Objective. To find user satisfaction and preferences in the doctor-patient relationship and the clinical interview.
Design. Observational, descriptive, crossover study.
Setting. Community-based (city of Jaén).
Patients and other participants. 286 people over 18, randomised with quotas for age and gender.
Interventions. Validated questionnaire including basic data, whether they are satisfied with their General Practitioner (GP) and 25 items to evaluate the importance of various aspects of the clinical interview and the doctor-patient relationship.
Measurements and main results. 31% (SE, 2.7) of those surveyed were very satisfied with their GP; 37% (SE, 2.8) satisfied; and 4% (SE, 1.1) stated that their relationship was unsatisfactory. Satisfaction, the same as the remembering and carrying out of medical advice, is greater (p < 0.01) in older patients, those with lower social and economic position, those registered at Health Centres and those who saw their GP recently. Those surveyed considered the most valued features of a visit to the doctor to be then items to do with the information provided by the doctor.
Conclusions. A high level of satisfaction with the GP was found, especially from patients registered at a Health Centre. Communication in the interview was highly valued. There was less value placed on features of the consultation which focused on the patient.
Introducción
En las últimas décadas la relación médico-paciente ha recibido gran atención en lo que atañe al proceso de comunicación y al papel a adoptar por médico y enfermo; la importancia de la comunicación en la interacción médico-paciente ya apuntada por Balint en 19611 ha sido muy estudiada desde los clásicos trabajos de Korch2 y David3 hasta nuestros días, siendo múltiples los artículos (entre ellos varios metaanálisis) que valoran el comportamiento de médicos y enfermos en el proceso de comunicación y lo relacionan con la satisfacción y el cumplimiento4-8.
Para evaluar el proceso de comunicación, Pendleton plantea la necesidad de tener en cuenta todos los resultados de la consulta, desde los inmediatos (satisfacción, comprensión, recuerdo), a los intermedios (cumplimiento) y a largo plazo (cambio en salud)8. En esta línea, Ley9 propuso su conocido modelo según el cual el aumento en el grado de comprensión del paciente incrementaría su recuerdo y satisfacción con el acto asistencial, lo que favorecería un mejor cumplimiento y por ende una mejor salud. De acuerdo a lo anterior, una estrategia obvia para incrementar el cumplimiento sería la de aumentar la calidad de la información dada, comprobando su comprensión e identificando potenciales barreras al cumplimiento para adoptar las medidas oportunas9.
Este proceso de comunicación, que podríamos denominar "técnico", se complementa con la necesidad de dar un enfoque distinto a la relación médico-paciente modificando la posición autoritaria tradicional del médico y haciendo énfasis en trabajar con el paciente en lugar de trabajar para él10,11. De esta forma, surge el concepto de consulta centrada en el paciente en contraposición a la centrada en la enfermedad (o en el médico); estos términos, propuestos por M. Balint en 1970, se refieren a una forma dual de entender la interacción médico-paciente que se producen en la consulta. Así, la consulta centrada en el paciente intenta comprender las quejas y los signos y síntomas como expresión de las tensiones, conflictos y problemas del paciente, en contraste con la consulta centrada en la enfermedad que elude dichos aspectos haciendo especial énfasis en las bases patológicas del proceso12.
Dado que el término consulta centrada en el paciente es un concepto difuso, algunos autores la han caracterizado como aquella en la que se tiene en cuenta junto a los problemas del paciente sus ideas y expectativas, se considera a las emociones como responsables de los aspectos médicos del problema y se informa al paciente para que sea capaz de responsabilizarse de su propia salud13-15.
Otro concepto dual, en relación al papel adoptado por el médico, es el de consulta directiva o autoritaria en contraposición con el de consulta no directiva o compartida. La principal diferencia entre el término consulta centrada en el paciente y consulta no directiva se refiere al grado de implicación del paciente en las decisiones a adoptar; si bien, para la mayor parte de autores la implicación del paciente forma parte de la autorresponsabilización incluida en el concepto de consulta centrada en el paciente8,16.
Por otra parte, aunque es ampliamente reconocida la necesidad de considerar e incorporar las preferencias de los pacientes17,18, son escasos los estudios que intentan conocerlas en cuanto a la interacción médico-paciente y al papel a adoptar por ambos19,20, pues al analizar la satisfacción normalmente no incluyen entre sus características estos aspectos, lo que condiciona que desconozcamos, en gran medida, la opinión que sobre la relación médico-paciente y la entrevista clínica presentan sus protagonistas: pacientes y médicos.
