Introducción. Datos recientes indican que la prevalencia de la infección tuberculosa en España es del 26-27%, con un elevado porcentaje (20%) de infectados menores de 50 años1.
Mientras que el riesgo de adquirir la infección depende sobre todo de factores exógenos, el riesgo de desarrollar la enfermedad depende de factores endógenos tales como la susceptibilidad individual y el nivel funcional de la inmunidad celular2.
La relación entre la desnutrición y la tuberculosis (TBC) es conocida desde antiguo3. En un estudio de contactos realizado en un colegio a raíz de un brote de TBC4, se comprobó que entre los infectados el riesgo relativo de desarrollar la enfermedad era de 2,9 cuando el índice de masa corporal (IMC) se situaba por debajo del percentil 10.
Presentamos un caso de TBC desarrollada en una paciente sana pocos meses después de una pérdida importante de peso tras seguir una dieta de adelgazamiento. Consideramos de interés su publicación ya que no hemos encontrado descrito en la bibliografía española ni en la internacional (Medline, Índice Médico Español; palabras clave: tuberculosis, pérdida de peso, dieta de adelgazamiento) ningún caso de TBC desarrollada tras seguir una dieta de adelgazamiento por motivos estéticos en un paciente sano.
Caso clínico. Una mujer de 29 años de edad siguió una dieta hipocalórica de 1.400 kcal/día por motivos estéticos que le llevó a perder 26,5 kg en 10 meses (23% del peso corporal total), pasando de 86,5 a 60 kg (IMC, 19,4).
Durante la primera mitad de este período su médico de familia constató de forma repetida el buen estado de salud de la paciente, sin que en ningún momento refiriese síntoma alguno. Su imagen corporal era adecuada y no existían trastornos de la conducta alimentaria. El resultado de las diferentes exploraciones básicas realizadas y los resultados de un análisis practicado a mitad del período (hemograma, velocidad de sedimentación globular [VSG], bioquímica básica y hormonas tiroideas) fueron normales.
A los 6-8 meses de iniciar la dieta de adelgazamiento y una vez estabilizada la reducción de peso la paciente consultó a su médico de familia en repetidas ocasiones durante 6 semanas por episodios de fiebre, tos productiva, astenia y odinofagia, que fueron diagnosticados en dos ocasiones de infección respiratoria superior (IRS) y tratados con sendas tandas de amoxicilina-ácido clavulánico (500/125 mg/8 h) e ibuprofeno (600-1.800 mg/día) durante 8 días. Ante la persistencia de la sintomatología se reconsideró el diagnóstico de IRS y se reexploró a la paciente. Presentaba buen estado general, fiebre de 39 ºC y auscultación de roncus en el campo pulmonar superior izquierdo. En la radiografía torácica se apreciaba una imagen de condensación en el lóbulo pulmonar superior izquierdo, con una cavidad en su interior de 7 cm de diámetro, derrame pleural izquierdo y un nódulo de 2 cm de diámetro en el lóbulo superior derecho indicativo de granuloma (fig. 1).
FIGURA 1. Radiografía posteroanterior de tórax en la que se observa caverna tuberculosa.
Se llegó al diagnóstico de presunción de TBC pulmonar. La paciente ingresó durante 72 h en el servicio de neumología del hospital de referencia, donde se comprobó la presencia de bacilos ácido alcohol-resistentes en el esputo (técnica de auramina), confirmándose el diagnóstico de TBC e iniciándose tratamiento con triple terapia antituberculosa (rifampicina, insoniacida y pirazinamida). El cultivo posterior resultó positivo para Mycobacterium tuberculosis.
Se estudió a todos los contactos íntimos domiciliarios de la paciente, que incluían a su marido, su hija y una hermana. Se diagnosticó TBC pulmonar primaria en su hija de dos años, que cursó con sintomatología respiratoria aparecida casi simultáneamente al diagnóstico de la madre. La prueba del Mantoux en su hermana resultó positiva, con radiografía de tórax normal, y se le prescribió quimioprofilaxis con isoniacida durante 6 meses. En su marido resultó negativa y se le prescribió isoniacida durante dos meses.
Reinterrogada la paciente sobre los antecedentes personales y familiares, informó de que su padre, fallecido 10 años antes por un infarto agudo de miocardio, había sido diagnosticado de TBC pulmonar 13 años antes del caso actual, iniciando diferentes tratamientos con tuberculostáticos, sin que llegaran a completarse de forma correcta en ningún caso, probablemente determinado por un problema de alcoholismo crónico.
En el momento de ser diagnosticada la TBC en el padre, la prueba de Mantoux en la paciente resultó negativa y no se realizó quimioprofilaxis ni se volvió a repetir hasta el momento actual.
Discusión y conclusiones. Consideramos que la paciente contrajo la infección tuberculosa años antes a partir de la de su padre y que la pérdida de peso posterior fue la causa que favoreció el desarrollo de la enfermedad, no una consecuencia de la misma. Es conocido que la TBC por sí misma puede ocasionar pérdida de peso5, pero descartamos esta posibilidad en nuestra paciente por la ausencia de sintomatología respiratoria, la normalidad en la exploración física y la presencia de un recuento y una VSG normal durante el período en el que siguió la dieta de adelgazamiento.
La relación entre la malnutrición general, enfermedades consuntivas y la aparición de la TBC es bien conocida. En un estudio experimental realizado con ratones infectados con M. tuberculosis se observó una tasa de mortalidad a los dos meses del 100% en los animales que siguieron una dieta baja en proteínas y calorías y del 0% en aquellos que fueron alimentados con una dieta equilibrada. En este estudio se constató un compromiso selectivo en diferentes componentes de la respuesta celular inmunitaria, decisivos para contener la infección tuberculosa, en aquellos animales sometidos a una malnutrición calórico-proteica6.
Menos conocida es la asociación entre pérdida de peso voluntaria por motivos estéticos o por anorexia nerviosa y la aparición de TBC. Existe controversia sobre si la anorexia nerviosa predispone o no al desarrollo de TBC. Algunos autores consideran que esta enfermedad genera, paradójicamente, un estado de resistencia a las infecciones, que se perdería al recuperar peso7,8. Rose et al8 describen el caso de una paciente con anorexia nerviosa, con un IMC de 8,8, que desarrolló TBC pulmonar durante la fase de recuperación de peso, en el momento que alcanzó un IMC de 14. Tal y como se ha comentado en la introducción, no hemos encontrado en la búsqueda bibliográfica realizada casos de desarrollo de TBC en pacientes sanos tras seguir una dieta de adelgazamiento por motivos estéticos.
El presente caso ilustra, en primer lugar, las deficiencias en el seguimiento de los casos de TBC y en el estudio de contactos en nuestro medio, al comprobarse cómo la enfermedad puede llegar a transmitirse de generación en generación (en nuestro caso abuelo, madre e hija) cuando fallan todos los sistemas de control. En este sentido, sería imprescindible que todos los agentes sanitarios implicados nos esforzásemos en la aplicación de los programas existentes de prevención y control de la TBC. En segundo lugar, el caso debería servir para alertar sobre la necesidad de realizar una adecuada anamnesis (que incluya tanto los antecedentes personales como los familiares) en aquellos pacientes que deseen seguir una dieta de adelgazamiento, con el fin de intentar evitar el desarrollo de determinadas enfermedades, como es el caso de la TBC en nuestra paciente y en su hija.
