulfonilureas o la metformina y su coste es equivalente a la insulina permitiría que, en pacientes con un control insatisfactorio, se pudiera valorar el cambio de acarbosa por otro fármaco con más potencia normoglicémica y mucho más barato.
El consumo de tiras reactivas para determinación de glucemias capilares o de glucosa y cuerpos cetónicos en orina representa un 5% del gasto médico de los diabéticos en nuestro país48. El consumo medio estimado fue de 17 tiras reactivas/paciente y mes. Regular su uso, aumentado o disminuyendo la frecuencia según la estabilidad del control, puede significar una medida de ahorro digna a tener en consideración, sin detrimento del grado de control metabólico.
En conclusión medidas dirigidas a racionalizar el uso de fármacos y a aumentar la sensibilización en los diabéticos para su buen uso permitirían evitar que, en un futuro muy próximo, se eleve de forma espectacular el capítulo de costes de fármacos antidiabéticos.
Costes de los problemas de visión en la DM
Se estima que la diabetes es la responsable de un 20-30% de los casos de ceguera en los países industrializados, siendo la principal causa entre las personas de menos de 60 años49,50. En España la prevalencia de ceguera es de un 5-6% entre la población diabética51,52, estimándose que los diabéticos tienen una probabilidad 6 veces superior de desarrollarla que la población general. En la DM tipo 1 la ceguera es más probable que se deba a retinopatía, mientras que en la tipo 2 a glaucoma y a cataratas que a retinopatía51.
La retinopatía diabética, que afecta hasta un 80% de los pacientes con DM tipo 131 y a un 60% de los tipo 227, puede llevar a edema macular, neovascularización retiniana y maculopatía produciendo nuevos casos de ceguera entre personas en edad laboral.
En Estados Unidos, se estima que cada año 5.000 personas pierden su visión debido a la DM, de las que una de cada cinco serían diabéticos tipo 116. El coste anual que supuso en 1990 a la Administración estatal cada diabético ciego menor de 65 años fue de 14.300 dólares (1,5 millones de ptas. al cambio de la época)53, encareciendo de una manera espectacular tanto los costes directos como los indirectos.
En los últimos años, ensayos multicéntricos y prospectivos han demostrado de forma inequívoca que el tratamiento con láser, aplicado en el momento oportuno, reduce prácticamente al 0% la probabilidad de ceguera en personas con retinopatía diabética en las que hay amenaza de pérdida de visión54,55. En un estudio realizado en 1990, se estimó que por cada paciente diabético en el que se realizase detección y tratamiento oportuno, si fuese necesario, se ahorrarían 9.500 dólares (un millón de ptas. al cambio de época) para la DM tipo 1 y 970 dólares (100.000 ptas. al cambio de época) para la tipo 256. El mayor ahorro en los diabéticos tipo 1 se debe fundamentalmente a su superior incidencia de retinopatía, esperanza de vida y años de vida laboral que se pueden ver afectados. Dentro de las pacientes con DM tipo 2, el ahorro sería mayor para aquellos que se hallan en tratamiento con insulina frente a los que están sólo con dieta, reflejando la dificultad en el control metabólico entre ambos tratamientos.
Un aspecto importante es la frecuencia con la que se deberían realizar las revisiones oftalmológicas en los diabéticos, con el fin de aumentar el número de pacientes que se beneficiarían del tratamiento con láser y con el mínimo coste. Este aspecto, aunque se mantiene en discusión, tiene cierto consenso; así en los diabéticos sin lesiones retinianas o con retinopatía simple y mínima no hay aumento de la eficacia si las revisiones se realizan en un tiempo inferior a 1-2 años, siempre y cuando la sensibilidad del que realiza el fondo de ojo sea >=80%; sin embargo, si existe retinopatía simple moderada o algún grado mayor de retinopatía, se recomienda que las revisiones se realicen en un tiempo no superior a 6 meses, ya que un incremento de éste produciría un importante efecto deletéreo en el índice coste-beneficio del tratamiento de la enfermedad ocular en la DM56.
