Objectives. 1. To quantify the percentage of prescriptions of low therapeutic value, and the associated pharmaceutical expenditure, which the specialist incurs for the general practitioner. 2. To determine which are the therapeutic groups of low therapeutic value most often delegated in this way, and so determine the profile of the specialists who recommend most medication with insufficient benefits.
Design. A descriptive, crossover, prospective study based on all the prescriptions of the month of March (21 days) to 4156 patients from the town of Es Castell (5720 inhabitants), Menorca.
Material and methods. The variables to be evaluated were defined and classified in scales. They included prescription, packages, working age/pensioner, origin (General Practitioner, Specialist, Private, Emergency), cost of the prescription, specialities broken down into anatomical-therapeutic groups, whether it was chronic or acute medication, and whether it was of high or low therapeutic value.
Results. Of the 3599 packages prescribed, 1993 were generated from outside the PC practice (55.3%). Of the 6069411 pesetas of expenditure in the period studied, 38.5% was due to general practitioners, 59.1% specialists, and 2.3% emergency services. 12.7% (456) of the packages prescribed were of low therapeutic value, of which 52.6% corresponded to the general practitioners' prescriptions, 45.6% to the specialists' and 4.5% to private practice. However, of the 523224 pesetas of expenditure, 62% was for specialists' prescriptions and only 36% for the general practitioners'. On comparing the profiles of prescriptions of low therapeutic value coming from specialists and direct from Primary Care, differences were found. The «cardiovascular» group accounted for 40.9% of specialist prescriptions and only 11.3% of G.P. ones; «central nervous system» (psychiatry, neurology) accounted for 24.5% and 12.1%, respectively. «Respiratory», however, was the opposite: 3.8% specialist and 25% G.P.. Similarly the «others» category had 18.8% for specialists against 37.1% for G.P.s.
Conclusions. It can be inferred that there is shared responsibility in the public health system between specialists and G.P.s for prescribing products of low therapeutic value. However, since the medication that specialists prescribe is dearer, they cause more expenditure than the packages of low therapeutic value, which they delegate to G.P.s.
Introducción
La importancia de la medicación delegada al médico de primaria por el especialista, y su influencia en el gasto farmacéutico, ha sido recalcada con profusión en multitud de trabajos, de tal manera que se puede asegurar que gran parte de la actividad prescriptora del médico del primer nivel está mediatizada por la inducida en otros niveles asistenciales1-4.
Además, es sabido que de las 8.281 especialidades farmacéuticas que hay registradas en nuestro país alrededor de 500 son consideradas de «utilidad terapéutica baja» (UTB), porque no poseen «una eficacia terapéutica suficientemente demostrada», pero, sin embargo, se dispensan por el momento bajo el amparo de la Seguridad Social. Así pues, aun poniendo en duda su utilidad terapéutica, fueron en su día aprobadas por la Dirección General de Farmacia con unas indicaciones o utilidades concretas, y si bien se aducen razones de falta de eficacia, no por ello fueron retiradas del mercado por ineficaces o nulas. Ahora bien, la permanencia de éstas ha llevado a la Administración Sanitaria a confeccionar una serie de indicadores de la calidad de la prescripción (IPC) del médico de atención primaria, y que van desde aquellos que señalan el consumo de medicamentos de «utilidad terapéutica alta» (UTA), hasta otros, como los señalados con UTB, con beneficios insuficientes o que no se ha demostrado de manera clara su eficacia5-7.
Sin embargo, no es frecuente que se intente estudiar la influencia que tienen estas especialidades farmacéuticas cuando son inducidas al médico de cabecera por otros niveles asistenciales; se da por hecho que es parte de su labor el control de la dispensación de las mismas, con independencia de su procedencia. De cualquier modo, la realidad nos demuestra que, aun con una activa predisposición, no es fácil su retirada cuando han sido recetadas para el tratamiento de enfermedades específicas y han sido, por tanto, incluidas en informes de alta o volantes de interconsulta en los que se señalan su repetición crónica8,9.
