Depresión mayor en consumidores de benzodiacepinas

Objetivo. Determinar la proporción de consumidores de benzodiacepinas que presentan un trastorno depresivo mayor y conocer su evolución tras instaurar tratamiento farmacológico.

Diseño. Observacional transversal para determinar la prevalencia de depresión y de intervención antes-después para conocer la respuesta al tratamiento.

Emplazamiento. Atención primaria.

Pacientes. Usuarios del Centro de Salud Zona IV (Albacete) consumidores de benzodiacepinas (91 sujetos, seleccionados mediante muestreo consecutivo en consultas de medicina general).

Intervención. Instauración del tratamiento.

Mediciones y resultados principales. Mediante entrevista se exploró la presencia de síntomas nucleares de depresión. Otras variables: estado cognitivo, características del consumo de benzodiacepinas, problemas de salud, medicación, frecuentación, tratamiento instaurado y características sociodemográficas. Tras 1 y 3 meses, fueron nuevamente entrevistados los diagnosticados de depresión mayor.

Presentaban criterios de depresión mayor 37 pacientes (40,7%) (IC 95%, 30,5­51,5). En éstos se instauró tratamiento, correspondiendo a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en el 91,9% de las ocasiones. La proporción de deprimidos fue superior en mujeres (p=0,04) y entre los diagnosticados se observó un tiempo inferior en el consumo de benzodiacepinas (p=0,02), aunque con un consumo diario superior (p=0,01). Se presentaron efectos adversos en 7 ocasiones. Al mes, fueron evaluados 28 pacientes, presentando 6 de ellos un trastorno depresivo.

Conclusiones. La elevada proporción de cuadros depresivos mayores puede justificar su investigación sistemática en consumidores de benzodiacepinas, especialmente en mujeres y pacientes con un consumo elevado. La identificación de los síntomas nucleares puede orientar el diagnóstico de los trastornos depresivos mayores y ser útil para evaluar el resultado del tratamiento.

Objective. To determine the proportion of benzodiazepines consumers who present a mayor depressive disorder and to observe the clinical evolution after restoring an antidepressive treatment.

Design. An observational design with a transversal character to determine the prevalence of the depression and a pre and after intervention to observe the answer to the treatment.

Setting. Primary Care

Patients. Patients of the Centro de Salud Zona IV of Albacete who consume benzodiazepines (size of the sample: 91 subjects, selected by means of a consecutive pattern in three medical offices of general practice).

Intervention. To install an antidepressive treatment.

Measurements and main results. We explored the presence of nuclear symptoms of depression by means of a interview. The other analized variables were: the cognitive state, the characteristics of the consume of benzodiazepines, the problems of health, the intake of other medicines, the frequentation, the installation of the antidepressive treatment and the sociodemographic characteristics. The patients diagnosticated of mayor depression were interviewed again after one month and after three months.

37 patients presented criterion of mayor depression (40.7%) (CI 95%: 30.5-51.5). In these an antidepressive treatment was restored, corresponding to selective serotonin reuptake inhibitors in the 91.9% of the occasions. The proportion of depressive patients was higher in women (p=0.04) and under the diagnosticated people we observed a lower period of benzodiazepines consume (p=0.02), although with a much higher daily consume (p=0.01). Among the 37 patients who initiated the treatment, only 7 presented adversal reactions. 28 patients were appraised after one month, presenting 6 of them 5 or more nuclear symptoms of depression.

Conclusions. The high proportion of mayor depressive frames can justify the sistematic investigation of such disorder in benzodiazepines consumers, specially in women and in pattients with a high intake. The identification of the nuclear symptoms can be considerated as a useful technique to orientate a mayor depression and to evaluate also the results of an antidepressive treatment.

Introducción

Los cuadros depresivos afectan al 4-6% de la población general^1-3 y constituyen el primer problema comunitario de salud mental. Obedecen a un modelo multicausal en el que se incluyen factores genéticos, biológicos, sociodemográficos y psicosociales⁴. A la vez que aumenta la incidencia de la enfermedad y mejora la eficacia de los tratamientos, se constata que hasta un 50% de las personas que la presentan no son diagnosticados y, por ello, no reciben un tratamiento adecuado⁵. El diagnóstico puede ser ignorado (fenómeno del iceberg) por la escasa tendencia a consultar por parte de muchos de estos enfermos o porque los pacientes presentan quejas de tipo somático más que de tipo anímico⁶. Especialmente en el caso de los ancianos, los síntomas pueden no ser reconocidos por el médico o el propio paciente en el contexto de múltiples problemas de salud⁷.

