Objetivo. Conocer la proporción de ancianos mayores de 74 años, no institucionalizados ni inmovilizados, con alteración cognitiva y analizar si existe asociación con características sociodemográficas y factores de salud.
Diseño. Descriptivo, transversal, realizado mediante entrevista.
Emplazamiento. Medio comunitario: urbano (Getafe, Parla y Pinto) y rural (Griñón).
Participantes. La población de estudio la forman todas las personas mayores de 74 años, adscritas al Área 10, según registros obtenidos de la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI), INSALUD. La muestra se compone de 704 personas que cumplen criterios de inclusión, precisión del ±3,4%, p<0,05, de las que son encuestadas 615 personas.
Mediciones y resultados principales. Realizadas mediante cuestionario con el que se evalúa: perfil sociodemográfico, percepción de salud y existencia de procesos crónicos, alteraciones sensoriales, caídas, ingresos hospitalarios, dependencia funcional, apoyo social, rotación, convivencia y barreras arquitectónicas. Para valorar el probable deterioro cognitivo se utilizó el Short Portable Mental Status Questionnaire (SPSMQ), estableciendo 2 puntos de corte: 2-4 errores y >4 errores. La proporción de ancianos con déficit cognitivo (SPSMQ>2) fue del 19% (IC del 95%, 16,2-22,4%), aumentando con la edad, tanto en varones como en mujeres (p<0,00001), siendo un 11% (IC del 95%, 8-15%) en el grupo mayor de 80 años y un 29% (IC del 95%, 23,8-34,8%) en los mayores de 79. Se comprueba una asociación estadísticamente significativa del probable déficit cognitivo (SPSMQ>4) con la edad avanzada, 84 años o más (OR, 4,1; IC del 95%, 1,7-9,7%); grado de dependencia para al menos una ABVD (OR, 4,4; IC del 95%, 2,2-8,8%), y con el hecho de no tener ningún estudio (OR, 6,2; IC del 95%, 2-18%).
Conclusión. La prevalencia de probable déficit cognitivo en población anciana que vive en el medio comunitario se asocia a edad avanzada, grado de deterioro funcional y a ausencia de estudios, sin que existan diferencias entre el medio urbano y rural.
Objective. To know the proportion of people older than 74, who are not institutionalized and not immobilized with cognitive alteration and to analyze if there is any association with social demographic characteristics and health factors
Design. Cross-sectional descriptive study, made by interview.
Location. In an urban environment: Getafe, Parla, Pinto and rural environment: Griñón.
Participants. The study population included all the people older than 74, that was registrated in data base of individual health card, INSALUD. The sample, consisted by 704 elderly, who compliment including criterion, accuracy ±3.4%, p<0.05 It´s evaluated 615 persons.
Measurements and main results. It´s made by questionnaire that included social demographic variables, information about the necessity of help for basic activities in daily life (ADLs), perceived health status, illness, sensorial alterations, falls, stay in hospital, social support, rotation, architectonics obstacles. For evaluating the likely cognitive deterioration, it was used the Short Potable Mental Questionnaire (SPSMQ) with 2 cutting points: 2-4 errors and > 4 errors. The proportion of elderly people with cognitive deterioration (SPSMQ>2) was 19% (95% CI, 16.2-22.4). This proportion grew with age, the same as men as in women (p<0.0001), 11% (95% CI, 8-15) in <80 years, 29% (95% CI, 23.8-34.8) in >79 years. It´s proved a significant statistically association between cognitive deficit (SPSMQ>4), in age >84 years OR=4.1 (95% CI, 1.7-9.7), dependence degree for ADLs OR=4.4 (95% CI, 2.2-8.8), and low cultural level, OR=6.2 (95% CI, 2-18).
Conclusion. The prevalence of cognitive deficit in elderly population who lives in community environment, it´s associated with the degree of functional damage, avanzed age and the absence of studies, without any difference between urban and rural environment.
Introducción
El progresivo envejecimiento de la población1 se acompaña de un incremento de diferentes enfermedades crónicas e incapacidades, tanto físicas como psíquicas2. Entre éstas hay que destacar los diferentes grados de deterioro cognitivo, que presentan una elevada prevalencia en la población anciana, condicionan no pocas situaciones de incapacidad con disminución en la calidad de vida y favorecen una inapropiada y precoz institucionalización3, además de ser un serio problema sociofamiliar y sanitario.