El presente artículo encuadrado en un proyecto de investigación más amplio que realizamos, sobre la relación médico-enfermo, el proceso de la comunicación y la evaluación de entrevistas clínicas, en la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Jaén pretende conocer la satisfacción, preferencias y expectativas de los usuarios con la relación médico-paciente y la entrevista clínica mantenida con sus médicos de cabecera.
Población y métodos
La población objeto de estudio son los mayores de 18 años residentes en Jaén capital, un total de 80.000 habitantes. De acuerdo a los recursos disponibles, y teniendo en cuenta un nivel de significación del 5% para datos globales (asumiendo p y q de 0,5) y un error de muestreo de 0,06, se eligió una muestra de 286 personas.
El estudio es poblacional, realizado en los domicilios y estratificando la muestra por las 5 zonas básicas de salud; para la selección de los individuos se utilizó el método de rutas aleatorias, eligiendo al azar la vivienda y miembro familiar a encuestar, estableciéndose cuotas por edad y sexo de acuerdo a la distribución censal. En los casos en que el usuario a entrevistar no se encontraba en su domicilio, se concertaba una segunda y hasta una tercera visita; si tras esta última no era posible entrevistarlo, se elegía en otro domicilio a una persona de su mismo sexo y grupo de edad; de forma similar se procedía ante las negativas a contestar. En total, el número de cambios por los dos motivos fue algo menor del 10%.
El trabajo de campo se desarrolló entre los meses de enero a marzo de 1993 por 4 encuestadores, previamente entrenados, que contaban con un manual de entrevista y otro de ruta. Se utilizó un cuestionario previamente pilotado que era cumplimentado por el encuestador y constaba de 55 preguntas divididas en 5 apartados:
a) Datos de caraterización: edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, profesión y situación de paro el nivel de estudios y la profesión nos sirven, además, para caracterizar a los encuestados según el nivel socioeconómico (de acuerdo a la clasificación del registro civil de Inglaterra y Gales21).
b) Características que según determinados autores afectan a las preferencias, expectativas y satisfacción de los usuarios22-25:
Salud declarada (en relación a la de las personas que conoce).
Satisfacción con la vida en general.
Centro de atención primaria (centro de salud, consultorio o compañía de seguros médicos).
Asistencia a médicos en el último mes.
Grado de cumplimiento y recuerdo con las prescripciones y recomendaciones médicas.
Satisfacción global con la relación mantenida con su médico de cabecera y en cuanto a las explicaciones y el proceso de comunicación.
c) Veinticinco ítems o afirmaciones sobre diversos aspectos de la consulta médica para que el entrevistado valorara su grado de importancia (en 5 categorías, de muy importante a nada importante). Dichos ítems proceden de diversos autores8,25-29 y de estudios previos realizados por nosotros, pudiéndolos agrupar en 5 apartados:
Modo de realizar el interrogatorio.
Tipo de relación establecida con su médico.
Forma de proporcionar información y conocimientos.
Comportamiento socioemocional.
Entorno de la entrevista.
d) De los anteriores ítems, seleccionamos 7 a fin de que el encuestado indicase el grado de consecución en la relación mantenida con su médico de cabecera (también en 5 categorías, de siempre a nunca).
e) Pensando que quizás muchos de los encuestados podrían considerar como muy importantes todas las características enunciadas, en la encuesta se les proponía que ordenaran según su importancia relativa en la consulta médica los 7 ítems anteriores.
Las encuestas se procesaron utilizando la base de datos DbaseIII-Plus y el paquete estadístico SPSS-PC. Realizándose análisis global de los datos y estratificando por alguna de las variables incluidas en los apartados a y b del cuestionario. Todas las pruebas de hipótesis se hicieron para dos colas y a un nivel de significación de, al menos, el 5%. Para comparar proporciones se utilizó la prueba ji cuadrado con corrección por continuidad cuando procedía y para la comparación de variables cuantitativas las pruebas t de Student y el análisis de la variancia con el procedimiento secuencial de Student-Newman-Keulls para la búsqueda de significación. La fiabilidad del cuestionario (grado en el que pueden reproducirse los resultados obtenidos) se valoró por la consistencia interna medida por el alfa de Cronbach, obteniéndose un valor de 0,85 (la mayor parte de autores consideran que valores entre 0,7 y 0,9 garantizan una buena fiabilidad)30,31.