Por consiguiente, y a pesar de esta última consideración, creímos conveniente el estudio de esta cuestión porque desconocíamos realmente su influencia en el médico de cabecera de nuestro ámbito, y porque no encontramos suficientes artículos publicados que específicamente hablaran de ello. De ahí que nos planteáramos los siguientes objetivos: a) cuantificar el porcentaje de recetas UTB inducidas y el nivel de gasto farmacéutico en relación con éstas que el especialista condiciona al médico general, y b) determinar cuáles son los grupos terapéuticos UTB más delegados, y con ello establecer qué perfil de especialistas inducen más medicación con beneficios insuficientes.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal, realizado de forma prospectiva, sobre las prescripciones que se realizaron a los 4.156 pacientes censados mediante tarjeta sanitaria individual del municipio de Es Castell (Menorca), incluyendo población pediátrica. En total, el municipio tiene 5.720 habitantes (padrón de 1996), que son atendidos por 2 médicos de familia y 3 pediatras a tiempo parcial.
El número de recetas mensuales en nuestro centro oscila en 3.500-4.000. Asumiendo que más de un 10% pueden ser catalogadas como UTB, el número esperado de éstas en un mes superarían las 400, lo que proporciona un intervalo de confianza inferior al 10% en el peor de los casos, de una proporción del 50% para un error alfa del 5%. Dado que mayoritariamente la medicación UTB es de uso crónico, no tiene por qué haber un efecto estacional en su prescripción, por lo que se escogió un solo mes para la recogida de datos (marzo de 1997). El único período que probablemente no hubiera sido representativo hubiera sido el perivacacional de verano, en que muchos pacientes pueden hacer acopio de medicamentos para un período más largo. Un mes seguido garantizaba además recoger todos los días de la semana y todas las semanas del mes, puesto que en esto sí podría haber una cierta distribución cíclica.
A tal efecto, definimos como «caso» objeto de estudio a toda aquella prescripción farmacéutica (receta de la Seguridad Social) repetida en consulta de enfermería o realizada por el médico de cabecera de pacientes con tarjeta sanitaria individual (TSI) correspondiente a algún médico del municipio, en el período estudiado, e independientemente de su origen (especialista, servicio de urgencias, médico particular o del propio médico de cabecera). Las prescripciones solicitadas motu propio (automedicación), de origen incierto (farmacéuticos, personal sanitario, etc.), de ser aceptadas, se incluyeron como medicación cuyo origen fue el médico de atención primaria (AP). Se excluyeron las prescripciones realizadas a transeúntes, desplazados o extranjeros, aquellas repetidas en domicilios y la de los usuarios pertenecientes a ISFAS, MUFACE y mutualidades judiciales.
Las fuentes de información fueron las TSI, cartillas de la Seguridad Social (activos/pensionistas), la historia clínica informatizada (Hipócrates) en un caso, cartillas de largo tratamiento (TLD), recetas del INSALUD y entrevista directa individual en el momento de la prescripción. Durante el mes que duró el estudio, y mediante una hoja de evaluación de la actividad prescriptora, confeccionada ad hoc, se procedió a recoger los datos correspondientes a las variables.
Se definieron las variables a evaluar y se clasificaron en escalas, incluyendo: prescripción (nominal), envases (numérico), asegurado (activo/pensionista), origen (médico general, especialista, privado, urgencias), precio de la prescripción (pesetas), grupos anatomoterapéuticos de las especialidades (cardiovascular, digestivo, metabólico, SNC, respiratorio, hematológico, etc.), utilidad terapéutica de la medicación (utilidad demostrada, UTB) y tipo de medicación (crónica o aguda), dependiendo si era repetida para un tiempo mayor o menor de 2 meses. El origen de la prescripción se refirió al profesional que realizó la primera prescripción que dio lugar a cada una de las recetas incluidas en el estudio, y que fue determinada a partir de las tarjetas de largo tratamiento (TLD), historia clínica o entrevista personal al paciente en el momento de su prescripción.