Como ocurre con otros síndromes en el anciano, la presentación atípica de estas alteraciones, su manifestación de forma silente, el ser consideradas erróneamente como propias del envejecimiento4, tanto por la familia como por los profesionales, pueden hacerlas pasar inadvertidas.
Este estudio tiene como primer objetivo conocer la prevalencia de probable alteración cognitiva en la población mayor de 74 años, no institucionalizada, ni inmovilizada e identificar su relación, si la hubiera, con características sociodemográficas, de salud y situación funcional.
Sujetos, material y método
Estudio observacional descriptivo de carácter transversal, correspondiente a la primera etapa de un estudio longitudinal denominado «Factores predictores de la necesidad de atención domiciliaria en ancianos mayores de 74 años». Se desarrolla en el medio comunitario del Área 10, área sanitaria situada al sur de la Comunidad de Madrid, con una población total de 248.440 habitantes, según recoge el censo de 1991, de los que aproximadamente un 3% son mayores de 74 años. La población de estudio está formada por todos los ancianos mayores de 74 años, adscritos a dicha área sanitaria y que se encontraban registrados como tal en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI): 9.010 sujetos a fecha 30-VI-1997, distribuida en 3 municipios urbanos (Getafe, Parla y Pinto) y uno rural (Griñón). La muestra inicial la forman el total de sujetos mayores de 74 años correspondientes a las 14 consultas de atención primaria participantes (n=1114). Se excluyó a los sujetos que en el momento del estudio estaban institucionalizados (13%) o incluidos en algún programa de atención domiciliaria (12,9%) (en situación terminal o como inmovilizados), resultando una muestra final de 704 ancianos, que confiere a los datos una precisión del ±3,4% para un error de tipo I, p<0,05.
La recogida de información se realizó en la consulta o en el domicilio del anciano, si éste exponía alguna dificultad para asistir al centro de salud durante el período de recogida de datos; fue efectuada por 14 enfermeras mediante entrevista personal con cuestionario estructurado. Las principales variables sobre las que se recogió información se muestran en la tabla 1:
Sociodemográficas
Edad, sexo y estado civil del que se recogieron 5 categorías, que para el análisis multivariante fueron reagrupadas en dos: con pareja (casados) y sin pareja (solteros, viudos, separados, divorciados). Para catalogar el nivel de estudios se recogen 5 categorías que se han agrupado en dos para el análisis multivariante: sin estudios (analfabetos, saber leer y escribir sin estudios) y con algún estudio (estudios primarios incompletos, estudios primarios completos y más) y en 3 categorías para el análisis vibariado, analfabetos, saber leer-escribir sin estudios y estudios primarios incompletos o más. El estado socioeconómico se determinó a partir de la última ocupación, o en su defecto de la del cabeza de familia, utilizando una adaptación de la clasificación del Registro General Británico5. Se han reagrupado las clases I, II, III como clase I. Se han unido los trabajadores manuales, cualificados y semicualificados como clase II, y los trabajadores manuales no cualificados como clase III. Se consideró que tenía barreras arquitectónicas referidas a la accesibilidad al domicilio si vivía en un primer piso o más alto, sin ascensor.
Situación familiar
Se identificó:
1. Si vivía solo y la existencia de persona de referencia, si precisaba ayuda.
2. Cambios de domicilio, rotación y número de cambios/año.
3. A aquellos ancianos que ya habían dejado su casa por no poder cuidarse, sin rotar.
Apoyo social
Se identificó la existencia y la procedencia del mismo: apoyo formal (ayuda domiciliaria, voluntariado, teleasistencia, particular) o apoyo informal (familia).
