Objective. To determine the proportion of elderly people with depressive disorders and study the possible association with sociodemographic factors, self-perception of health, cognitive function, diseases suffered, drug consumption, sleep disorders and use of services.
Design. An observational crossover study using a home interview.
Setting. Community-based.
Participants. 787 elderly people aged 65 and over, not institutionalised and living in the city of Albacete.
Measurements and main results. A questionnaire designed for the study was used to gather data on the sociodemographic variables, self-perception of health, diseases suffered, drug consumption, cognitive function, sleep disorders and contacts with the health service. The variables found by logistic regression to be associated independently to the presence of depressive disorders were: being female (OR = 2.75), habitually suffering sleep disorders (OR = 2.75), having self-perception of poor health (OR = 17.61) and cognitive deterioration (OR = 2.45).
Conclusions. It would be advisable to apply a screening test to detect depressive disorders in elderly people with associated factors (being female, having sleep disorders, self-perception of poor health and cognitive deterioration), so that they could benefit from early diagnosis and adequate treatment.
Introducción
Aunque envejecimiento y depresión no van estrechamente ligados, se han descrito en el anciano una serie de circunstancias que favorecen su aparición como la pérdida de facultades físicas y mentales, el aislamiento y la soledad, los problemas económicos y el padecimento de enfermedades crónicas. Las circunstancias acompañantes, la creencia por ciertos profesionales sanitarios de esperar del anciano que «esté deprimido», así como la presentación frecuente a través de manifestaciones somáticas, hacen compleja y difícil su detección en la práctica clínica1.
La depresión constituye el trastorno del ánimo más frecuente en la población anciana y un importante problema de salud cuya prevalencia entre los ancianos residentes en la comunidad oscila en un rango del 10-30% para los trastornos depresivos en general y de un 1-5% para la depresión mayor2-4 y cuya repercusión transciende no sólo en la calidad de vida del propio anciano sino también en la de familiares y cuidadores5. La utilización del test de detección de depresión geriátrica de Yesavage6 ha demostrado ser un instrumento útil en la detección de dichos trastornos por su alta sensibilidad y especificidad7,8. Identificar las características sociodemográficas y clínicas asociadas a síntomas depresivos contribuiría a orientar la aplicación del test en aquellos ancianos con más probabilidades de padecerlos9.
Se plantea este estudio con el objetivo de conocer la proporción de ancianos no institucionalizados con trastornos depresivos en la ciudad de Albacete y determinar su relación con factores sociodemográficos, autopercepción de salud, padecimiento de enfermedades crónicas, consumo de medicamentos, deterioro cognitivo, trastornos del sueño y utilización de servicios.
Pacientes y método
Este trabajo forma parte de un estudio sociosanitario descriptivo transversal realizado mediante encuesta sobre una muestra de personas de 65 y más años no institucionalizadas de la ciudad de Albacete10,11. A partir de los listados del Padrón Municipal de Habitantes de 1991, se seleccionaron mediante muestreo sistemático, del total del 15.156 ancianos empadronados, una muestra de 1.105 (constante de muestreo= 15).
La recogida de información se realizó mediante entrevista personal al anciano en el domicilio. Las entrevistas fueron realizadas por 7 trabajadores sociales previamente entrenados durante los meses de marzo a diciembre de 1993. Con el fin de aumentar el número de respuestas, se envió una carta personal a todos los individuos de la muestra seleccionada en la que se explicaban los objetivos del estudio, la importancia de su participación, al tiempo que se le anunciaba la visita de un profesional para la realización de la encuesta.
En caso de que el anciano estuviera incapacitado para responder las preguntas (debido a deterioro mental o incapacidad física que hiciera imposible la comunicación con el encuestador), respondía un acompañante, generalmente el familiar más próximo al anciano o la persona que estaba a cargo de su cuidado, recabando toda la información excepto la que hacía referencia a aspectos subjetivos: autopercepción de salud, deterioro cognitivo y sospecha de depresión.