Costes de la nefropatía diabética
La nefropatía diabética es una complicación crónica, que engloba distintos estadios, desde una fase inicial (habitualmente se diagnostica por la presencia de microalbuminuria) hasta una fase final (insuficiencia renal terminal), pudiendo afectar hasta a un 40% de los pacientes con DM57. En la mayor parte de los pacientes con afectación renal se suele asociar a hipertensión arterial, enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y/o retinopatía. Estas complicaciones hacen que el gasto sanitario aumente de forma considerable58. En la fase de insuficiencia renal terminal, el tratamiento, fundamentalmente la diálisis, encarece bastante los costes por diabético; así en Estados Unidos en 1993 los costes se elevaron a más de 40.000 (5 millones de pesetas al cambio de la época) por diabético y año59. Por tanto, los costes directos de un diabético se encarecen en aproximadamente 12 veces su valor cuando se encuentra en insuficiencia renal avanzada y es subsidiario de diálisis. Es evidente que cualquier medida terapéutica, que disminuya el número de diabéticos que lleguen a insuficiencia renal terminal reducirá de manera notable los enormes gastos generados por la diálisis. Algunos estudios que han analizado los costes derivados de la hemodiálisis y la diálisis peritoneal no hallaron diferencias entre ambos60; sin embargo, es probable que la mayor autonomía que permite al paciente la diálisis peritoneal incida de manera muy positiva sobre su calidad de vida.
La nefropatía afecta de manera desigual a la DM tipo 1 y tipo 2. En la DM tipo 1, un 40% de los pacientes desarrollará nefropatía diabética, y de éstos las dos terceras partes fallecerán por insuficiencia renal61, mientras que en la DM tipo 2 la afectación renal es algo menor (17-30%)62-66, de los que tan sólo un 5-7% desarrollará insuficiencia renal terminal; sin embargo, dada la alta prevalencia de ésta, un 50% de los diabéticos que entra en diálisis tienen DM tipo 267.
Recientemente, el uso de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) ha demostrado ser útil en el tratamiento de la nefropatía diabética retrasando la progresión de la enfermedad a insuficiencia renal terminal68, efecto mediado por su capacidad de disminuir la eliminación de albuminuria. Algunos estudios han demostrado, a través de un modelo matemático, que la utilización de IECA podría aumentar la esperanza de vida en 4-11 años y disminuir la necesidad de trasplante renal en un 25-70%69.
La evaluación de los costes directos70 de pacientes con DM tipo 1 y nefropatía ha permitido demostrar que el uso de captopril puede reducir los costes a la mitad cuando se compara con placebo, efecto que se observó desde el segundo año de tratamiento, manteniéndose hasta los 17 años de evolución, en el que los costes médicos en el grupo placebo fueron menores debido a que habían fallecido muchos pacientes en insuficiencia renal terminal.
Parece pues evidente que el uso de IECA en la nefropatía de los diabéticos tipo 1 ahorra dinero y prolonga la vida. No sabemos con exactitud si los IECA son iguales de renoprotectores en la DM tipo 2 y si estos resultados se pueden extrapolar, ya que el ahorro económico sería mayor debido a la superior prevalencia de la enfermedad; sin embargo, puesto que el mecanismo etiopatogénico es similar en la DM tipo 1 y tipo 2 y los efectos beneficiosos sobre la enfermedad cardiovascular que se podrían derivar del uso de IECA en esta población de alto riesgo71, es plausible que el uso de IECA tenga también una alta rentabilidad en la nefropatía en la DM tipo 2.
¿Podemos decir lo mismo acerca del uso de IECA en diabéticos tipo 1 con nefropatía y normotensos? En 2 estudios que han analizado los costes y ahorro basados en las estimaciones de los índices de progresión a insuficiencia renal y muerte prematura72,73, se ha demostrado que esta medida tiene también un buen índice coste-beneficio, aunque menor que en los pacientes hipertensos. No sabemos el papel que los IECA desempeñarían en pacientes con normoalbuminuria en prevenir la aparición de nefropatía, si ésta es una medida coste-eficaz ni tampoco tenemos constancia de que se haya iniciado algún estudio con esta finalidad. En conclusión, la utilización de IECA en la población diabética, desde etapas iniciales de nefropatía, es una medida muy útil es prevenir el deterioro renal y altamente coste-eficaz.
Costes de la enfermedad macrovascular en la DM
La enfermedad macrovascular, fundamentalmente cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica, es 2-4 veces más frecuente en la población con DM que entre la población general. En un estudio realizado por Rendell en 1988 en Estados Unidos74 se observó que la frecuencia de pruebas complementarías para el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares, así como la cirugía de esta patología, es 2-3 veces más frecuente entre la población diabética que entre la población general. Paralelamente, los costes médicos de los diabéticos con enfermedad cardiovascular aumentan por cuatro cuando se comparan con diabéticos sin complicaciones75. Estos superiores costes se deben a gastos por hospitalización2,39 y a los derivados por muerte prematura o jubilación anticipada4. Parece evidente el mayor gasto que generan las enfermedades cardiovasculares en esta población.