La validez de construcción (grado de correspondencia con los conceptos teóricos conocidos sobre el fenómeno estudiado) se estudió mediante el análisis factorial de componentes principales, utilizando la normalización de Kaiser y la rotación Varimax30-32; dicho análisis factorial exploratorio definió 3 factores o dimensiones que se corresponden con los aspectos en los que se encuadran las características propuestas, con saturaciones normalmente superiores al 0,7 y siempre al 0,5 (consulta técnica: proporcionar información-demostrar interés; consulta centrada en el paciente: autorresponsabilización y toma de decisiones compartida; y amenidades de la consulta: presencia física, comodidad, tiempo), explicando el modelo más del 70% de la variancia.
Resultados
El total de usuarios encuestados es de 286 (tabla 1), siendo su distribución por edad, sexo y estudios muy similar a la de la población jiennense mayor de 18 años.
La mitad de los encuestados (EE: 2,9) reciben atención médica primaria en centros de salud, una tercera parte en consultorios no reconvertidos y un 10% (EE: 1,8) tienen su médico de cabecera en los cuadros médicos de alguna compañía privada. El 30% (EE: 2,6) había acudido a su médico de cabecera en el último mes; de éstos, un 50% (EE: 5,6) han acudido una sola vez, un 35% (EE: 5,3) dos veces y un 15% (EE: 4) tres o más veces.
Respecto al grado de confianza en el sistema público de asistencia sanitaria, un 27% (EE: 2,6) tiene mucha, un 57% (EE: 2,9) regular y un 15% (EE: 2,1) poca.
Un 60% (EE: 2,9) de los encuestados afirma que siempre sigue el tratamiento y hace las cosas que le indica su médico, un 30% (EE: 2,7) dice que casi siempre, mientras que un 2,7% (EE: 0,9) expone que no lo hace nunca o casi nunca. El grado de recuerdo de lo comentado por el médico en la consulta es bastante similar al anterior (un 65% lo recuerdan todo y un 26% casi todo).
En cuanto a la satisfacción con su médico de cabecera, un 68% (EE: 2,8) comentan que están satisfechos o muy satisfechos y un 4% (EE: 1,1) afirma que es insatisfactoria o muy insatisfactoria la relación mantenida con su médico (fig. 1). Estas cifras son casi idénticas a las encontradas al preguntar sobre su satisfacción con el modo de entrevistar e informar de su médico (69% de satisfechos o muy satisfechos y un 3,5% de insatisfechos).
Igualmente se preguntó a los encuestados por su salud en relación a la de las personas que conoce, considerando casi dos tercios (EE: 2,8) que es igual, un 28% (EE: 2,7) que la tienen mejor y un 8% (EE: 1,6) peor.
Su grado de satisfacción con la vida en general (es decir, con su familia, vecinos, empleo, diversiones y amigos) es alto, estando satisfechos o muy satisfechos un 90% (EE: 1,8) y sólo un 2,5 (EE: 0,9) insatisfechos o muy insatisfechos.
El tiempo de consulta considerado idóneo osciló entre los 10 minutos declarados por el 25% (EE: 2,6) de encuestados y los 30 o más minutos para el 12% (EE: 1,9) (tabla 2).
Al relacionar las anteriores respuestas con la edad, sexo, nivel socioeconómico, tipo de centro donde reciben cuidados primarios y utilización en el último mes, no encontramos diferencias importantes (y estadísticamente significativas) en cuanto al sexo, pero sí en lo que atañe a edad (p<0,001) (los de mayor edad están más satisfechos, declaran menor incumplimiento y mejor recuerdo) y nivel socioeconómico (p<0,01) (menor satisfacción, cumplimiento, y recuerdo en los de mayor nivel).
Igualmente hemos encontrado asociación (p<0,01) entre la satisfacción con el médico de cabecera y con la vida en general (cuando una aumenta lo hace la otra) y la salud declarada (los que consideran tener igual salud están menos satisfechos).
