Sr. Director: Los problemas de salud mental están muy presentes en el quehacer cotidiano del médico de atención primaria, tanto por su elevada prevalencia como por su relevancia clínica1. En su mayor parte se tratan exclusivamente en atención primaria, pero en una pequeña parte de los casos se acude a la atención psiquiátrica especializada, habitualmente por una derivación2.
Como la importancia de los trastornos mentales en atención primaria no siempre se traduce en una presencia de la misma magnitud en la bibliografía científica, hemos leído con interés el artículo de Landa González et al3, en el que se analiza la concordancia diagnóstica entre atención primaria y psiquiatría en los pacientes derivados. Su conclusión principal es que la coincidencia en general es baja, sobre todo a expensas del alto grado de desacuerdo en los trastornos mentales más comunes: trastornos depresivos, ansiosos y adaptativos. Opinamos que existen objeciones a esta conclusión.
En la práctica habitual, los trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos y los trastornos adaptativos se sitúan en un área común (antaño denominada neurosis), y tienen un altísimo grado de solapamiento entre sí. Es muy frecuente que un mismo paciente cumpla de forma simultánea los criterios para ser diagnosticado como afectado de trastorno de ansiedad y de trastorno depresivo. En un estudio llevado a cabo en centros de salud de Tarragona, en el 39,5% de los pacientes con ansiedad generalizada y en el 67,4% de los pacientes con trastornos de pánico coexistía una depresión mayor4, y se constató que la comorbilidad entre depresión y ansiedad es más la norma que la excepción y que los intentos para establecer un diagnóstico diferencial entre depresión y ansiedad serán vanos en la gran proporción de pacientes en los que ambos trastornos coexisten.
Por otra parte, los límites entre los trastornos adaptativos y los trastornos ansiosos o depresivos específicos suelen ser difusos. Cabe tener en cuenta que la expresión clínica habitual de los trastornos adaptativos suelen ser cuadros ansiosos y/o depresivos. Por otra parte, en muchos cuadros depresivos o ansiosos puede identificarse un cambio biográfico o un acontecimiento vital estresante como factor etiológico y, aunque conceptualmente serían trastornos adaptativos, con los criterios CIE-10 a menudo deberán diagnosticarse como trastornos ansiosos o depresivos específicos, porque la norma indica que se realizará el diagnóstico de trastorno adaptativo sólo si los síntomas no son lo suficientemente importantes como para diagnosticar un trastorno depresivo o ansioso más específico. Así pues, en la práctica diaria la distinción diagnóstica entre un trastorno adaptativo con un episodio depresivo o ansioso leve o moderado de carácter «reactivo» puede ser complicada. Por otra parte, esta distinción quizá sea innecesaria desde el punto de vista del médico: clasificar y etiquetar un cuadro clínico se justifica para decidir la conducta terapéutica a seguir y para este fin el médico suele apoyar más su decisión en la gravedad sintomática, el impacto funcional, las expectativas o preferencias del paciente y los medios de los que dispone que en la etiqueta diagnóstica concreta5.
Algunas de las valoraciones formuladas a partir del aparente desacuerdo entre el diagnóstico que consta en el volante de derivación y el diagnóstico formulado por el psiquiatra en los grupos diagnósticos de trastornos ansiosos, depresivos y adaptativos nos han parecido, por tanto, precipitadas.