Se valoró la presencia de posible trastorno depresivo mediante la escala de depresión geriátrica (GDS) de Yesavage6, considerando depresión con puntuación igual o superior a 15 y no depresión con puntuación igual o inferior a 14. Para la medición de la autopercepción de salud se utilizó una escala de 5 puntos: muy malo, malo, regular, bueno o muy bueno. Se consideró dolencia o enfermedad aquella que hubiera afectado al entrevistado al menos durante 3 meses en el último año o que por sus características era de esperar que le afectara durante un período de tiempo largo, anotándola tal como la describía el anciano, como enfermedad o síntoma y codificándola según la clasificación CIPSAP2-definida de la WONCA12. Se midió el posible deterioro de las funciones intelectuales: orientación, concentración, cálculo, memoria, lenguaje y construcción, mediante el test de detección «Miniexamen cognitivo» adaptado por Lobo13. Considerando déficit cognitivo global un resultado en el test igual o inferior a 23 puntos (punto de corte definido para pacientes geriátricos) que fue corregido proporcionalmente para ciegos (18/19) y analfabetos (20/21). Se recogió información sobre el tratamiento habitual con medicamentos (consumo/no consumo). Se anotó el número de horas declaradas de sueño nocturno, la existencia de problemas para dormir en el último año y, en este caso, el tipo y la duración del insomnio. Se obtuvo información sobre frecuentación de los servicios sanitarios los 3 meses previos a la encuesta y hospitalización en el último año. Las variables sociodemográficas incluidas fueron: edad, sexo, estado civil (casado, soltero, viudo), nivel de instrucción (estudios universitarios medios y superiores, primarios completos, primarios incompletos, analfabetos), clase social (I alta y media alta, II intermedia, III empleados especializados, IV obreros cualificados, V obreros no cualificados) y tipo de convivencia (vivir solo o en compañía de otras personas).
En cuanto al análisis estadístico, se realizó una descripción de cada variable calculando porcentajes para las variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersión para las cuantitativas. Para estudiar la relación o asociación entre 2 variables cualitativas se utilizó una prueba de independencia para comparar proporciones observadas en grupos independientes (ji cuadrado); en el caso de una variable binaria y otra con categorías ordenadas, se aplicó la prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenzel, con objeto de establecer una asociación lineal significativa. Para estudiar la relación con variables cuantitativas, se utilizó una prueba de comparación de medias para grupos independientes basada en la ley de Student-Fisher. Con el fin de analizar la influencia de múltiples variables sobre la depresión, seleccionando aquellas que predicen dicho problema de salud y efectuar un ajuste estadístico, se construyó un modelo de regresión logística a través del procedimiento Logistic Regression del sistema SPSS. Las variables predictoras se introdujeron en el modelo por el método de inclusión por pasos, utilizando la prueba de la razón de verosimilitud.
Resultados
De los 1.015 ancianos de la muestra, el 3,9% habían fallecido (40), el 10,3% fueron errores censales (104), y el 3,2% cambios de domicilio (32). De los 839 ancianos localizados, 52 se negaron a responder la encuesta por lo que la tasa de respuesta fue del 93,8%. De las 787 encuestas realizadas, 578 (73,4%), se hicieron en la primera visita del entrevistador al domicilio del anciano. Para obtener los datos de las 209 restantes (26,5%), el encuestador tuvo que acudir varias veces al domicilio del anciano o al de los familiares con los que en ese momento convivía. En 56 casos (7,1%), el anciano estaba incapacitado para responder, por lo que los datos se obtuvieron del familiar o persona que ejercía de cuidador.
La edad media de la población de estudio fue de 74,2 años, con una desviación estándar de 6,4 y un rango de 65-98 años. La proporción de varones/mujeres (42,56%/57,53%) y de ancianos mayores/menores o igual a 74 años (58,45%/41,55%) en la muestra no difieren estadísticamente de las proporciones existentes en la población (42,23%/57,77% y 61,33%/38,67%, respectivamente) (tabla 1). El 50,4% declararon tener estudios primarios incompletos y el 25,9% eran analfabetos. Manifestaron ser viudos el 32% y casados el 61,3% . Vivían solos el 15,1%. Las descripción de las variables autopercepción, padecimiento de enfermedades crónicas, consumo de medicamentos, deterioro cognitivo y trastornos del sueño se describen en la tabla 2. Contactaron con los servicios sanitarios en los 3 meses previos a la encuesta en una o más ocasiones 584 ancianos (74,2%).