En atención primaria la depresión puede afectar al 20% de los pacientes^8-10, de los cuales un 5% presentan una depresión mayor¹¹. Se calcula que sólo el 20-30% de los cuadros depresivos que se presentan en las consultas reciben tratamiento específico, a pesar de ser efectivo en el 70-80% de los casos¹². A pesar del gran crecimiento experimentado en el consumo de antidepresivos, éste se encuentra muy por debajo del que cabría esperarse según la prevalencia de la depresión⁹ (30/1.000 en varones y 40-90/1.000 en mujeres).

El diagnóstico de la depresión viene dado fundamentalmente por la clínica. El médico de cabecera debe familiarizarse con los síntomas de la depresión e identificar y tratar adecuadamente a dichos pacientes. Una duda razonable en el diagnóstico puede considerarse como indicación para un ensayo terapéutico con antidepresivos¹³.

Es importante considerar que muchos cuadros afectivos son erróneamente diagnosticados en atención primaria como ansiosos, en parte por el mayor conocimiento en el manejo de las benzodiacepinas frente a los antidepresivos. Se ha señalado¹⁴ la necesidad de reducir la frecuencia con que se trata a los pacientes con ansiolíticos y aumentar los tratamientos con medicación antidepresiva. El gran número de pacientes con depresión que toman benzodiacepinas constituye una situación preocupante, ya que se trata de una utilización inapropiada en sujetos que podrían beneficiarse de un tratamiento diferente^15,16.

El objetivo del estudio es determinar la proporción de consumidores de benzodiacepinas que presentan síntomas de depresión mayor y establecer su relación con variables de morbilidad, consumo de medicamentos y aspectos sociodemográficos. Por otra parte, conocer la evolución clínica de los pacientes diagnosticados tras instaurar tratamiento farmacológico antidepresivo.

Material y método

En el estudio se utiliza un diseño observacional de carácter transversal para determinar la prevalencia de depresión mayor en consumidores de benzodiacepinas. Posteriormente, para conocer la respuesta al tratamiento en sujetos con depresión, puede considerarse como un estudio de intervención antes-después. Su emplazamiento es una zona de salud de características urbanas. La población de estudio está constituida por usuarios del Centro de Salud Zona IV de Albacete consumidores de benzodiacepinas o similares. Se incluyeron pacientes que consumieron alguno de estos fármacos, al menos en una ocasión, durante el último mes y acudieron a las consultas de medicina general, por cualquier motivo, a partir de la fecha de inicio del estudio, excluyéndose si también eran consumidores de algún fármaco antidepresivo. Se calculó un tamaño muestral de 89 sujetos (proporción esperada, 25%; nivel de confianza, 95%; precisión ±9%) que fueron seleccionados a través de un muestreo consecutivo en 3 consultas de medicina general durante marzo a julio de 1997.

Los pacientes seleccionados fueron citados en consultas concertadas y, mediante entrevista, se exploró la presencia de síntomas nucleares de depresión^4,17 (Clasificación de Montgomery adaptada por del Moral en 1995) (tabla 1). Para su identificación se consideró la existencia de al menos 5 síntomas presentes de forma constante durante un período mínimo de 2 semanas. Dichos síntomas fueron: tristeza aparente, tristeza verbalizada, tensión interna, sueño reducido, apetito reducido, dificultad de concentración, debilidad, incapacidad para sentir, ideas pesimistas e ideas de suicidio.

Otras variables analizadas fueron: bajo rendimiento intelectual en mayores de 64 años mediante el cuestionario abreviado sobre el estado mental de Pfeiffer^18,19 (sensibilidad y especificidad superiores al 90%; 4 o más errores sugieren deterioro cognitivo), características del consumo de benzodiacepinas (tipo, posología, tiempo de consumo y origen de la prescripción) problemas de salud crónicos (CIPSAP-2-Definida), consumo de otros medicamentos (clasificación anatómica), frecuentación durante 3 meses previos, tratamiento antidepresivo instaurado y características sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, nivel de escolarización y clase social basada en la ocupación²⁰). Al cabo de 1 y 3 mes, fueron nuevamente entrevistados los sujetos con 5 o más síntomas nucleares de depresión mayor, evaluando de nuevo la presencia estos síntomas, efectos adversos y adherencia terapéutica.

