Ante la falta de formación específica sobre deshabituación tabáquica en las carreras de medicina y enfermería, que se traduce en una escasa preparación del colectivo sanitario para un correcto manejo del paciente fumador, el Grupo de Abordaje del Tabaquismo (GAT) de la semFYC se planteó la necesidad de poder proporcionar una serie de normas de actuación a los profesionales sanitarios de atención primaria en relación a los protocolos de actuación sobre tabaquismo en las consultas.
Para ello consideró oportuno el análisis de los protocolos y guías de actuación ya existentes, con el fin de recomendar desde la semFYC aquellos que se ajustasen al máximo a los criterios que, según los integrantes del GAT, debía de cumplir una guía de actuación sobre el tabaquismo desde atención primaria.
La evaluación de las guías y protocolos constituyó una difícil tarea, dado el alto nivel que todas ellas tenían. Aunque varias de las guías tienen un alto nivel de adecuación a los requisitos que el GAT había establecido como idóneos, ninguna de ellas los cumplía al 100%, por lo que no se puede recomendar una única guía/protocolo ideal de entre las aquí consideradas. Esto no es óbice para que casi todas destaquen positivamente en alguno o varios de los parámetros analizados, y muchas puedan ser consideradas como herramientas útiles en el marco de actuación de la atención primaria de salud.
Introducción
Hoy día, en los países desarrollados, el tabaco constituye la principal causa prevenible y evitable de enfermedad y muerte prematuras1-3.
España es uno de los países con mayor consumo de tabaco en relación a los de nuestro entorno, sólo superado por Dinamarca, Países Bajos y Grecia4. Según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo la proporción de fumadores entre la población mayor de 16 años es de un 36,9%5.
Sólo en 1992 se produjeron en España 46.226 muertes atribuibles directamente al tabaco, lo que supone un 14,7% de todas las muertes acaecidas en el mismo período. El 31,2% de todos los fallecimientos debidos al tabaquismo tuvieron lugar en sujetos menores de 65 años, lo que significa que un tercio de las muertes ocasionadas por el tabaco se produce de modo prematuro6.
Múltiples estudios demuestran que la intervención mínima sobre tabaquismo (consejo médico de abandono del consumo de tabaco acompañado o no de información escrita) es uno de los tipos de intervención sobre tabaquismo que mejor coste-efectividad tiene7. El consejo breve al fumador por parte de su médico incrementa aproximadamente en un 2,5% la proporción de abandonos del tabaco de los que lo reciben respecto a los que no; otras medidas, como los folletos y el seguimiento, pueden también ayudar a lograr el abandono del tabaco8. De este modo, si al consejo sobre deshabituación tabáquica desde atención primaria se le añade la oferta de seguimiento, se pueden alcanzar abstinencias que oscilan entre un 5,19 y un 10%10. Esto convierte al consejo antitabaco en la mejor herramienta dentro de las actividades de promoción de la salud, tanto por su reconocida eficacia como por su elevada efectividad (coste-beneficio).
Por otro lado, junto con el breve consejo al fumador, las diferentes terapias con sustitutivos nicotínicos (parches, chicles, sprays e inhaladores) han demostrado que pueden duplicar la probabilidad de que los fumadores abandonen el tabaco11.
Por todo ello, y ante la falta de formación específica sobre deshabituación tabáquica en las carreras de medicina y enfermería, que se traduce en una escasa preparación del colectivo sanitario para un correcto manejo del paciente fumador, el GAT de la semFYC se planteó la necesidad de poder proporcionar una serie de normas de actuación a los profesionales sanitarios de atención primaria en relación a los protocolos de actuación sobre tabaquismo en las consultas.
Para ello en un principio se valoró la posibilidad de escribir una guía de actuación para profesionales sanitarios. No obstante, dado el elevado número de guías y protocolos de actuación existentes en nuestro país, y el importante coste económico que supondría la publicación de una nueva guía de actuación, se consideró más oportuno el análisis de las ya existentes, con el fin de recomendar desde la semFYC aquellas que se ajusten al máximo a los criterios que, según los integrantes del GAT, debía de cumplir una guía de actuación sobre el tabaquismo desde atención primaria.
Material y métodos
Selección de las guías
Se realizó una búsqueda bibliográfica de guías editadas por organismos o instituciones públicas oficiales a lo largo estos últimos años, así como protocolos españoles de intervención sobre tabaquismo en atención primaria de salud, dirigidos al personal sanitario, y se excluyeron los manuales, así como otro tipo de publicaciones cuya extensión sobrepasase las 50+5 páginas (aproximadamente), debido a que se consideró que una guía de mayor extensión difícilmente iba a ser leída, a no ser que el sanitario estuviese muy interesado en el tema o que dispusiese de mucho tiempo libre (condición difícil de cumplir hoy día). Las guías y protocolos que reunían estas características se exponen en la tabla 1.
Con todos ellos se realizó un archivo informatizado en el que se registraron: autor y/o editor, año de publicación, formato, tamaño, número de páginas, presencia o no de ilustraciones y de bibliografía y/o direcciones de referencia y comentarios sobre la guía.
