Sres. Directores: Existe la opinión bastante extendida, entre el personal de los centros de salud, de que el fin último de la progresiva descentralización de las instituciones sanitarias se encuentra en mejorar la gestión de los hospitales para así hacerlos más eficientes que, dicho sea de paso, es donde se encuentra focalizado el verdadero incremento del gasto sanitario en nuestro país, y condicionando implícitamente el funcionamiento de la AP en la consecución de estos objetivos. Porque, a pesar que con el contrato-programa de la AP se intenta sensibilizar al sanitario de primaria en una serie de objetivos como la mejora de la accesibilidad, la adecuación de los servicios a las necesidades de la población con una oferta de éstos que son evaluados anualmente, el desarrollo del programa del uso racional de medicamento y una cierta autosuficiencia financiera, no deja de ser esto, a nuestro entender, el chocolate del loro de las verdaderas intenciones del managed care hospitalario. Managed care que convierte a la AP en un recurso, en un medio a utilizar para alcanzar objetivos de productividad hospitalaria y de control del gasto en este nivel1-3.
De ahí que no sea sorprendente que por la función, nunca asimilada, de «descongestionador del nivel hospitalario» se vaya incrementando la demanda asistencial en AP de visitas burocráticas para obtención de volantes en especialidades exentas normativamente de éste, y el fomento del mismo en claras segundas visitas de hospital una vez transcurrido un corto intervalo de tiempo en nuestro caso 6 meses. Que pudiéndose ser consideradas, por este motivo, y en este nivel, como primeras visitas mejorando por ello este indicador, se incrementa el tiempo que se dedica a éstas, reduciendo al mismo tiempo el número de personas, que debido a la dificultad de acceso, llegan al hospital y por consiguiente, mejorando ficticiamente las listas de espera. En consecuencia, este comportamiento nos lleva a aumentar de modo innecesario la demanda a nuestro nivel, menospreciando e «indignificando» con ello al usuario y al profesional de primaria, y convirtiendo al médico de cabecera en un gatekeeper, entendido como portero burócrata, más que como coordinador, consejero y agente de salud de sus pacientes cuando entran en el sistema sanitario. Asimismo, para disminuir actuaciones de los especialistas, se incrementan las asistencias con el único motivo de solicitar volantes de traslado en ambulancia u otros, en pacientes con claras segundas visitas, y para la realización de pruebas que demandadas del hospital antes realizaba éste radiografías y ECG, etc. y que ahora tiene que asumir el primer nivel sin ninguna contrapartida. Curas de enfermería de pacientes que precozmente salen del hospital en cirugías ambulatorias, etc.
De la misma manera, en el tema farmacológico que es donde ancestralmente se ha culpabilizado a la primaria de ser el responsable último de su incremento desmesurado, y que, según el director general de Atención Primaria y Especializada, Sr. Rafael Matesanz (El Médico, anuario 1996; 15-21), un 90% del gasto de este capítulo se habría generado en nuestro ámbito; no se tiene en cuenta, sin embargo, los ingentes esfuerzos realizados por los médicos de cabecera que chocan constantemente con un porcentaje que cada vez es mayor de medicación inducida por el especialista (puede llegar al 50%, según algún trabajo). Habida cuenta que, al disminuir la proporción del gasto dependiente exclusivamente del médico de primaria, aumenta consecuentemente el porcentaje de éste que es inducido por el especialista y los servicios de urgencia colectivos que no están sensibilizados en este sentido, pero repetido como medicación crónica por el médico de familia4,5.
También, el tiempo invertido en la incapacidad temporal, que fomentado por el hospital, es del mismo modo considerable, lleva a un intolerable gasto no sanitario en concepto de subsidios por incapacidad que esta situación produce, y de la que no es consciente el managed care. En este aspecto, la no priorización de los pacientes en IT en cuanto a pruebas y listas de espera, y la práctica corriente que no justificada de derivar el control de la IT al médico de cabecera, incrementa considerablemente la labor burocrática de este profesional y los costes económicos para la sociedad de los pacientes que se encuentran en esta situación6,7.
Con todo, y sin querer dejar una imagen bipolarizada y de confrontación entre niveles de asistencia, podríamos concluir que la verdadera descentralización de AP no será más que pura «estética» y no verdadera «ética» o voluntad de que el primer nivel se convierta en el verdadero protagonista de la sanidad, y de que ésta pueda practicar una eficiente función de agencia de todos y cada uno de los pacientes, mientras no se separen si es que nuestro sistema permite su delimitación las funciones y responsabilidades, que dan como resultado indicadores de productividad y partidas económicas correspondiente a cada nivel asistencial. Computándose a primaria lo que es exclusivamente de primaria y lo generado al hospital a este nivel asistencial. Porque si no, y es lo que está sucediendo en la actualidad, los objetivos hospitalarios se estarían alcanzando por el esfuerzo de la AP y, sin embargo, a ésta cada vez le sería más difícil su cumplimiento. La definición de clientelismo interno (oferentes y demandantes), donde la asignación de recursos esté en consecuencia con la competencia entre proveedores, sería fundamental a la hora de diferenciar la actuación de los diferentes niveles. Y si bien, probablemente, sería una entelequia aspirar que la AP en España llegara a tener una auténtica capacidad de compra de servicios hospitalarios, como ocurre en otros países, no sería descabellado pensar que, al fijarnos objetivos económicos en el sistema sanitario público y generar un producto o servicio evaluable o medible; es decir, al encontrarnos, figurativamente hablando, dentro de un mercado sanitario interno, del mismo concepto de mercado se debería extraer la firme voluntad de generar una transparencia en las actuaciones de todos los ámbitos sanitarios. En este sentido, la informatización que hoy por hoy sospechosamente está partiendo del hospital hacia primaria y no al revés sería fundamental para poder negociar, contrastar y, si cabe, facturar las actuaciones en uno u otro nivel y establecer con ello metas, objetivos reales y alcanzables según el esfuerzo independiente de cada estrato asistencial8.