La sospecha de depresión medida por la escala de depresión geriátrica se presentó en 162 ancianos, el 22,6% de los encuestados (IC95%: 19,6-25,6). Los que obtuvieron una puntuación de 14 o menos fueron 554, el 77,4% (IC95%: 74,4-80,4). No aceptaron responder al test 12 ancianos del total de la muestra. De los 65 a los 84 años, al aumentar la edad se incrementa la proporción de ancianos con trastornos depresivos; así de los 65 a los 69 años representa el 18,6 y de los 80 a los 84 el 32,9%. En el intervalo de 85 y más es inferior, un 15,5%. Las mujeres presentaron trastorno depresivo en un porcentaje superior que los varones: 30,5% y 12,3%, respectivamente (p<0,00001). Este predominio se manifestó en el análisis por grupos de edad. De las mujeres ancianas de 65-74 años, presentaron sospecha de depresión el 29,3%, frente al 8,8 de los varones de este mismo grupo de edad (p<0,00001). Para los mayores de 74 años, la proporción se elevó al 32,3% de las mujeres frente al 18,1% de los varones (p=0,008). Para éstos hubo diferencias según edad, ya que fueron clasificados en mayor proporción con sospecha de depresión los mayores de 74 años, el 18,1%, frente al 8,8% de los menores de 74 años (p=0,01). Mientras que para solteros y casados el porcentaje de trastornos depresivos fue del 17,8% y 19,9%, respectivamente, representó el 29,8% entre los viudos (p=0,01). Se observó una tendencia lineal estadísticamente significativa entre padecer depresión y menor categoría social basada en la ocupación (p=0,01). En las categorías más altas (I y II) el porcentaje de depresión es del 12,6% y asciende a medida que disminuye la categoría social, representando el 27,6% en la más baja (V).
Los resultados en relación a autopercepción y depresión indican que el porcentaje de ancianos con trastorno depresivo, dentro del grupo de ancianos con peor autopercepción, fue superior que en el grupo de los que expresaron percibir su salud como buena (p=0,00001) (fig. 1). Al analizar la presencia posible de trastorno depresivo en relación al padecimiento de enfermedades crónicas, se observó que, de los que no declararon padecer enfermedad (115), fue positiva la puntuación en la escala GDS en el 16,1% y de los que declararon 3 o más en el 36,3% (fig. 2). Mientras que de los 173 encuestados que manifestaron no consumir ningún fármaco de forma habitual, el 9,8% dio positivo como posible trastorno depresivo, este porcentaje fue del 12,9 y del 37,7% de aquellos que declararon consumir 1 o 2 medicamentos y 2 o 3, respectivamente (p<0,00001). La proporción de ancianos con depresión fue superior entre aquellos que presentaron deterioro cognitivo (p<0,00001) y trastornos del sueño (p<0,00001) (tabla 3). En relación a la frecuentación de los servicios sanitarios, son los ancianos que declaran no haber consultado los que en mayor proporción presentan trastornos depresivos, 33,6% frente al 18,9 de los que sí habían consultado (p=0,0004). No se demostró que el hecho de vivir solo estuviera relacionado con presentar depresión.
Los resultados del análisis multivariante demuestran como factores asociados de forma independiente al padecimiento de trastornos depresivos la mala o regular autopercepción de salud, ser mujer, presentar problemas para dormir de forma continua y mostrar deterioro cognitivo (tabla 4).