Variables de salud
Número de procesos crónicos: se preguntó sobre la historia de enfermedad y posteriormente esta información se amplió con datos extraídos de la historia clínica, con relación a aquellas condiciones crónicas que presentan mayor prevalencia e incidencia en la contribución a la discapacidad funcional en la población anciana6-9. Se codificaron mediante la clasificación CISAP-210 de la WONCA: cardíacas, hipertensión arterial, circulatorias, cerebrovasculares, diabetes, enfermedades respiratorias, osteomusculares dolorosas, cáncer, Parkinson, enfermedad mental, genitourinarias, cataratas, glaucoma y problemas digestivos. La dificultad para la visión, la existencia de caídas e ingresos hospitalarios durante el último año, lugar y número, se evaluó por autoinforme, ampliado con historia clínica y/o existencia de informe médico. La percepción de salud se evaluó con la pregunta, «cómo diría usted que es su salud»: buena, muy buena, mala, muy mala. Para establecer la situación funcional y grado de dependencia, se evaluó la capacidad, incapacidad o necesidad de ayuda para realizar 9 actividades básicas de la vida diaria. Entendiendo por función a la capacidad personal de adaptarse a los problemas que plantea la vida diaria11 y por dependencia a la necesidad de que otra persona se halle presente o realice la actividad en su totalidad, midiéndose lo que el individuo ejecuta por sí solo, no por lo que podría hacer12, se consideró dependientes13,14 a aquellos ancianos con necesidad de ayuda para una o más de las actividades evaluadas, excluyéndose la incontinencia urinaria como criterio de incapacidad. Las actividades evaluadas se han agrupado en dos: las que implican movimiento para su realización (acostarse y levantarse, baño, caminar, subir y bajar escaleras, uso del retrete), y las que no (comer, vestirse, aseo personal y micción). Para la valoración de la situación cognitiva se utilizó como instrumento de medida el Short Portable Mental Status Questionnaire15 (SPMSQ), llamado también test de Pfeiffer. Test de cribado de la alteración cognitiva con una sensibilidad del 91%, especificidad del 90% y la particularidad de su baja sensibilidad al nivel de escolarización16. Esta última característica es especialmente relevante en muestras como las de este trabajo, en la que más de un 50% no tenía ningún estudio. Según el número de errores, se catalogó la situación cognitiva como: a) sin alteración, 0-2 errores; b) alteración leve, 3-4 errores, y c) alteración moderada-severa, 5-10 errores. Para el análisis estadístico, se establecieron 2 puntos de corte: 2-4 errores y >4 errores.
Los datos se expresan como la media±desviación estándar (DE). En todas las comparaciones se utilizó un nivel de significación estadística p<0,05. Para valorar la asociación entre variables cualitativas se utilizaron los test de ji-cuadrado, con corrección de Yates cuando fue necesario. Para la comparación de medias se utilizó la t de Student-Fisher y verificación de la variancia. La asociación de múltiples variables independientes con la dependiente, probable deterioro cognitivo, se realizó mediante regresión logística, utilizando un modelo de inclusión por pasos; los parámetros se estimaron por el método de máxima verosimilitud. Para analizar la variable independiente politómica, edad con 3 categorías, se ha modelado esta variable en el modelo logístico como variable indicadora, representando las 3 categorías de la variable y designando como referencia el grupo de 75-79 años. Al tratarse de un estudio de prevalencia, los coeficientes son interpretados como odds ratio (OR) de la prevalencia.
Resultados
Participación
La muestra obtenida, efectuada la selección, se compuso de 704 sujetos de los que 30 rechazaron participar y 59 no fueron localizados. En cuanto a su composición por edad y sexo, es similar a la población de referencia, según el censo de 1991. La tasa de respuesta (615 encuestados/704 elegibles ± 100) fue del 87,5% (IC del 95%, 84,6-89,7%). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los entrevistados y las no respuestas con respecto a edad y sí respecto al sexo, el 69,6% femenino, y un 30,4%, masculino (p<0,001); tampoco la hubo entre la cumplimentación o rechazo entre los distintos municipios. En el 3,3% de los casos la información fue obtenida de un familiar o persona «próxima».
Perfil sociodemográfico
Se describe en la tabla 2. La edad media fue de 80±4,2 años (80,4±4,2 en las mujeres y 79,7±3,9 en los varones). Un 11% de la muestra corresponde a población rural. El 60% eran mujeres; de éstas, no tenía pareja un 66,3% frente al 32,0% de los varones (p<0,0001). Un 72% de las mujeres y el 53,8% de los varones (p<0,0001) manifestaron no tener ningún estudio. Vivía solo el 19,8%. Un 18% ha tenido que dejar su casa por no poder autocuidarse, y de éstos el 8% cambia de domicilio periódicamente (rotan).
Perfil de salud
El 3,4% manifiesta no tener ninguna enfermedad ni hay constancia de ello en la historia clínica, siendo la media de enfermedades de 3,2±2,3. La mayoría (60,2%) valora su salud como buena o muy buena y el 4% como mala o muy mala. Un 27% era dependiente para realizar al menos una ABVD.
