Estudio de las derivaciones de atención primaria a salud mental: ¿qué coincidencia existe entre los motivos de derivación y el diagnóstico del especialista?

Objetivo. Evaluar los diagnósticos de atención primaria (AP) a través de su confirmación por psiquiatría.

Diseño. Observacional, descriptivo retrospectivo.

Emplazamiento. Unidad de Salud Mental (SM) de Sagunto y Centro de Salud Puerto de Sagunto.

Población. Las interconsultas de AP a SM entre junio 1996 y mayo 1997. Total 147 pacientes.

Resultados. Predominio de la incidencia en sexo femenino. Las patologías más frecuentes fueron los trastornos neuróticos y secundarios a estrés, seguidas por los trastornos afectivos. Un 21% (IC del 95%, 14,4-29,6) se derivaron sin diagnóstico. Se confirmaron un 70% (IC del 95%, 59,6-78,8) de los diagnósticos de primaria, siendo el valor predictivo positivo del 55%. El 14% (IC del 95%, 8,3-21,4) se consideraron sin patología psiquiátrica por parte de SM. Alta en primera visita a SM del 25% (IC del 95%, 17,2-33,2). Un 17% (IC del 95%, 11,3-24,1) de las primeras visitas solicitadas no acudieron a la consulta.

Conclusiones. La coincidencia de diagnósticos psiquiátricos de los médicos de AP del Puerto de Sagunto con los de SM es mayor a la encontrada en otras áreas en estudios previos. La confusión más frecuente es entre trastornos neuróticos y secundarios a estrés con trastornos afectivos. Debería plasmarse en más ocasiones la sospecha diagnóstica. Es elevado el número de pacientes que no acuden a la cita con SM. Todavía es mejorable la comunicación entre ambos servicios.

Introducción

La importancia de la comunicación entre atención primaria (AP) y asistencia especializada radica en que garantiza la continuidad en la atención al paciente y una asistencia sanitaria de calidad^1,2. El informe de interconsulta es utilizado para establecer dicha comunicación entre los profesionales de la salud. En ellos se debe plasmar el motivo que empuja a solicitar la interconsulta, la información sobre el paciente que pueda orientar al especialista acerca de la necesidad de su intervención y, por último, la sospecha diagnóstica². Su cumplimentación se puede estudiar como expresión de la asistencia prestada y como un indicador de la capacitación técnica de los profesionales². Según diferentes autores, es precisa la formación adecuada del personal que trabaja en el primer nivel asistencial de salud con el objetivo de reconocer precozmente los trastornos mentales, tratarlos y saber remitir aquellos que precisan tratamiento especializado, evitando de este modo la cronificación de la patología^3-8.

Dada la subjetividad de la sintomatología del paciente con sospecha de patología psiquiátrica, quizás sean las interconsultas a los servicios de salud mental (SM) unas de las que más inseguridad causen al médico de AP a la hora de plasmar diagnósticos⁹.

Se han llevado a cabo diversos estudios sobre la derivación de pacientes desde AP a SM, obteniendo muy diferentes resultados en función de las características de los métodos utilizados, las variables medidas y las características de la zona^5-7,9-11.

Se quiso estudiar en nuestra área la coincidencia entre la sospecha diagnóstica del médico de AP y el diagnóstico emitido por el psiquiatra para el mismo paciente.

Metodología

Estudio observacional descriptivo retrospectivo.

La investigación se ha llevado a cabo en el Centro de Salud Mental de Sagunto, en la provincia de Valencia. Dicho centro dispone de 4 psiquiatras, un psicólogo, un asistente social, un ATS, 2 auxiliares psiquiátricos y un administrativo.

Se recogió la información de las interconsultas que recibió uno de los 4 psiquiatras que conforman el equipo, al que aleatoriamente le corresponde atender los problemas de salud mental de la mitad de la población del Puerto de Sagunto, que suma algo más de 16.500 habitantes¹². No se incluyen los problemas psiquiátricos infantiles, que se derivan a otro centro, ni los ocasionados por toxicomanías diferentes al alcoholismo. Se seleccionaron todas las interconsultas realizadas por médicos de AP durante el período comprendido entre junio de 1996 y mayo de 1997, ambos incluidos, excluyéndose todas aquellas que eran remitidas desde consultas de otras especialidades, así como las que derivaba el Servicio de Psiquiatría del Hospital de Sagunto. El total de informes que conformaron la muestra fue de 147.