Discusión
La medida de la función afectiva es uno de los grandes retos en la valoración geriátrica. Existe poco consenso en cómo medir la depresión en el anciano, ya que las escalas se basan principalmente en la presencia de indicadores somáticos del humor deprimido y en el anciano la mala salud física conllevaría la aparición de falsos positivos. Además contienen preguntas sobre la preocupación por la salud y la muerte que en el anciano tiene un valor menos negativo14.
La Escala de Depresión Geriátrica es útil para medir la depresión en el anciano y no incluye ítems somáticos. La validez concurrente de la escala comparada con diagnóstico psiquiátrico ha sido demostrada en ancianos de la comunidad, en los que reciben tratamiento psiquiátrico y en los institucionalizados15,16. También ha sido probada su validez y fiabilidad en población anciana consultante de los servicios de atención primaria7,8. El límite depresión/no depresión se sitúa en 14 puntos, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 100%6.
Es difícil cuantificar con precisión la prevalencia de los trastornos depresivos en las personas mayores, principalmente por un problema de definición y de población de estudio. Los trabajos publicados en los últimos años diagnostica a los pacientes depresivos según criterios de las clasificaciones ICD10 o DSM-III, detectan casos probables utilizando instrumentos de screening de demostrada validez y fiabilidad, o estiman el problema a través de la información subjetiva proporcionada por el anciano.
En este estudio, utilizando la escala de depresión geriátrica la prevalencia de sospecha de depresión encontrada se sitúa en el 19,6-25,6%. Aproximadamente entre una quinta y una cuarta parte de los ancianos de Albacete padecería con gran probabilidad trastornos depresivos, tratándose por tanto de un problema de importante magnitud en la población anciana. Los trabajos publicados en nuestro medio que utilizan como instrumento de medida la Escala de Depresión Geriátrica, representativos de la población que habita en la comunidad, son escasos. Bermejo, en su estudio en 3 barrios de Madrid, aporta una prevalencia del 23,8%17, similar a la encontrada por nosotros. Otros autores, aplicando la misma escala en ancianos que consultan los servicios de atención primaria, obtienen prevalencias del 9,69-32%8,16,18. En los últimos años se ha investigado en las zonas básicas de salud la morbilidad mental en la población geriátrica19,20 utilizando el test GHQ-28 ítems de Golberg adaptado por Lobo13. Esta escala ha demostrado una baja sensibilidad en la detección de trastornos depresivos cuando se aplica a ancianos21. Otros autores han investigado la validez del test GHQ-28 ítems y de la Escala de Depresión Geriátrica, verificando la superior sensibilidad y especificidad de esta última16.
Aunque quedaría por comprobar en nuestro medio la validez de la escala utilizada, a la vista de los trabajos consultados y a pesar de sus limitaciones (se cuestiona su validez en dementes), sería el método recomendado en atención primaria para la detección de los trastornos depresivos en los ancianos8,16.
La proporción de ancianos que manifiestan presentar depresión en respuesta a la pregunta sobre padecimentos crónicos representa el 1,7% de la muestra estudiada, muy inferior a la detectada por la Escala de Depresión Geriátrica, que fue del 22,6%. Aunque algunos pueden haber expresado su trastorno del ánimo como síntomas inespecíficos de tipo somático y haber sido considerados en el grupo XVI de la clasificación CIPSAP-2. Definida como personas que padecen signos y síntomas mal definidos, hay una proporción importante de ancianos que no sentirían la depresión como una enfermedad sino como una situación propia del envejecimiento. Existe un buen número de pacientes cuyos cuadros depresivos pasan desapercibidos en la práctica clínica, principalmente por su presentación en forma de manifestaciones somáticas. La existencia de depresiones no detectadas es un fenómeno de importancia; la enfermedad depresiva ocasiona gran sufrimiento en ancianos y cuidadores y si se detecta precozmente puede ser tratada eficazmente en un porcentaje importante de casos, con un buen pronóstico que no difiere del observado en pacientes deprimidos de otras edades22.
La depresión es más frecuente en las mujeres de nuestro estudio, afectando al 30,5%, frente al 12,3% de los varones, detectándose un aumento significativo con la edad sólo para el grupo de éstos. Todos los estudios coinciden en atribuir una mayor frecuencia al sexo femenino9,23,24. En relación a la edad hay controversia, no incrementándose el padecimiento del trastorno en los mayores4,9 o disminuyendo23.