La utilización reciente se relaciona con la satisfacción global, estando estadísticamente (p<0,01) más satisfechos los que habían acudido a su médico el último mes: un 82% (EE: 4,5) de satisfechos o muy satisfechos frente al 64% (EE: 3,3). Por otra parte, los usuarios de consultorios no reconvertidos declaran menor satisfacción (50% de satisfechos; EE: 5,1) que los adcritos a centros de salud y compañías privadas, cuyos porcentajes son del 78% (EE: 3,4) y 71% (EE: 8,5), respectivamente; estas diferencias, estadísticamente significativas (p<0,01), no desaparecen al estratificar por edad, nivel socieconómico y utilización, no actuando por tanto dichas variables como confusoras de los anteriores resultados.
En la tablas 3 y 4 se muestran las 7 características de la consulta médica más valoradas por los encuestados (media y mediana: importante) y las 7 menos valoradas (media: indiferente o poco importante). Entre las más valoradas de las propuestas se encuentran junto a la atención en el día y siempre por el mismo médico los ítems referidos a la información proporcionada por el médico; los menos valorados son los referentes a las amenidades de la consulta y a un abordaje no directivo de la entrevista, implicando al paciente en las decisiones a adoptar.
En la tabla 5 consta el orden de importancia asignado por los encuestados a 7 de los anteriores aspectos; como podemos observar, los resultados son casi idénticos a los encontrados anteriormente, estando en último lugar los ítems referidos a una consulta no directiva. Estas preferencias no difieren significativa, ni apreciablemente, en cuanto a edad, sexo, nivel socioeconómico o satisfacción general.
Para finalizar, se les indicaba a los encuestados que valoraran el grado de consecución, en la relación con su médico de cabecera, de los 7 anteriores ítems; como vemos en la tabla 5, los más frecuentemente percibidos son los referidos a la información proporcionada y los menos, a la implicación del paciente.
Al relacionar satisfacción general con su médico y grado de consecución de estos 7 aspectos, se observa una gran consistencia entre las respuestas, destacando que la percepción de que su médico muestra interés, tranquiliza o proporciona información comprensible es muy inferior (p<0,01) entre los que se muestran en general indiferentes o insatisfechos, mientras que no se aprecian diferencias importantes entre los que expresan un nivel alto o medio de satisfacción general. En cambio, la percepción de la consecución de las características de la consulta centrada en el paciente es muy similar entre los que muestran insatisfacción o una satisfacción media, mientras que es estadísticamente mayor (p<0,01) en los que expresan una alta satisfacción general.
Discusión
Al estudiar la satisfacción y preferencias de los usuarios con la consulta y la interacción médico-paciente encontramos un alto porcentaje de usuarios satisfechos con su médico de cabecera especialmente los adscritos a centros de salud y compañías, así como un acuerdo casi unánime en considerar como importantes o muy importantes aquellos aspectos de la consulta relacionados con proporcionar información comprensible y demostrar interés, siendo menos apreciadas, y percibidas en sus médicos, las características de la consulta no directiva o centrada en el paciente.
De forma previa al comentario e interpretación de estos resultados, analizaremos la idoneidad del instrumento de medida y la existencia de otros posibles sesgos. En cuanto al cuestionario empleado, las instrucciones claras, el formato cuidado y la presentación agradable hablan a favor de su validez aparente (imagen que transmite a los individuos). Igualmente, la amplia búsqueda bibliográfica, así como la consulta de múltiples escalas de satisfacción y valoración de consultas avalan la validez de contenido (el cuestionario explora todas las dimensiones de la relación médico-paciente y la entrevista clínica)30.
La validez de criterio concurrente es más difícil de estudiar pues necesitaríamos comprobar con otro método si realmente los usuarios piensan de esa forma; no obstante, creemos que la concordancia observada en la valoración de las preferencias al emplear los dos métodos propuestos puede utilizarse como una aproximación a la validez de criterio30,32. Los resultados del análisis factorial como una aproximación a la validez de construcción del cuestionario aparecen en la sección de material y métodos, al igual que el adecuado valor del alfa de Cronbach como exponente de la fiabilidad estudiada por la consistencia interna.
Para controlar el sesgo de información relacionado con los entrevistados, se consideró importante que las encuestas se desarrollaran fuera de los servicios sanitarios y que el personal que las realizara no estuviese vinculado a los mismos; en igual dirección, pensamos que el tipo de preguntas (cerradas con 5 opciones en escala ordinal), así como la inclusión de preguntas que instaban al encuestado a ordenar y establecer prioridades facilitaría la reflexión y la adopción de posiciones por parte de los usuarios.