El centro de AP de referencia es el Centro de Salud del Puerto de Sagunto. Dicho centro de salud dispone de 16 médicos para un total de 33.137 habitantes¹². El tiempo medio de consulta dispuesto para cada paciente, que se pauta desde la organización del centro, es de 6 minutos. No se comunicó al equipo de AP el hecho de que se estuvieran estudiando sus informes de interconsulta, con el objetivo de que no modificasen sus hábitos, evitando de esta forma el efecto Hawthorne¹³.

Para la clasificación diagnóstica se utilizó la CIE-10. Dado que desde AP no es práctica habitual un diagnóstico psiquiátrico específico, para el estudio comparativo los diagnósticos se agruparon siguiendo los grandes bloques de las categorías principales de la CIE-10. Se añade además un epígrafe de «Diagnóstico aplazado» para los casos que se derivaron desde AP sin diagnóstico, o bien para aquellos en los que en la primera visita de SM no se establecía el diagnóstico (tabla 1).

Las variables medidas fueron: sexo de los pacientes derivados; número de pacientes que acudían a la visita solicitada; plan terapéutico establecido por el psiquiatra en cada paciente como alta en la primera visita o seguimiento en al menos una segunda visita, y los diagnósticos emitidos, que se valoran según los apartados que se reseñan en la tabla 2.

Los datos se presentarán en frecuencias absolutas y en frecuencias relativas porcentuales con un intervalo de confianza del 95%.

Resultados

Se solicitaron 147 primeras visitas; sin embargo, un 17% (IC del 95%, 11,3-24,1; 25 pacientes) no acudieron a la cita prefijada. En 29 (24%; IC del 95%, 16,5-32,3) de las interconsultas no figuraba la fecha en que el médico de AP decidió solicitarla. El resto de variables se estudiaron exclusivamente en los 122 pacientes que sí acudieron a la consulta. Respecto a la distribución por sexos, acudieron 77 mujeres, lo que supone el 63% (IC del 95%, 53,9-71,7). En la morbilidad psiquiátrica de los pacientes derivados según diagnósticos de AP (tabla 3; fig. 1), lo más prevalente eran las neurosis, trastornos por estrés y somatoformes con 45 diagnósticos, seguidas por los trastornos afectivos, que se diagnosticaron en 32 pacientes. Se aplazaron un total de 26 diagnósticos. Según la morbilidad establecida por los diagnósticos de psiquiatría (tabla 3), coincidieron en las patologías más prevalentes con AP, los diagnósticos aplazados fueron 2 y los establecidos como no psiquiátricos, 17 (14%; IC del 95%, 8,3-21,4).

En 96 (79%; IC del 95%, 70,4-85,6) de las interconsultas de AP se plasmaba la sospecha diagnóstica. De ellas, 67 de los diagnósticos (70%; IC del 95%, 59,6-78,8) fueron confirmados por SM, lo que supone un valor predictivo positivo (VPP) del 55% (IC del 95%, 45,6-63,9). Un 21% (IC del 95%, 14,4-29,6) de las interconsultas no plasmaban la sospecha diagnóstica. Según los diagnósticos que posteriormente recibieron los pacientes en salud mental, se trataba principalmente de patologías no psiquiátricas (10 pacientes; 38%; IC del 95%, 20,2-59,4), y con menos frecuencia trastornos afectivos (7 pacientes; 27%, IC del 95%, 11,6-47,8) y trastornos neuróticos, por estrés y somatoformes (7 pacientes; 27%; IC del 95%, 11,6-47,8). Por último, eran trastornos de personalidad 2 pacientes (7%; IC del 95%, 0,9-25).