Medidas dirigidas a la reducción de factores de riesgo cardiovascular incidirán positivamente sobre la prevalencia de los episodios cardiovasculares y, por lo tanto, sobre sus costes económicos. Considerando que la mejoría del grado de control glucémico en la DM tipo 117 y en la tipo 276,77 disminuye la cifra de episodios cardiovasculares un 15-30%, el tratamiento intensivo en la DM dirigida a alcanzar la normoglucemia podría ser coste-eficaz, algo mayor para la DM tipo 2 que para la 1, dada la mayor prevalencia de la enfermedad cardiovascular en esta población78; sin embargo, este punto continúa siendo fuente de controversia y análisis. Los resultados del estudio multicentrico en DM tipo 279 que se conocerán este año ofrecerán importantes datos a este respecto. En la enfermedad cardiovascular, entendida como un proceso multifactorial, los factores de riesgo afectan también a la población no diabética y desempeñan un papel, en general más destacado, que el propio control glucémico: dislipemia, tabaco, tensión arterial80. En la población diabética, el tratamiento de estos factores debe ser más enérgico y la prevención más precoz que para la población general, tendencia que ha quedado reflejada en los últimos años por la Asociación Americana de Diabetes, que recomienda en todos los diabéticos mayores de 30 años el uso de ácido acetilsalicílico a dosis de antiagregación con la finalidad de reducir la incidencia de episodios cardiovasculares81. En España, un especial énfasis en la detección y tratamiento de estos factores se recoge en el informe del consenso para la atención a las personas con diabetes del Ministerio de Sanidad y Consumo34.
Un aspecto de gran importancia en los costes de la enfermedad macrovascular en la DM es el que se refiere a la enfermedad vascular periférica y a la amputación de miembros inferiores. Un 5-15% de los diabéticos puede requerir amputación de algún segmento de las extremidades inferiores82, estimándose en España que el riesgo es 15-30 veces superior que en la población no diabética83. En Estados Unidos, se estimó que un 3,7% del exceso de coste (población diabética/no diabética) se debía a amputaciones39; cifras similares a las halladas en nuestro país2, donde el gasto por amputación supuso el 7% del coste directo. Aunque existe una discreta superior prevalencia de la enfermedad vascular periférica ajustada a la edad en la DM tipo 1 que en la tipo 284, la mayor prevalencia y el más elevado riesgo de amputación en personas de edad avanzada hace que el riesgo de amputación sea 10 veces mayor en la población con DM tipo 2 que en la tipo 185.
El coste de hospitalización de cada amputación en Estados Unidos en 198586 alcanzó los 24.700 dólares (3 millones de ptas. al cambio de la época), cifra que multiplica por 8 veces los costes totales por diabético en ese mismo año tanto en Estados Unidos como en Francia21,22. No ha habido cambios sustanciales en los costes por hospitalización debido a amputación en los últimos años87. Si comparamos los costes por amputación frente a los 23.500 dólares (2,8 millones de ptas. al cambio de la época) por bypass quirúrgico86, no supone ventajas evidentes en los costes directos; sin embargo, debemos considerar que ahorra importantes gastos en los costes indirectos además de suponer una importante mejora en la calidad de vida88, por lo que la cirugía revascularizadora tiene mayor coste-eficacia que la amputación.
Diversos programas preventivos han demostrado reducciones del índice de amputación de un 44-85%85, a través de programas educativos del cuidado del pie en pacientes con alto riesgo de amputación. Así, algunos estudios han demostrado reducciones hasta en un 25% del número de amputaciones89 a los 10 años de seguimiento y tras un programa educativo en los cuidados del pie. Se concluye que las amputaciones suponen un elevado coste económico con importante disminución en la calidad de vida y que los programas de prevención reducen el número de amputaciones, siendo ésta una medida coste-eficaz90.