Debido a la dificultad de clasificar adecuadamente los medicamentos, habida cuenta que uno de nuestros objetivos era determinar indirectamente cuál era el perfil del especialista que induce más medicación con beneficios insuficientes, se optó por la clasificación anatómica en cuanto a los subgrupos terapéuticos, pero redefiniendo los grupos: a) cardiovascular (que incluía cardioterapia, antihipertensivos, bloqueadores beta, diuréticos y vasodilatadores periféricos); b) digestivo (antiácidos, antiflatulentos, antiulcerosos, antieméticos y estimulantes de la movilidad intestinal, laxantes, antidiarreicos, terapia hepatobiliar); c) metabólico (hipolipemiantes, antidiabéticos, anabolizantes, hormonas sexuales, grupo de terapia hormonal, otras hormonas); d) sistema nervioso central (psicolépticos, hipnóticos, sedantes, antiepilépticos, antiparkinsonianos, neurotónicos); e) respiratorio (antiasmáticos, expectorantes, mucolíticos, descongestionantes, antigripales, antitusígenos, otros preparados del aparato respiratorio); f) hematológico (grupo sangre y órganos hematopoyéticos); g) reumatológico (antiinflamatorios y antirreumáticos, miorelajantes, otros preparados del aparato locomotor), y h) resto (grupo terapia antiinfecciosa, grupo terapia genitourinaria excepto hormonas sexuales, grupo terapia antineoplásica, antiparasitarios, analgésicos, antiespasmódicos, grupo terapia dermatológica, estomatológicos, antihistamínicos, grupo órganos de los sentidos, antihemorroidales y antivaricosos, protectores capilares, grupo de varios y grupo de todos los demás productos registrados como especialidades farmacéuticas), que incluían especialidades farmacéuticas con porcentajes extremadamente reducidos, y/o comunes a todas las procedencias prescriptoras10.
Por otro lado, si bien la Administración Sanitaria divide a la medicación UTB en dos grandes grupos, nosotros los hemos agrupado en uno solo, sin creer que su desglose aportara ningún dato significativo. Sin embargo, es conveniente señalar que esta medicación se compone de dos grandes bloques:
1. UTB1. Monofármacos o asociaciones de dudosa eficacia terapéutica que incluyen: vasodilatadores periféricos, antivaricosos tópicos, protectores capilares, vacunas anticatarrales, AINE tópicos, neurotónicos, expectorantes y mucolíticos sin antibióticos, y otros preparados de aparato locomotor y respiratorio.
2. UTB2. Asociaciones de fármacos de eficacia terapéutica demostrada, en la que se encuentran infradosificados o asociados a otros fármacos sin interés. Oscila desde antiespasmódicos con analgésicos, diuréticos con otras sustancias, antibióticos tópicos asociados, AINE con otras sustancias, antiinfecciosos con mucolíticos o hipnóticos y sedantes en asociación5-7.
Los datos se introdujeron en una base de datos Dbase III plus, que nos permitió, tanto por ésta como por el programa informático EPInfo, procesar la información y extraer sus medidas de frecuencia con sus respectivos intervalos de confianza del 95%.
El precio de las especialidades farmacéuticas se extrajo del programa Hipócrates (versión de 1996).
Resultados
De los 3.599 envases prescritos (6.069.411 ptas.), el número de los inducidos fue de 1.993 (55,3%). Un 53,9% de la medicación prescrita había sido delegada a partir del especialista del SNS, 1,4% de la actividad privada y sólo 0,1% de los servicios de urgencias, tanto hospitalarios como «puntos de atención continuada» (PAC) de los centros de salud de nuestro entorno de influencia. Las 6.069.411 ptas. de gasto en el período estudiado se generaron en un 38,5% debido a recetas instauradas inicialmente por el médico de familia, un 59,1% por el especialista y sólo el 2,3% por los servicios de urgencias.
También, y como muestra la tabla 1, 456 de los envases prescritos fueron de UTB (12,7%), donde el 52,6% correspondían inicialmente a la prescripción del médico general, un 45,6% al especialista y un 4,5% al médico con actividad privada. Sin embargo, de las 523.224 ptas. del gasto que representan, el 62% correspondieron a prescripciones delegadas por el especialista, y sólo un 36% al médico general. O, visto de otro modo, se generó un precio medio de receta UTB de 785 ptas. en el médico general, en contraste a las 1.560 de las mismas en el especialista.
En relación a las características de las prescripciones, 2.953 envases (82,1%) fueron repetidos crónicamente, y el 62,4% (2.246 envases) se debieron a recetas de pensionistas. De la misma manera, un 75% (342 envases) de las recetas UTB fueron repetidas crónicamente y 302 (66,2%) se extendieron en recetas de asegurados pensionistas.