Situación cognitiva
El 19% de la muestra y un 38,9% de los ancianos con dependencia para uno o más ABVD presentó un probable deterioro cognitivo (SPSMQ>2). En las tablas 3 y 4, se puede ver su distribución según algunas variables sociodemográficas y de salud. La proporción de ancianos con probable deterioro cognitivo aumenta con la edad. Las diferencias halladas entre las distintas variables analizadas son más acusadas cuando el punto de corte es SPMSQ>4; siendo un 3,2% en el grupo de 75-79 años y un 19% en los mayores de 84 años. Esta tendencia también se observa en las mujeres respecto a los varones, en aquellos ancianos sin ningún estudio frente a los que tienen alguno y en los que pertenecen al medio urbano, todos ellos con asociación significativa a la presencia de probable deterioro cognitivo. En el caso de los viudos o ancianos sin pareja, y las diferentes clases sociales, en este trabajo las diferencias detectadas no alcanzaron significación estadística. Respecto a la situación cognitiva, SPSMQ>4, con relación al apoyo social, cabe destacar que está presente en el 5,7% de los ancianos que viven solos, en el 17,6% de aquellos que estaban rotando, así como el hecho que de los 48 ancianos con SPSMQ>4, en 4 casos recibían apoyo formal o institucional y en 39 apoyo informal, básicamente de la familia.
El análisis de regresión múltiple se decide para un corte de 3-4 errores y para más de 4 errores en el SPMSQ como estimador de la variable dependiente; como variables independientes se incluyen todas las que habían demostrado asociación en el análisis bivariante, primero las variables sociodemográficas (edad, sexo, tipo de población, nivel de estudios y cambios periódicos de domicilio); posteriormente, se excluyen las que no alcanzan significación estadística, y ajustando por edad se incluyen las variables de salud (percepción de salud, procesos crónicos potencialmente incapacitantes, ingresos hospitalarios, necesidad de ayuda para ABVD). En el modelo final (tabla 5), las variables que permanecieron asociadas al probable deterioro cognitivo en los 2 puntos de corte son: no tener ningún estudio, necesidad de ayuda para realizar ABVD y edad avanzada. El vivir en medio urbano (OR, 6,5) y la peor percepción de salud se asociaron únicamente cuando el punto de corte analizado fue de 3-4 errores, desapareciendo esta asociación cuando fue mayor de 4 errores.
Discusión
Los objetivos principales de este trabajo fueron cualificar y cuantificar la situación de probable deterioro cognitivo, en una muestra poblacional de ancianos, en el medio comunitario. Para la interpretación de los resultados presentados, debe tenerse en cuenta que han sido obtenidos de una población no institucionalizada, ni inmovilizada, es decir, que en los registros formales es funcionalmente autónoma. Se trata, pues, de una población en la que se presupone un elevado nivel de independencia y sobre la que cabe esperar una mayor efectividad en las actividades preventivas.