Para evitar los sesgos relacionados con el entrevistador seleccionamos personas ajenas a los servicios sanitarios a las cuales se les entrenó previamente y se les facilitó un manual de normas y procedimientos; también se monitorizaron algunas entrevistas.
En resumen, creemos que la articulación de todas las anteriores medidas en el diseño y la ejecución del estudio favorecen la validez interna de nuestros resultados. En cuanto a la validez externa, al ser la muestra representativa en edad, sexo y nivel socioeconómico de los habitantes de una capital de provincia de tamaño medio, sus opiniones pueden considerarse como aproximación a las de la población urbana española con las lógicas precauciones debidas a las diferencias socieconómicas, culturales y de organización sanitaria entre ciudades y comunidades autónomas. Por otra parte, y como veremos a continuación, la concordancia con otros estudios habla también en favor de su validez.
De hecho, los altos niveles de satisfacción con la asistencia prestada por su médico de cabecera en nuestros encuestados es casi coincidente a los señalados por otros estudios nacionales24,33-35 e internacionales36-38. Igualmente se constata que las características personales y sociales de los usuarios, así como el tipo de asistencia que reciben están fuertemente asociados a la satisfacción percibida: la edad se muestra consistentemente asociada20,28,39-41, mientras que los resultados en cuanto al sexo son discrepantes, no mostrándose asociado en la mayor parte de estudios entre ellos el nuestro en tanto que otros encuentran a las mujeres satisfechas en mayor19 o menor grado36.
En cuanto al tipo de asistencia, y al igual que otras encuestas realizadas en España, encontramos niveles más altos de satisfacción entre los adscritos a centros de salud en comparación a los atendidos en consultorios23,24, lo que parece hablar a favor de que la reforma de la asistencia primaria ha supuesto una mejora en la relación médico-paciente, o al menos en su percepción.
El buen nivel de satisfacción con la asistencia prestada por los médicos de cabecera contrasta con el menor grado de confianza genérica hacia el sistema sanitario público, lo que podría hacernos pensar en una cultura de "mala prensa" hacia el sistema que condiciona que, de forma abstracta y general, se hable mal, aunque realmente las experiencias particulares no sean malas42; de hecho, los resultados de nuestra encuesta constatan una mejor opinión en aquellos que han acudido al médico el último mes.
El casi unánime acuerdo entre estudios en cuanto a satisfacción general se torna en grandes discrepancias al considerar aspectos específicos de la atención; así, en cuanto a proporcionar información, las cifras oscilan entre porcentajes de satisfacción superiores al 90%27,43,44, un 75-80%39,45-47 o cercanos al 62%19,48; en los estudios más discrepantes49,50 el porcentaje de los que consideran que los médicos informan mal y utilizan terminología complicada es del 75%. Entre nuestros encuestados, el porcentaje de satisfechos con la comunicación en general alcanza un valor medio (68%), siendo muy escasos los que expresan insatisfacción; a nivel específico, más del 90% de los encuestados afirman estar de acuerdo en que su médico de cabecera utiliza palabras comprensibles y le informa sobre el tratamiento.
Entre las posibles explicaciones de las discrepancias entre estudios podemos enumerar, junto a las diferencias reales entre países y médicos, el distinto origen de los encuestados (consultantes o usuarios potenciales), el lugar de realización de la encuesta, o el que en las encuestas de Rodríguez49,50 (también en forma de escala de actitudes) se hable de los médicos en general y no de su médico de cabecera en particular, con lo que podría estar dándose una situación similar a lo que comentábamos respecto a la discrepancia entre la satisfacción global y con el sistema público17-20,51.
El bajo incumplimiento comunicado coincide con el de otras encuestas38, si bien casi todos los autores recalcan que es mucho mayor cuando se estudia empleando métodos más objetivos: del orden del 30-60%, e incluso hasta un 80% en tratamientos prolongados52,53. En relación al cumplimiento, junto algunas características sociodemográficas y tipo de proceso3, parecen influir otras, entre ellas, las propias ideas y puntos de vista de los pacientes54.