Costes de la neuropatía diabética
Pocos son los datos que conocemos de los costes económicos de la neuropatía diabética91. Los motivos son varios: la diversidad de expresión clínica de esta lesión, neuropatía sensitiva y autonómica con distintas formas clínicas (polineuropatía periférica, neuropatía autonómica cardíaca, gastrointestinal); la participación en distinto grado en complicaciones crónicas (pie diabético e impotencia) y la falta de consenso para definir alguna de las lesiones. La prevalencia de una de las expresiones más frecuentes, la polineuropatía distal y simétrica, se estima en un 10-40% en función de los criterios clínicos utilizados en la definición: presencia de síntomas principalmente en parte distal de extremidades inferiores (dolor, quemazón, calambres, hiperestesias) o signos físicos que indiquen daño que podría llevar a problemas clínicos, fundamentalmente ulceración92,93, pudiendo afectar hasta casi un 50% a los pacientes con DM tipo 1 cuando tienen más de 25 años de evolución de la enfermedad87.
Los índices de hospitalización debida a la neuropatía diabética en Estados Unidos en 199216 se han estimado en 5,7/1.000 en diabéticos menores de 45 años frente al 0,2/1.000 en pacientes no diabéticos, siendo por tanto el riesgo de hospitalización 30 veces superior en la población diabética. El estudio realizado por Jacobs en 198794, donde se estimaron los costes de hospitalización por complicaciones crónicas de la DM, arrojó un 3,6% para la neuropatía.
Analizando estos datos, observamos las dificultades que entrañan estas estimaciones, concluyendo que los datos actuales acerca de los costes económicos de la neuropatía diabética infraestiman las cifras reales.
Costes y grado de control glucémico
Dos estudios recientes han estudiado la asociación de grado de control metabólico y costes médicos e indirectos de la DM.
Gilmer et al75 analizaron los gastos médicos generados por un grupo de 3.017 diabéticos adultos (fig. 3) durante un período de 3 años (1993-1995). Para el análisis compararon un subgrupo con cardiopatía isquémica más hipertensión y otro sin dicha afectación, llegando a las siguientes conclusiones: a) el coste se multiplica por 5 si los diabéticos tienen cardiopatía isquémica o hipertensión arterial con independencia del nivel de HbA1c, y b) en ambos subgrupos el aumento en los niveles de HbA1c desde un 6 hasta un 10% se asocia con un incremento exponencial del valor basal de los costes médicos desde un 5 hasta un 30% asociados a la enfermedad. Otros trabajos también han demostrado95 que el peor control metabólico un aumento de la HbA1c desde un 7,5 hasta 9,3% se asocia con un mayor absentismo laboral 3 veces mayor y con una superior pérdida de productividad 4 veces mayor, aumentando de forma considerable los costes indirectos.
Ambos trabajos apuntan a que un mejor grado de control glucémico se asocia con menores costes generado por la enfermedad, y que por lo tanto el tratamiento dirigido a reducir los valores de HbA1c incidirá de manera muy positiva en los costes globales generados por la enfermedad.
¿Es coste-eficaz el tratamiento intensivo en la DM? Esta pregunta hace mención a la diferencia suscitada recientemente entre la terapia convencional e intensiva en prevención primaria y secundaria de las complicaciones crónicas. En lo que respecta a la DM tipo 1, el ensayo del DCCT17 encontró que la terapia intensiva y un control más riguroso de la enfermedad reducían el riesgo de avance de la retinopatía hasta en un 54% y de la nefropatía hasta casi un 60%, resultando evidente que esta medida es muy beneficiosa.
Recientemente han sido analizados los costes directos de la terapia intensiva del DCCT96. En este estudio, se demostró que la terapia intensiva costó aproximadamente 3 veces más que la terapia convencional: 4.000 dólares (500.000 ptas. al cambio de la época) y 5.800 dólares (750.000 ptas. al cambio de la época) para las múltiples inyecciones y para la bomba de infusión continua de insulina, respectivamente, frente a 1.700 dólares (225.000 ptas. al cambio de la época) para la terapia convencional. El análisis pormenorizado de los mismos concluyó que un 85% de los costes de la terapia intensiva procedían de la hospitalización al inicio del tratamiento y que había una gran diferencia entre costes dentro de un mismo tratamiento, sugiriendo que el coste en la terapia intensiva se podría reducir de forma notable con el mismo rendimiento.
Sin embargo, a pesar de su superior coste, ¿es una medida coste-eficaz? y ¿es aplicable también a la DM tipo 2? Los beneficios que la terapia intensiva tiene respecto a la convencional fueron analizados tanto para la DM tipo 197 como para la tipo 298,99, a través de un modelo simulado en el que para la tipo 1 los datos referentes a incidencias y beneficios clínicos fueron obtenidos a partir del propio DCCT, y para la tipo 2 fundamentalmente de los estudios de Wisconsin100,101, Rochester102,103 y Framingham104.