En la tabla 4 observamos los resultados obtenidos por patologías. El grado de confirmación o VPP más elevado se da en los diagnósticos de alcoholismo (82%; IC del 95%, 48,2-97,7), seguido por las neurosis y los trastornos de comportamiento secundarios a disfunciones fisiológicas. El grado de confusión es del 100% en los diagnósticos de trastornos de la personalidad y el trastorno mental orgánico, pues no se realizó ninguno por parte de AP. En trastornos afectivos supuso un 59%, seguido por el 49% en neurosis y trastornos por estrés, 40% en la esquizofrenia, 33% en los trastornos del comportamiento secundarios a disfunciones fisiológicas, y por último del 18% en el alcoholismo. La comparación por números absolutos se puede observar en la tabla 4.

Salud mental determinó tras la primera visita el seguimiento en al menos una segunda visita de 92 de los 122 pacientes derivados por AP (75%; IC del 95%, 66,8-82,8). Se procedió al alta de 30 pacientes (25%; IC del 95%, 17,2-33,2), entre los que se hallaban un trastorno mental orgánico, 2 trastornos afectivos, 8 pacientes con neurosis, trastornos por estrés o somatoformes y 17 pacientes en los que no se halló patología psiquiátrica.

Discusión

Las primeras visitas que no acudieron a la consulta de SM supusieron un 17% de todas las citas solicitadas. Hubiera sido interesante estudiar el tiempo de demora en ser visitadas por SM, con el objeto de comprobar si dichas ausencias se debían al retraso en ser atendidos; sin embargo, no fue posible, debido a que no se refleja la fecha de solicitud en un 24% de los informes de IC. La pérdida del tiempo que se les había asignado a estos pacientes viene a engrosar las listas de espera. No se ha podido comparar esta cifra con la de otros estudios, pues no la hemos encontrado en la literatura, por lo que no podemos juzgar si es más elevada o menos que en otros centros. Aunque en nuestro estudio no se ha profundizado en las causas de estas ausencias, y por tanto las desconocemos, cabe pensar que una de las razones podría ser la resistencia de algunos pacientes a asumir su patología como psiquiátrica y, por tanto, la necesidad de ser tratada por un especialista en la materia. Este dato crea nuevos interrogantes, y habrá de ser confirmado y estudiadas sus causas en un futuro próximo.

Respecto a la distribución por sexos, hemos obtenidos resultados muy similares a los registrados en otras series^5-7, con un claro predominio de la incidencia en el sexo femenino.

En referencia a la morbilidad, se confirman los hallazgos de estudios previos^3,7, con pequeños márgenes de diferencia debidos en el caso de Vargas et al (1997)³, a que incluyen la patología psiquiátrica infantil, que nosotros no hemos considerado. La patología más frecuente de entre todos los pacientes derivados desde AP son los trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatoformes.

Más de una quinta parte de los informes de derivación (21%) no contenía diagnóstico alguno. En un 38% de ellos no se detectó patología psiquiátrica, y el resto se dividían entre trastornos afectivos y neurosis o trastornos por estrés en su gran mayoría. Si comparamos esta cifra con la de estudios previos (tabla 5), observamos que es inferior a la mayoría. Solamente el estudio de Ruiz et al de 1995¹¹ es sensiblemente inferior; sin embargo, ellos sí informaron a los médicos de AP de que iban a ser estudiados, con lo que pudieron ser modificados sus hábitos, mejorando la cumplimentación². Nuestros resultados son más comparables a los de García-Campayo⁷, por la mayor similitud de la metodología, el cual encontró un 48% de informes sin diagnóstico. Más de un 50% de las interconsultas en las que no se sugirió diagnóstico en nuestro estudio eran trastornos del estado de ánimo, que podemos considerar en general accesibles al diagnóstico por el médico de cabecera.

Respecto a la confirmación de los diagnósticos de AP, encontramos un 70% de coincidencias con SM. La mayoría de los errores se debía a la confusión entre depresión y trastornos secundarios a situaciones estresantes, similar al que García-Campayo detectó en su estudio⁷. Álvarez Gálvez¹⁴ opina al respecto que la vulgarización de los temas relacionados con la psiquiatría ha condicionado una tendencia de la población a interpretar el decaimiento secundario a problemas de la vida con el término «depresión», por lo que se demandan soluciones a través del médico de cabecera con una frecuencia superior a la epidemiológicamente real. El médico debería mantenerse al margen de este vulgarismo y saber discernir entre los auténticos trastornos afectivos y los secundarios al estrés o trastornos adaptativos. En el estudio de Ruiz¹¹ las coincidencias fueron muy similares, pero seguramente sesgadas por el efecto Hawthorne¹³ que nosotros evitamos. Respecto a Chocrón⁹, nuestros resultados en confirmación diagnóstica son significativamente mejores.