Del total de recetas realizadas (tabla 2) por grupos anatomoterapéuticos prescritos, el mayoritario fue el llamado «resto» (26,6%), seguido por el «cardiovascular» (20,3%) y del «SNC» (18,2%). Ciñéndonos a las especialidades UTB, el comportamiento fue análogo: el mayor porcentaje correspondió al grupo de «resto» (29,2%), seguido de «cardiovascular» (24,8%), «SNC» (15,4%), «respiratorio» (15,4%) y «reumatológico» (11,6%). Sí se observan diferencias, en cambio, al comparar los perfiles de prescripciones UTB inducidas por el especialista y las directamente generadas desde AP. Así, el grupo «cardiovascular» representó un 40,9% de las prescripciones inducidas por el especialista y sólo un 11,3% de las de AP; «SNC» (psiquiatría, neurología) representan un 24,5 y 12,1%, respectivamente, al contrario que «respiratorio», donde el 3,8% del especialista contrastan con el 25% del médico de familia. De la misma manera, se observan diferencias en el grupo «resto», donde hay un 18,8% frente a un 37,1% en AP (tabla 3).
Discusión
A la hora de interpretar nuestros resultados, debemos tener en cuenta ciertas limitaciones inherentes al propio diseño del estudio y al ámbito geográfico y social concreto en que se realizó, lo que limita su extrapolación a otros entornos. Aunque no creemos que tengan una gran repercusión real, cabe tener en cuenta que el estudio se basa en las prescripciones hechas y no en la medicación retirada de las farmacias, y que alguna medicación, aun siendo prescrita en envases con contenido superior, pudiera haber sido dispensada en una presentación inferior, y al revés. El período en que se realizó el estudio tampoco fue aleatorio, pero no vemos razón por la que deba haber un efecto estacional importante en las prescripciones UTB, mayoritariamente crónicas, fuera de los períodos vacacionales, en los que sí se podría producir cierta distorsión.
Con un 55,3% de la medicación delegada en nuestro municipio, estaríamos en el nivel alto del intervalo en donde se distribuyen los diversos trabajos sobre la prevalencia de la medicación inducida en nuestro medio, y que la situarían en un 18-51%. No obstante, si nos atenemos a trabajos fundamentados en cartillas de largo tratamiento, o a aquellos fármacos que son repetidos de una manera crónica, encontraríamos porcentajes incluso mayores que abarcarían del 40 al 77% (en nuestro caso, 65,3%)1-3. Por otro lado, hay autores, como Franzi et al11, que intentan cuantificar la repercusión burocrática de la medicación inducida a modo de incidencia, o porcentaje de medicación nueva delegada en el médico de familia; sin embargo, y en la línea de Gérvas contestando a otro trabajo de parecidas características12,13, opinamos que estos estudios no sirven más que para sugerirnos que existe un problema y no para conocer el verdadero alcance el mismo. Habida cuenta de que en nuestro caso la medicación repetida crónicamente representa el 82,1% del total (65,3% eran envases inducidos), creemos que tiene un enorme valor determinar la prevalencia para conocer la verdadera repercusión que tiene en el médico de familia la medicación inducida desde otros niveles.
La medicación UTB, por su parte, no ha sido cuantificada suficientemente en los diversos trabajos, y varios autores aducen una responsabilidad consustancial al médico de familia en su repetición crónica. Sin embargo, es fácilmente comprobable en nuestro ámbito la prescripción crónica de vasodilatadores en enfermos que salen de alta del hospital, mucolíticos en enfermos respiratorios, cremas en especialistas de traumatología/rehabilitación, y asociación de antidepresivos a pequeñas dosis en enfermos psiquiátricos, que son impuestos como una medicación crónica. Por ello, creemos que los resultados correspondientes a la medicación UTB inducida no harían más que resaltar la importancia que tiene la prescripción que, generada por el especialista, llega al médico de primaria. Sin embargo, y abundando en esto, hay quienes interpretan como una falacia el hablar de medicación inducida, y más aún en relación a la medicación UTB (o de valor intrínseco bajo), por cuanto entienden que ésta es repetida bajo el consentimiento del médico de cabecera. De cualquier modo, en nuestra opinión, el estudio de las mismas serviría para mostrar que la utilización de fármacos UTB no es patrimonio exclusivo de los médicos de atención primaria, sino que también son utilizados en la atención especializada, induciendo parte de su prescripción en AP14,15.