Los resultados a los que se llegó se muestran en la tabla 2, pudiéndose observar un claro beneficio en la presentación de nuevas complicaciones para ambos tipos de DM cuando se compara el tratamiento intensivo con el convencional. Queremos destacar el efecto tan acusado sobre la ceguera, insuficiencia renal terminal y amputación de miembros inferiores, que aumentó, respectivamente, en 7,7, 5,8 y 5,6 años libres de complicaciones para la DM tipo 1, y disminuyó el 72, 87 y 67% la incidencia de las mismas para la DM tipo 2. No se estudió los beneficios sobre la enfermedad cardiovascular en la DM tipo 1 y no se encontró ningún beneficio en la tipo 2 aumentó en un 3% la incidencia. Probablemente, los resultados del UKPDS89 que se conocerán este año arrojarán más luz en este punto. El incremento de la esperanza de vida fue algo superior para la DM tipo 1 (5,1 años) que para la tipo 2 (1,4 años). Se concluye que el tratamiento intensivo, tanto para la DM tipo 1 como la tipo 2, disminuye la incidencia de complicaciones crónicas, mejorando la calidad de vida de los pacientes y aumentando la supervivencia.
Es preciso puntualizar la dificultad a que nos enfrentamos en muchas ocasiones, más en diabéticos tipo 2, para conseguir un control glucémico aceptable (HbA1c 7,5%) y que es fundamentalmente una mayor frecuencia de hipoglucemia, limitando la autosuficiencia en pacientes con un disminución previa de su autonomía, y por tanto disminuyendo su calidad de vida. El cálculo del coste por año de vida ganada, por diabético y ajustada a la calidad de vida105, fue superior para la DM tipo 1 que para la tipo 2 (2,5/2 millones de ptas.), obteniendo la terapia intensiva un mejor índice coste-eficacia en la DM tipo 2.
Coste-efectividad de la educación diabetológica
Los programas de prevención, así como los educativos en enfermedades crónicas, propiciando el autocuidado del propio sujeto, han demostrado ser muy útiles en mejorar los parámetros de salud pública106; de forma específica en la DM, disminuyen el número de hospitalizaciones por episodios agudos (cetoacidosis, comas hipoglucémicos), consultas en urgencias y número de amputaciones107.
Por otra parte, también se ha demostrado que el grado de control de la enfermedad está en relación con el nivel educativo de los pacientes108,109, relacionándose ambos con la presencia de complicaciones crónicas, y por lo tanto es razonable que la educación diabetológica constituya una estrategia coste-eficaz. En la actualidad se piensa que la educación diabetológica es la principal estrategia para conseguir los objetivos perseguidos en la Declaración de Saint-Vincent33.
Algunos trabajos que han analizado cómo se beneficiarían los pacientes de un programa de educación sanitaria han estimado que por cada dólar que se invierta en educación se ahorran por término medio 3-4 dólares110. De forma concreta, en educación diabetológica y en España, el grupo de Moncada111, así como el de Leyva112, estimaron hace algo más de una década que un programa educativo podría ahorrar 100.000-345.000 ptas./paciente y año, con una proporción coste-beneficio próxima a 1:10. Por tanto, es evidente que la cuestión no subyace en si es o no es beneficioso, sino en otras cuestiones tales como: ¿quién debe impartirla?, ¿cómo?, ¿a quién? y ¿cuándo? Estas preguntas son fáciles de contestar de una manera muy simplista: el que quiera, como se sepa, al que quiera y cuando se quiera, respectivamente. Sin embargo, si nos preguntamos por la respuesta con mayor coste-eficacia, podemos afirmar que, en la actualidad, permanece en discusión y análisis.
Para responder a la primera pregunta, ¿quién?, debemos considerar que la atención en España a los diabéticos está estructurada en 2 niveles: atención primaria, que es responsable prácticamente de la gran mayoría de los diabéticos tipo 2, y atención especializada, que atiende a todos los diabéticos tipo 1 y a los tipo 2 que por su grado de complejidad (complicaciones crónicas o inestabilidad en su control) se beneficiarían de una atención más específica113. De aquí se intuye que la mayor parte de los diabéticos son atendidos en atención primaria, por lo que la educación recae sobre los mismos. Programas de formación continuada son cruciales para mejorar el nivel de conocimientos, que incide de forma directa en la calidad de la atención de los diabéticos, grado de control, ahorro en fármacos, nivel educativo y en la calidad de vida114. Entendido así, la respuesta con más coste-eficacia de ¿quién debe impartirla? sería el nivel sanitario responsable de la atención del diabético.