Una vez obtenidos los datos, se realizó un análisis descriptivo de cada variable y se utilizaron pruebas de comparación de medias (t de Student y «U» de Mann-Whitney) y proporciones (ji-cuadrado y prueba exacta de Fisher) en grupos independientes para comprobar asociación estadística entre variables. Los datos fueron analizados mediante el programa SPSS/PC.

Resultados

Fueron entrevistados 91 sujetos, cuya edad media fue de 62,5±14,9 años, con un rango de 23-87. Otras características sociodemográficas se muestran en la tabla 2. La distribución de los pacientes, según el consumo de benzodiacepinas, se muestra en la tabla 3. En la mayor parte de las ocasiones las benzodiacepinas habían sido prescritas por el médico general (82,4%) y en menor proporción por el psiquiatra (5,5%) u otro especialista (12,1%). En cuanto a la pauta de administración, el consumo era de un comprimido diario en el 50,5% de los casos, menos de un comprimido en el 36,3% y más de un comprimido en un 13,2%. El tiempo medio de consumo de dichos medicamentos expresado en años fue de 2,3±2,9 DE.

Según constaba en la historia clínica, en el 94,5% de los casos había al menos un problema de salud de carácter crónico, siendo los más frecuentes hipertensión arterial (46,1%), alteraciones del metabolismo de los lípidos (34,1%) y osteoartritis, osteoartrosis y afines (25,3%). En el 76,9% había consumo de otros medicamentos, según manifestaron los pacientes, siendo los más utilizados los antagonistas del calcio (16,5%), los analgésicos y antipiréticos no narcóticos (16,5%) y los diuréticos (16,5%). Respecto a la frecuentación en consulta de medicina general, durante los 3 meses anteriores a la entrevista, el número medio de visitas fue de 2,7±1,7 DE. Entre los 66 sujetos mayores de 64 años, según los resultados del cuestionario de Pfeiffer, se observó deterioro cognitivo en 6 ocasiones (9,0%).

El número medio de síntomas nucleares de depresión fue de 3,7±2,5 DE (rango, 0-9), siendo significativamente superior en mujeres (3,9±2,5 DE) respecto a varones (2,1±2,4 DE) (p=0,01). Presentaban criterios de depresión mayor (5 o más síntomas) 37 pacientes (40,7%) (IC 95%, 30,5­51,5). En la figura 1 se observa la presencia de cada uno de los síntomas en los sujetos diagnosticados. En éstos, según el criterio del médico responsable, se instauró tratamiento antidepresivo, correspondiendo a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en un 91,9% de las ocasiones (paroxetina, 20 mg/día; fluoxetina, 20 mg/día, y fluvoxamina, 50 mg/día) y en un 8,1% a antidepresivos heterocíclicos (maprotilina, 25 mg/día; mianserina, 30 mg/día, y aminopeptino, 100 mg/día). La proporción de deprimidos fue superior en mujeres (44,9%) que en varones (15,4%) (p=0,04). También, entre los pacientes con depresión, se observó un tiempo inferior en el consumo de benzodiacepinas (1,5 años frente a 2,8 en no deprimidos) (p=0,02), aunque con un consumo diario significativamente superior (al menos un comprimido diario en el 78,4% de los casos frente al 53,7% en sujetos sin depresión) (p=0,01).

De los 37 pacientes que iniciaron el tratamiento, 5 no acudieron a la segunda o tercera entrevista y 11 abandonaron el tratamiento antes de un período de 3 meses por los siguientes motivos: mejoría (2 casos), incumplimiento (2 casos) y presencia de efectos adversos (7 casos). En cuanto a los efectos secundarios observados por los pacientes, éstos se manifestaron en 12 ocasiones y consistieron en alteraciones gastrointestinales, sedación y cefalea en los tratados con ISRS y mareo, sedación y temblor en los consumidores de antidepresivos heterocíclicos.