Si observamos los resultados por patologías (tabla 2), podemos concluir que son los problemas secundarios al abuso del alcohol lo que mejor se diagnostica en las derivaciones de AP, con un alto VPP y bajo grado de confusión. Chocrón et al⁹ obtuvieron el mismo resultado.

Los pacientes que se derivaron en los que no se halló patología psiquiátrica supusieron un 14%; podemos compararlo sobre todo con el 20% obtenido por García-Campayo et al en 1993⁷, observando que nuevamente obtenemos mejores resultados, aunque sus cifras se encuentran dentro de nuestro intervalo de confianza del 95%. Los resultados de Ruiz et al¹¹ y Padierna⁶, del 3,8% y 0%, respectivamente, los entendemos como no valorables, debido al sesgo que introdujeron, tal como ya hemos comentado, al informar al médico del estudio.

Las cifras de alta tras la primera visita son muy similares a las de estudios previos^7,15; en más de la mitad de dichos casos se procedió así por no hallar en el paciente patología psiquiátrica, y en el resto podría considerarse que el resultado de la interconsulta ha sido el mismo que en una consulta única, con una respuesta desde SM al médico de AP acerca de la confirmación o no del diagnóstico y las pautas para su tratamiento y seguimiento en AP. Según García-Campayo se tiende a psiquiatrizar, tratando en SM a todos los pacientes con patología psíquica⁷. En su estudio, a ninguno de los pacientes a los que se les dio el alta se les diagnosticó patología psiquiátrica; sin embargo, en el nuestro en un 43% de las altas se detectó patología psiquiátrica, pero se decidió su seguimiento por primaria, adquiriendo éste mayor protagonismo en la terapia psicológica.

El tiempo de que dispone el médico de AP para cada paciente probablemente sea insuficiente para hacer un preciso diagnóstico y dar un enfoque eficaz^9,10.

En conclusión, en nuestra área encontramos mejores resultados en casi todos los aspectos que en estudios previos en otras zonas. Sin embargo, para mejorar el papel de AP como filtro para la atención más especializada⁶, así como la satisfacción del médico de cabecera, y la del paciente, podría intensificarse aún más la comunicación entre ambos servicios, para lo cual el solicitante de la interconsulta debería tratar de plasmar su sospecha diagnóstica en todas las ocasiones, sin miedo a equivocarse⁹. También es importante reducir el número de pacientes sin patología psiquiátrica derivados a SM, porque aunque sea inferior al hallado por otros autores, si le sumamos la cifra de los pacientes que no acudieron a la visita de SM encontramos que la demanda de consulta a psiquiatría podría reducirse considerablemente, y con ello disminuir el tiempo de espera para la primera visita, hacer un seguimiento más frecuente de los enfermos y quizás incluso aumentar el tiempo dedicado a cada paciente, mejorando considerablemente la calidad asistencial ofrecida al usuario.

El objeto de estos estudios observacionales es disponer de datos para orientar la gestión adecuada y eficiente de los servicios sanitarios, y mejorar la calidad de atención al paciente. En función de nuestros resultados, proponemos que se ofrezca a los médicos de AP formación continuada en temas de SM⁴; cabe recordar la importancia de la correcta cumplimentación de la interconsulta por parte de AP a la hora de plasmar sus impresiones^2,7; la consulta única como fuente de orientación de SM a AP sobre cómo enfocar el seguimiento de determinados pacientes⁷, y la integración de ambos servicios mediante sesiones en las que, sobre todo, se discuta el diagnóstico y tratamiento de casos seleccionados y se hagan revisiones de las patologías que más frecuentemente se presenten en la consulta del médico de familia^3,10,11,16. Añadamos que la comunicación telefónica es también un buen instrumento de relación directa¹¹. Por supuesto, todas estas propuestas se deben adaptar en cada zona a los recursos disponibles y a las características del centro de salud¹⁷.