Por otro lado, hay autores que interpretan que en la medicación inducida hay que destacar aquellos orígenes diferentes a la atención especializada, como la automedicación, médicos privados, servicios de urgencias, PACS, enfermería, mozos de farmacia, amigos, etc., que, según ellos, tendrían una cierta importancia16,17; sin embargo, a la luz de nuestros datos, podemos sugerir que estas fuentes son, por su frecuencia, puramente anecdóticas; además, entendemos que ciertos orígenes no sanitarios o parasanitarios de la medicación, que si bien inducen medicación UTB, no debería hablarse en un sentido estricto de medicación delegada, al ser el médico de cabecera el que da su consentimiento primario a la hora de la prescripción/repetición18. Y, no por el contrario, aquella medicación impuesta por otros niveles asistenciales, cuya modificación implica el cambio del tratamiento de enfermedades específicas con control especializado.
En otro orden de cosas, la demostración de que el precio medio de las recetas que el especialista induce (1.848 ptas.) sea superior al de las recetas que el médico de familia activamente prescribe (1.454 ptas.), y que en las prescripciones UTB (1.560 frente a 785,5 ptas.) sea aún mayor, nos lleva a pensar que en el nivel secundario no hay conciencia del coste ulterior de su actividad prescriptora. Falta de conciencia, muy probablemente debida a no ser su actividad prescriptora fiscalizada, ni incentivada, ni hacerlos responsables directos ni indirectos del nivel de calidad de los fármacos prescritos, ni del desmesurado gasto farmacéutico. Así, no es de extrañar que del 94% del gasto supuestamente generado en nuestro nivel, sólo en el 38,5% sería debido a nuestra activa prescripción19-22.
El perfil del especialista prescriptor, por su parte, como muestra la tabla 3, sería aquel que corresponde a las especialidades cardiovasculares (40,9%) y del SNC (neurología y psiquiatría) (24,5%), que sin embargo contrastan con el gasto producido (70 y 12,5%, respectivamente) debido con toda la probabilidad a la influencia de los vasodilatadores (medicación cara) y a la asociación de antidepresivos a dosis bajas (medicación de escaso coste). Este comportamiento contrasta con el del médico de cabecera, en el que un 37,1% corresponde al apartado de «resto», probablemente por medicación del tipo de venotónicos, asociaciones antimigrañosos, cremas antiinflamatorias, etc., y respiratorios (25%), segundo en importancia, por la influencia de la prescripción de los mucolíticos en nuestro medio.
Los datos presentados muestran que el médico especialista del SNS en nuestro ámbito es en buena medida corresponsable de las recetas que crónicamente se repiten en nuestro nivel, además de inducir más gasto que recetas delega, al ser la medicación que prescribe más cara. La calidad terapéutica de las mismas y su precio influyen en el perfil prescriptor del médico de cabecera, al que le es difícil sustraerse en buena medida a esta nociva influencia.
Pensamos que una mejor comunicación entre médico de cabecera y especialista mejoraría la calidad en la prescripción. No hay duda que al incrementarse la información que el especialista trasmite al médico de cabecera sobre los fármacos prescritos, tiempo de su prescripción, y el porqué de ello, redundaría en una mejora del binomio calidad/eficiencia de la medicación prescrita. Además, el consensuar protocolos entre diferentes niveles sobre la medicación con relación coste-eficacia más idónea, la difusión de información sobre la medicación UTB a ambos niveles, y la expresión escrita en niveles superiores en principio activo, o genérico mejoraría la calidad/coste de la medicación prescrita.
En suma: cabe destacar que el perfil prescriptor y el nivel de calidad/eficiencia de los fármacos prescritos en AP no son responsabilidad exclusiva del médico de cabecera sino que en buena medida también depende del especialista del SNS. Creemos que son necesarios trabajos de esta índole en otros ámbitos geográficos y culturales para confirmar nuestros resultados23-26.