Al cabo de un mes, excluyendo a los que abandonaron el tratamiento durante este período y a los que no acudieron a la segunda entrevista, fueron evaluados 28 pacientes. Entre ellos, el número medio de síntomas nucleares fue de 3,0±2,5 y la presencia de 5 o más fue observada en 6 ocasiones (21,4%). Posteriormente, al cabo de 3 meses desde el inicio del tratamiento, 21 sujetos fueron nuevamente evaluados. Entre éstos, el número medio de síntomas nucleares fue de 2,19±1,91 y había criterios de depresión mayor en 3 ocasiones (14,3%). Por otra parte, al cabo de 3 meses, 8 pacientes (38,1%) habían abandonado el consumo de benzodiacepinas. En cuanto a la frecuentación durante este mismo período, el número medio de visitas fue de 2,4±1,3 DE.

Discusión

El médico de cabecera conoce bien al enfermo y habitualmente es capaz de observar los cambios que en él se producen; sin embargo, la variedad de síntomas que pueden presentarse en los estados depresivos induce con facilidad a orientaciones diagnósticas y terapéuticas inexactas. La depresión adopta con frecuencia la forma de otros trastornos como los estados de ansiedad y, como consecuencia, algunos pacientes corren el riesgo de convertirse en consumidores de ansiolíticos e hipnóticos, cuya administración rutinaria no es inocua. Estos medicamentos, que según nuestros resultados son prescritos en la mayor parte de las ocasiones por el médico de familia, pueden provocar dependencia y provocar efectos colaterales no deseados, como un deterioro en la capacidad de atención y vigilancia²¹.

Especialmente en los pacientes ancianos, la utilización de benzodiacepinas supone un deterioro cognitivo evitable²². Puesto que la depresión y la demencia pueden coexistir y la diferenciación de ambos procesos no siempre es fácil, en caso de duda un intento terapéutico con antidepresivos ayudará a establecer el diagnóstico²³. Un 10% de las demencias diagnosticadas son en realidad trastorno del humor o suponen una depresión asociada²⁴. La seudodemencia depresiva es una forma clínica de depresión mayor que cumple sus mismos criterios y es frecuente en el anciano, motivando a menudo errores diagnósticos. Además, la presencia de depresión en pacientes con demencia es bastante común (aproximadamente un 30% en demencias leves o moderadas) y su tratamiento puede mejorar el humor y la función social, aunque persista el deterioro cognitivo¹³. Por su parte, según los resultados de un estudio realizado en nuestro medio²⁵, entre los ancianos con un probable trastorno depresivo casi la tercera parte presenta un bajo rendimiento intelectual. Por todo lo anterior, puede considerarse de gran importancia la determinación de la función cognitiva en los sujetos ancianos en los que se realice una exploración de su estado afectivo.

A pesar de que en la actualidad se ha producido un descenso significativo en el consumo de benzodiacepinas como consecuencia de sus efectos colaterales negativos, estos fármacos son de los más consumidos en todo el mundo²¹. Se ha demostrado cierto efecto antidepresivo de algunas benzodiacepinas como alprazolam^26,27 o diazepam²⁸, pero en depresiones graves el papel de las benzodiacepinas es secundario y relativamente limitado, no estando suficientemente claro su efecto antidepresivo. Sus ventajas son la acción rápida sobre síntomas asociados a la depresión (ansiedad, excitación psicomotora, etc.) y el poder prevenir efectos ansiogénicos de los antidepresivos. La desventaja es que pueden agravar el núcleo depresivo, especialmente por su acción sedativa²¹. Por otra parte, los fármacos sedantes, incluyendo ansiolíticos, se consideran potencialmente depresivógenos²⁹.

Aunque en nuestro estudio la presencia de síntomas nucleares de depresión puede no significar en todos los casos la existencia de un trastorno depresivo mayor, comprobamos que aproximadamente un 30-51% de los consumidores de estos fármacos reúnen los criterios establecidos, observándose una asociación con un consumo de dosis superiores, pero con un menor tiempo de consumo. En este sentido, es posible que la prevalencia de trastornos depresivos sea diferente cuando las benzodiacepinas se utilizan con fines hipnóticos o ansiolíticos. Por otro lado, entre mujeres consumidoras la proporción de cuadros depresivos mayores es superior. En general, los trastornos depresivos son más frecuentes en el sexo femenino³⁰, en relación a factores endocrinológicos y sociales y a la mayor proclividad a reconocer y expresar su sintomatología, solicitando con más frecuencia asistencia médica¹⁰.