Las estimaciones obtenidas, 11% para la sospecha de deterioro cognitivo leve y 8% para el moderadosevero, son indicativas de una proporción no despreciable de ancianos mayores de 74 años con probable deterioro cognitivo, máxime si consideramos que en este trabajo no se incluye a la población inmovilizada, en la que según diversos estudios la presencia de deterioro cognitivo es elevada. Son pocos los estudios realizados en una población de similares características, ya que incluso los realizados en el medio comunitario suelen incluir un subgrupo de pacientes severamente incapacitados que viven en su domicilio. A pesar de ello y de otras diferencias metodológicas, la estimación detectada por nosotros es similar a las halladas por J.M. Pérez17 y M.T. Tomás18 utilizando el test de Folstein como instrumento de medida; es superior al 6,2% hallado en Vigo utilizando la encuesta de salud OARS19 y al 6% detectado por M.V. Zunzunegui13 en una zona, Leganés, con características similares y proximidad geográfica a nuestra población, si bien en ese estudio se modificó el SPMSQ, en el cual excluyeron la pregunta sobre cálculo, restar de 3 en 3 desde 20 y las preguntas referidas al nombre del presidente anterior y actual de España. La relación hallada en la mayoría de los estudios, entre la edad y el probable deterioro cognitivo20,21, también está presente en nuestros datos, incluso tras ajustar por otras variables. Respecto al nivel educativo, la asociación se mantiene en el análisis bivariante y multivariante, al igual que en la mayoría de los estudios revisados, excepto por J. LópezTorres22, el cual constata que desaparece la asociación con el nivel educativo, en el análisis multivariante, manteniéndose con la categoría social. Por su parte M.V. Zunzunegui13 no encuentra asociación ni en el análisis bivariado ni en el multivariante Por el contrario, la asociación hallada por algunos autores entre el deterioro cognitivo y el sexo no se ha observado en nuestros datos al ajustar por edad como factor de confusión, coincidiendo con lo encontrado en otros estudios12,18,22. Tampoco hemos detectado asociación con la viudedad, con la clase social, ni con la población rural21,22, lo cual en lo referido a la población rural puede ser debido a que, en nuestro estudio, ésta se halla representada en menor número que la población urbana. Finalmente, hemos encontrado asociación con el grado de dependencia, que se mantiene tras el ajuste por otros factores, incluyendo las enfermedades crónicas potencialmente incapacitantes. Nuevamente, el grado funcional se asocia a alguno de los parámetros generalmente considerados en los pacientes ancianos, con más fuerza que a las enfermedades que lo causan, aunque pueda ser discutible hasta dónde es causa o efecto del deterioro mental12,17,23. Los resultados estimados en este trabajo se refieren a una población concreta y a un tiempo concreto. Por el diseño del presente estudio no se pueden establecer relaciones de causalidad. Los datos obtenidos mediante entrevista en variables como los procesos crónicos pueden estar infra o supravaloradas. A pesar de las limitaciones reseñadas, permiten el hallazgo de factores que se asocian al probable deterioro cognitivo en la población mayor de 74 años de nuestro medio, así como comprobar que, al comparar los resultados obtenidos en estudios realizados a otras poblaciones, la nuestra no parece presentar importantes diferencias relacionadas con los factores asociados a la presencia de posibles alteraciones cognitivas. En conclusión, son múltiples los factores que se asocian al estado cognitivo de las personas mayores, por lo que sólo las actuaciones multidimensionales que contemplen a la vez los problemas físicos, funcionales, psicológicos y sociales podrían facilitar la planificación de cuidados y recursos dirigidos a estos pacientes y, por tanto, mejorar dentro de lo posible las condiciones de vida de los mismos. Sería necesario realizar la validación del test de Pfeiffer, probablemente el más adecuado con relación al nivel de estudios de la mayoría de la población anciana en España y promover actuaciones de cribado de la función mental en este grupo de población. La detección del estado cognitivo, al igual que el de algunos parámetros de la población anciana, que vive en la comunidad, es probablemente insuficiente y mejorable, siendo deseable avanzar en el paso del paradigma salud/función. Es importante la detección e identificación de procesos mórbidos en estadios precoces, no sólo con fines tan importantes como los diagnósticos o terapéuticos, sino también para identificar a aquellos grupos de población que sin haber desarrollado aún un elevado grado de incapacidad con mayor o menor dependencia tienen elevado riesgo de presentarla en un futuro más o menos próximo, y sobre los que cabe esperar mayor efectividad de las actuaciones preventivas. Este segmento de población, que al menos tiene las mismas necesidades sociosanitarias que el resto de la población anciana, por su dificultad cognitiva, puede verse privado de una adecuada atención sociosanitaria, «ley de cuidados inversos» y, consecuentemente, ser detectados cuando presentan un elevado deterioro mental, social y funcional, causa o efecto, discriminable con estudios longitudinales, pero que en cualquier caso generan un grado de dependencia con escaso apoyo formal en la comunidad, recayendo el cuidado de estos pacientes sobre la familia; la dependencia, si es elevada, deriva en el estudiado estrés de los cuidadores de personas incapacitadas y siguiendo la probable «cascada de desastres» en la institucionalización.
Agradecimientos
A M. Isabel Fernández San Martín, técnico de salud del Área 10, por su ayuda en la gestión de datos; al Dr. Leocadio Rodríguez Mañas, geriatra del Hospital Universitario de Getafe, por su inestimable ayuda en la revisión crítica de este manuscrito, y a los ancianos del Área 10, sin cuya colaboración no hubiese sido posible este trabajo.