Los programas de formación continuada, fundamentalmente aquellos que aumentan las relaciones entre profesionales de distinto nivel (primaria y especializada) y estimulan la coordinación entre los mismos para unificar criterios en la atención sanitaria mediante sesiones conjuntas y aprobación de protocolos de seguimiento, son medidas habitualmente infravaloradas y llevadas poco a la práctica aunque estén respaldadas por nuestras autoridades sanitarias33,113,115.
El tratamiento del diabético en la actualidad se concibe que requiere un equipo multidisciplinario (médicos generales, especialistas, enfermeras de atención primaria y especializada, trabajadores sociales, psicólogo) que esté perfectamente integrado en la atención de los pacientes, y en general suele ser suficiente si existe una articulación coordinada entre los distintos niveles: atención primaria y especializada116.
Las otras cuestiones: ¿cómo?, ¿a quién? y ¿cuándo?, son más complejas y se alejan de nuestro propósito. El lector más interesado puede encontrar una magnífica actualización realizada por D. Figuerola117.
En conclusión, la educación diabetológica, considerada de forma integral (educación a diabéticos y formación continuada del personal responsable de la atención sanitaria), goza de una buena relación coste-eficacia, con un importante ahorro en los costes económicos y con una evidente mejoría de la calidad de vida de estos pacientes.
Conclusiones
Como hemos ido viendo, la DM es una enfermedad crónica con elevada prevalencia (3-6%), que genera un importante coste económico, que multiplica por 4 el generado por la población no diabética.
Los gastos derivados de la enfermedad se reparten aproximadamente en un 50% en costes directos (60% hospitalizaciones, 40% consultas, farmacia, análisis, autocontrol) y en otro 50% a indirectos (70% incapacidad laboral y 30% muerte prematura), produciéndose fundamentalmente como consecuencia de presentación de complicaciones crónicas (a destacar enfermedades cardiovasculares, en segundo lugar oculares y renales). Las descompensaciones metabólicas (hiper o hipoglucemia), en ocasiones como consecuencia de cuadro medicoquirúrgicos, ocupan asimismo un importante puesto en el capítulo de costes.
El coste afecta de manera desigual a la DM tipo 1 (10% de la población diabética) que a la DM tipo 2, siendo superior 3-4 veces en los diabéticos tipo 1. En nuestro país se estimó en 1994 que el coste directo por diabético tipo 1 fue de 210.000 ptas./año, mientras que para el tipo 2 alcanzó las 63.000 ptas./año. La importante diferencia entre los costes entre países de nuestro entorno, motivado probablemente por la desigualdad de precios por servicios y el distinto estatus socioeconómico, nos permite concluir que para conocer con certeza esta realidad, es necesario la realización de este tipo de estudios económicos en cada país, ya que es previsible la posibilidad de error que se derivaría al extrapolar datos entre países. Es importante destacar la gran escasez de este tipo de estudios en nuestro medio, y de forma especial en nuestro país. Durante los últimos años, varios estudios han demostrado la posibilidad de prevenir y enlentecer las complicaciones agudas y crónicas con un mejor control de la enfermedad, fundamentalmente mediante un mejor control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular.
En la tabla 3 se resumen las estrategias propuestas para la reducción de costes económicos y mejorar el índice coste-beneficio en la DM. Tanto por lo que respecta a prevención primaria, secundaria o terciaria, destacan por ser altamente coste-eficaz la educación diabetológica (potenciando el autocuidado), la buena formación del personal sanitario, así como la mejor coordinación entre los distintos niveles responsables de la atención del diabético (primaria y especializada).
La optimización del grado de control glucémico, a través de tratamientos intensivos, la racionalización del uso de fármacos y frecuencia en el autoanálisis, programación de las revisiones oftalmológicas y tratamiento adecuado de las lesiones oculares, la utilización de IECA en la nefropatía diabética y el tratamiento enérgico y precoz de los factores de riesgo cardiovascular son medidas de gran importancia que mejoran la relación coste-eficacia y que reducirían los costes económicos de la enfermedad, incidiendo de una manera espectacular en una mejor calidad de vida de los diabéticos.