Entre los consumidores de benzodiacepinas, la proporción encontrada en nuestro estudio de cuadros depresivos mayores es suficientemente elevada para justificar la investigación sistemática de dicho trastorno en las consultas de medicina general; sin embargo, la medición de la función afectiva en el ámbito de la atención primaria puede resultar difícil. Aunque indudablemente una adecuada observación y una correcta anamnesis son esenciales para efectuar una correcta aproximación diagnóstica, no existe un consenso sobre la utilización de instrumentos específicos en la valoración de la depresión. La mayoría de las escalas existentes son útiles como instrumentos de cribado, pero presentan el inconveniente de estar basadas principalmente en la presencia de indicadores somáticos, sin diferenciar adecuadamente los efectos de la enfermedad física de los de la depresión¹³. Por otra parte, suelen ser instrumentos complejos y difíciles de aplicar en sujetos de avanzada edad, especialmente cuando existe deterioro físico o psíquico y, además, la validez diagnóstica de estas escalas no es suficientemente alta como para establecer definitivamente el diagnóstico³¹.

Por todo ello, a pesar de la escasez de tiempo en atención primaria para realizar una adecuada entrevista clínica, parece apropiado indagar directamente la presencia de depresión mediante las preguntas contenidas en los formularios para entrevistas estructuradas, útiles tanto para investigación clínica como epidemiológica. En este sentido, la identificación de los síntomas nucleares contenidos en la Clasificación de Montgomery¹⁷ orienta hacia un trastorno depresivo mayor⁴ y permite evaluar el resultado del tratamiento antidepresivo, por lo que puede considerarse de utilidad en las consultas concertadas que se realizan en atención primaria. Que el médico general trate a enfermos deprimidos depende probablemente de factores organizativos, pero también de su propia mentalidad e interés¹.

Se ha señalado³² que, por fallos sucesivos de diagnóstico, prescripción, cumplimiento y respuesta al tratamiento es bajo el porcentaje de los que se benefician de una terapéutica eficaz. Los objetivos del tratamiento deben incluir la disminución de los síntomas y la mejoría del estado general y la calidad de vida del paciente. En los resultados observamos que, a pesar de un considerable número de abandonos, al cabo de un mes de tratamiento la mayoría de los pacientes presentaron una respuesta satisfactoria, conforme a lo descrito en ensayos terapéuticos³³, en los cuales no se han observado diferencias entre los diferentes grupos de antidepresivos. Es oportuno señalar que en el resultado, además del tratamiento farmacológico, es importante establecer una buena comunicación con el paciente, mostrando interés y asegurándole que su enfermedad es tratable⁵. El tratamiento farmacológico debe entenderse como un elemento más en el contexto de un plan terapéutico global de tipo biopsicosocial³⁴.

El consumo de antidepresivos se ha triplicado en España durante la última década, siendo responsables los ISRS del 71% del incremento total, especialmente fluoxetina, ya que constituye el antidepresivo más consumido desde 1991⁹. Estos fármacos han demostrado ser útiles y manejables en atención primaria³⁵, siendo también los más prescritos en nuestro caso. Mediante un metaanálisis de ensayos clínicos controlados, los ISRS han demostrado una eficacia similar y una tasa de abandono comparable a los antidepresivos tricíclicos³⁶, aunque se reconoce que presentan una mejor tolerancia por la menor incidencia de efectos anticolinérgicos y cardiovasculares³⁷. Además, presentan una mayor rapidez de inicio en la acción terapéutica, ya que se prescriben a dosis completa desde el comienzo con amplio margen de seguridad. Por otra parte, constituyen una buena opción en el tratamiento de la depresión geriátrica³³, ya que es menor la probabilidad de producir confusión e hipotensión ortostática^35,38. Se afirma²² que la iatrogenia anticolinérgica propia de los antidepresivos heterocíclicos puede ser lo suficientemente grave para justificar una gran cautela en su administración a sujetos de avanzada edad. Sin embargo, aunque los ISRS pueden considerarse como los antidepresivos de elección en atención primaria, también es correcta la utilización de alguno de los tricíclicos cuando existe el precedente de buena respuesta a ellos en pacientes determinados³⁰.

Según se desprende de nuestros resultados, la identificación y posterior tratamiento de los trastornos depresivos, además de resolver un problema de salud de gran magnitud y especial trascendencia en el contexto de atención primaria, podría servir para reducir la utilización inadecuada de benzodiacepinas y producir un efecto en la frecuentación de las consultas de medicina general. Para comprobarlo, son necesarios nuevos estudios que confirmen y amplíen nuestras observaciones.