Por otra parte, es interesante constatar cómo las personas de mayor nivel cultural reconocen tener un grado menor de comprensión y recuerdo, algo paradójico (sobre todo si lo relacionamos con el hecho de que los médicos tienden a explicar en mayor medida a las personas más cultas)55. Una posible explicación de la contradicción anterior sería que las personas de nivel socioeconómico elevado demandan más información, y por tanto será más difícil alcanzar su umbral de satisfacción.
En este sentido, la mayor parte de los autores consideran que la satisfacción es una variable multidimensional que se puede definir como la comparación continua que realiza una persona entre sus expectativas y la percepción del servicio que recibe2,20,51,56. De acuerdo a lo anterior, determinadas características pueden satisfacer a unos y dejar insatisfechos a otros, según sean sus expectativas y su capacidad para percibir los diferentes componentes18,57; ello explicaría los distintos umbrales de satisfacción entre colectivos en general (menor umbral en ancianos, enfermos, nivel socieconómico bajo, etc.) y personas en particular.
En nuestro estudio, el orden relativo de importancia de las preferencias en la consulta médica es similar en todos los encuestados independientemente de su edad, nivel socioeconómico, grado de satisfacción, etc.; lo único que varía es el grado de importancia atribuída a cada ítem, tendiendo las mujeres y los ancianos a valorar de forma más elevada casi todos los aspectos, sobre todo los relacionados con demostrar interés y proporcionar información. Lo anterior podría avalar la idea de que en la satisfacción de los pacientes en cuanto a la relación médico-paciente, lo que varía no es el tipo de preferencias sino la percepción del grado en que éstas se satisfacen (los jóvenes y los de mayor NSE tendrían un umbral de satisfacción mayor).
Junto a la atención en el día y siempre por el mismo médico, las características más apreciadas son las relacionadas con proporcionar información comprensible, tranquilizando y aclarando dudas. La alta valoración de estos aspectos coincide con otros trabajos58-60, en los que el deseo mayoritario de los pacientes es que se les comprenda (para un 90% de ellos) y se les explique lo que está mal (para un 84%).
Son menores, y discrepantes entre estudios, las preferencias y expectativas de los usuarios en cuanto a la relación interpersonal con el médico y la posibilidad de discutir sus problemas personales: desde el 83% de los pacientes que no esperan comentar con su médico aspectos personales y/o familiares (lo que les parece bien al 85% de ellos)16, o el 32% del estudio de Williams59 que desean hablar sobre los propios sentimientos (aunque sólo lo consigue el 19%), hasta el 38% de los que se sienten incapaces de discutir sus problemas47. En nuestro estudio, la mitad de los entrevistados consideran importante o muy importante que el médico se interese por sus problemas personales.
Otro de los hallazgos de nuestro estudio es la menor valoración de aquellos aspectos que caracterizan a las consultas no directivas o compartidas: libertad para comentar sus opiniones y puntos de vista, autorresponsabilización, toma de decisiones compartida; considerándolos importantes o muy importantes menos del 45% de los encuestados. Igualmente, dichos aspectos son mucho menos percibidos en el comportamiento de sus médicos de cabecera que los relacionados con mostrar interés, informar sobre el tratamiento o utilizar palabras comprensibles.
Es interesante constatar cómo aquellas personas que expresan mayor satisfacción general, aunque no valoran como más importantes las características de la consulta centrada en el paciente, tienden a percibirlas en el comportamiento de su médico. Una posible explicación puede ser que estas personas aunque coherentes al establecer sus preferencias con los dos métodos muestren una percepción distorsionada de la realidad al contestar en los cuestionarios lo que piensan sería la respuesta que denote su satisfacción con el médico, o tal vez es que sus médicos se comportan de esa forma, aunque como veremos en la segunda parte de este trabajo la primera de las explicaciones nos parece más plausible20,41.
La menor valoración de las características de la consulta centrada en el paciente puede deberse a que no se espera que ése sea el papel del buen paciente; de hecho, Fitton y Acheson61 comentan que el modelo autoritario adoptado por la mayoría de doctores es el más esperado por los pacientes y Coe62 encontró que pacientes y médicos coincidían en que un buen paciente era pasivo y respetuoso.