En la población estudiada, los trastornos depresivos son más frecuentes entre los viudos (29,8%) y también en los de clase social más baja coincidiendo con otros autores25. La situación de soledad y tristeza producida por la muerte del cónyuge, sobre todo en los casos recientes, se ha definido como un factor que influye de forma importante en la aparición de depresión en los ancianos.
Al incrementarse el número de enfermedades padecidas, aumenta también el de trastornos depresivos en la población estudiada. La presencia de patología orgánica concomitante incrementaría de forma importante tanto la incidencia como la prevalencia de la depresión a expensas de las formas secundarias4,16,24. Patologías típicas en este sentido serían todas aquellas que limitaran de una forma u otra la calidad de vida del anciano: cardiopatía, diabetes, lesiones neurológicas, procesos malignos, insuficiencias renales y respiratorias avanzadas etc. Se ha señalado en estos casos que frecuentemente no se diagnostica ni se trata la depresión24. La polifarmacia es también un factor favorecedor de la aparición de manifestaciones depresivas3. El porcentaje de ancianos deprimidos en nuestro estudio entre los que consumen 3 o más medicamentos es muy superior comparativamente con los que no lo hacen, 37,7% y 9,8%, respectivamente. Aunque padecimiento de enfermedades crónicas y consumo de medicamentos se encuentran asociados en el análisis bivariante, no se demostraron asociados de forma independiente en el multivariante. Sería interesante profundizar en el estudio de estos factores a través de una investigación con metodología prospectiva. La asociación de politerapia y depresión en nuestro caso es de suponer que esté relacionada con el tratamiento de la pluripatología de los ancianos que también acompaña a los trastornos depresivos.
Este estudio demuestra la relación significativa entre sospecha de depresión y deterioro cognitivo (p<0,00001). De los ancianos que respondieron al test Miniexamen Cognoscitivo y fueron catalogados con deterioro, cerca de la mitad obtuvieron puntuación positiva de depresión; de los ancianos con depresión, casi un tercio, presentaba deterioro cognitivo. En los primeros estadios de la demencia la aparición de depresión es frecuente, ya que el anciano es consciente de sus propias deficiencias. Por otra parte, las depresiones en los ancianos pueden cursar con un cuadro de deficiencia de las funciones superiores denominado por similitud seudodemencia depresiva, que origina una caída en los resultados de los test utilizados para el detección de la demencia. Estas alteraciones cognitivas que afectan a la memoria y a las pruebas de coordinación tienen su origen en la apatía, inatención, declive intelectual, etc. que origina la depresión. La imbricación de ambas patologías puede explicar la alta proporción de casos positivos de deterioro cognitivo y sospecha de depresión que se dan de forma simultánea en nuestro estudio.
Tanto la depresión como la demencia se caracterizan por producir alteraciones del sueño, más importantes en los ancianos que en las personas jóvenes. En nuestro estudio se demostró una asociación significativa para estas variables, con un porcentaje elevado de ancianos con sospecha de depresión que también manifestaron padecer insomnio. Hay autores que han demostrado que los trastornos del sueño son un factor predictivo en la aparición posterior de depresión en las personas mayores26. Sería importante en la práctica clínica valorar todas las posibilidades etiológicas del insomnio, y entre ellas una depresión enmascarada que pudiera beneficiarse de un tratamiento correcto, evitando la cronificación de los problemas del sueño y sus consecuencias.
Las mujeres ancianas y los ancianos con mala autopercepción, trastornos del sueño y deterioro cognitivo configuran un grupo de ancianos con mayores probabilidades de presentar trastornos depresivos. Sería aconsejable en la práctica diaria de la atención primaria dirigir los esfuerzos de detección de estos trastornos mediante un test de detección de validez demostrada a estos ancianos que probablemente se beneficiarían de un posterior seguimiento.