A ese respecto pudimos comprobar, en los primeros pasos del desarrollo del cuestionario, cómo en los grupos a los que invitamos a comentar sus preferencias, ninguna persona comentó por propia iniciativa algún aspecto que pudiéramos incluir como característica de la consulta no directiva, pero sí las relacionadas con el trato personalizado, empatía o la facilitación de la entrevista.
Igualmente, al revisar la literatura, constatamos que casi ningún cuestionario, de los múltiples que miden satisfacción del paciente con la consulta, incluyen estos aspectos7,20,26-28,36,51,63-66, sino que la mayor parte de ellos consideran como componentes de la satisfacción en la consulta la accesibilidad, disponibilidad y continuidad de cuidados, el componente técnico y el de relación interpersonal.
Aunque no era objeto de nuestro estudio, merece la pena hacer algún comentario sobre una cuestión relacionada muy controvertida, si una vez que se produce la consulta centrada en el paciente, éste la valora realmente como más satisfactoria (y por tanto, de acuerdo al esquema visto en la introducción, conlleva un mejor cumplimiento y resultado). Existe constancia de que la negociación se relaciona con la satisfacción53, que el conocer las expectativas del paciente aumenta el acuerdo con el tratamiento67, que el cumplimiento se ve favorablemente influenciado por tener un médico amigable, empático, que discute temas no médicos y da la impresión de ofrecer información libremente68,69, y que es necesario promover la participación, involucrando al paciente en el tratamiento para mejorar el cumplimiento70,71. En cuanto a los resultados de la consulta centrada en el paciente, Henbest72 comprobó que estaba asociada con averiguar el motivo de consulta y con la resolución de las dudas del paciente, pero no con un aumento de la satisfacción, a diferencia de trabajos anteriores, tanto suyos73 como de Bertakist6. Igualmente, diversos estudios han comprobado que la consulta centrada en el paciente mejora la satisfacción, la resolución de síntomas y el control de HTA y diabetes72,74-77.
Por otra parte, junto a las mencionadas inconsistencias acerca de las ventajas de la consulta centrada en el paciente, diversos autores78,79 encontraron que un estilo directivo proporcionaba mayor satisfacción. Igualmente, Savage y Armtrong80 comprueban en un estudio controlado, que los pacientes a los que su médico había atendido utilizando un estilo directivo mostraban un nivel de satisfacción significativamente más alto que los que habían sido atendidos mediante un estilo participativo (sobre todo en la percepción del grado de comprensión del médico acerca del problema consultado y en las explicaciones recibidas). Estos resultados eran más destacados en los pacientes con problemas físicos agudos y a los que se había prescrito algún medicamento; en cambio, no encontraron diferencias cuando se trataba de problemas psicológicos o solamente se había dado consejo.
Quizás, como comentan los autores citados, esto puede indicar que no existe un estilo mejor o peor de relación médico-paciente, sino que cada enfermo en concreto y cada proceso en particular es subsidiario de un estilo más o menos directivo y más o menos centrado en el paciente. Esta apreciación también es compartida por Rotter y Hall4,25 que la utiliza como explicación de la escasa correlación obtenida en su metaanálisis al analizar los componentes de la entrevista y la interacción médico-paciente y relacionarlos con los resultados de la consulta (satisfacción, cumplimiento y recuerdo).
Lógicamente, son necesarios más estudios para confirmar la anterior hipótesis, así como para definir más precisamente qué características de los pacientes y sobre todo del proceso consultado condicionan la adopción de un papel más participativo o directivo en la relación médico-paciente.
Para finalizar, y como conclusiones de nuestro estudio, podemos afirmar que los usuarios entrevistados muestran niveles altos de satisfacción con su médico de cabecera y con su forma de entrevistar y proporcionar información, aspectos que consideran junto con la atención en el día y siempre por el mismo médico muy importantes en la relación médico-paciente. En cuanto a las características de la consulta centrada en el paciente, son menos valoradas y percibidas en la relación mantenida con sus médicos de cabecera; no obstante, será preciso estudiar cuándo esta escasa valoración es fruto del desconocimiento de que es una relación posible (y que su médico debería poder proporcionar) y cuando es una opción asumida conscientemente por el paciente, al preferir en su modelo de cuidados médicos un papel menos activo siempre, o ante determinados problemas de salud81.
Agradecimientos
A Julio Pascual González y Pilar Ruiz Ortega, por su especial colaboración en el diseño del cuestionario.