No se incluyeron en el estudio las guías n.º 1, 2, 3 y 4, dado que el texto era igual en todas ellas (adaptación del original publicado en inglés cuyo autor es Raw M, y asesores editoriales Fowler G, Taylor P y Wood M; traducida por Reventós A y editada conjuntamente con la Asociación Médica Británica, la Fundación Imperial de Investigación sobre el Cáncer, Unión Internacional Contra el Cáncer y la Organización Mundial de la Salud). Son guías para profesionales de la salud, que por un lado sirven para concienciar a los mismos sobre la importancia de la actuación sobre tabaquismo desde las consultas, y que por otro lado proporcionan una serie de consejos sobre cómo abordar el tema del hábito tabáquico en los pacientes. Su texto está redactado entre 1987-1988 y son prácticamente iguales. Se excluyeron de la evaluación debido a los avances que se han producido en el tratamiento del tabaquismo (parche de nicotina fundamentalmente, aceptado como tratamiento efectivo para la deshabituación tabáquica en 198512 que no es contemplado, y que hoy se considera un elemento muy útil en el tratamiento del tabaquismo desde atención primaria de salud)13-16.
La publicación Prevenció y control del tabaquisme (Generalitat de Catalunya, Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1983) no se valoró debido a su antigüedad, y también a que no se consideró una guía propiamente dicha ni un protocolo de actuación sobre tabaquismo, sino más bien un folleto cuyo objetivo es propocionar información general sobre el tabaquismo a los profesionales de la salud.
La guía Axudando ós meus pacientes a deixar de fumar fue valorada, a pesar de estar escrita en gallego, porque existe una doble versión una en gallego y otra en castellano.
La publicación Programa de deshabituación tabáquica del Área 4 del INSALUD, 1995. Atención Primaria de Madrid no se valoró, dado que se trata de un programa de deshabituación tabáquica para los propios sanitarios que fuman y no constituye un programa para que los profesionales de la salud ayuden a sus pacientes a dejar de fumar.
Características descritas
Se acordó por unanimidad la separación de los criterios de valoración en dos bloques. Por un lado (primer bloque) se calificaron las variables presentación, diseño gráfico y lenguaje, y por otro lado (segundo bloque) las referentes a los contenidos, entre las que se incluyen: la de «actitudes» y además una serie de 13 preguntas que se verán posteriormente.
Dicha separación se fundamentó en el hecho de que una misma guía podría tener contenidos muy buenos y, por contra, una edición e impresión de calidad mucho peor debido a un bajo presupuesto para su edición.
Pasemos ahora a analizar cada una de las variables del primer bloque:
Lenguaje. Se valoró la comprensibilidad del texto, la adecuación del lenguaje utilizado, el léxico y el estilo. Claridad de los mensajes. Títulos con capacidad de despertar el interés del lector17.
Presentación. Presentación general de la guía, valorando portada, contraportada, tamaño, formato y tipo de papel.
Diseño gráfico. Tamaño de la página, márgenes, encabezamientos, tipo y tamaño de letra, uso del espacio, márgenes, oportunidad y adecuación de los dibujos, cantidad y calidad de los mismos, ubicación adecuada, tamaño, color o blanco y negro. Se valoró también si los dibujos estimulaban la lectura y ayudaban a la comprensión y seguimiento del texto.
Los parámetros de presentación y diseño gráfico fueron evaluados exclusivamente por las personas que disponían de originales, dado que en dicha calificación intervienen factores como el color, la calidad del papel... que no podían ser valorados mediante una simple fotocopia.
Los 3 parámetros de este primer bloque (presentación, diseño gráfico y lenguaje), junto con el de «actitudes», incluido en el segundo, fueron calificados en una escala que oscila de 0 a 3, según sea la peor o mejor puntuación respectiva. El resto de parámetros del segundo bloque, redactados en forma de preguntas, con un total de 13 (tabla 2), pretenden evaluar los contenidos que el GAT consideró que debía cumplir una guía o protocolo de actuación sobre tabaquismo dirigido a profesionales sanitarios. El grado de cumplimiento de estos contenidos se calificaron en una escala de 0 a 3: 0, no se promueve, no aparece en la guía; 1, nivel básico; 2, nivel adecuado, bueno, y 3, nivel óptimo, muy bueno.
En el segundo bloque se valoró también la actitud, que valora los mensajes orientados a modificar actitudes (su existencia o no, claridad, capacidad de llegar o impactar al sanitario...).
Análisis
Para obtener los resultados globales del análisis de las distintas guías dirigidas a los profesionales de la salud, cada una de ellas fue estudiada por 8 integrantes del GAT de la semFYC. Los miembros de dicho comité valoraron cada una de las guías de un modo independiente, no conociendo las puntuaciones del resto de sus compañeros. Dado que alguno de los miembros del comité había escrito o colaborado en alguna de las guías descritas, dichos jurados se abstuvieron de calificar la guía en la que ellos mismos habían participado. Se calculó la puntuación promedio global para los tres aspectos analizados: presentación, actitud y contenidos... sumando y dividiendo por el número de evaluadores y de ítems de cada dimensión...
Resultados
Si revisamos los resultados por bloques (tabla 3 y fig. 1), vemos que en el primero destacan globalmente las publicaciones n.º 15 y 16. La publicación n.º 15 (capítulo del libro del año 1996 de la semFYC) proporciona tablas, esquemas y algoritmos de decisiones que permiten una fácil comprensión y hacen el texto más dinámico. Cabe reseñar que en nuestra revisión hemos detectado algún error de imprenta en las tablas VIII y IX que no invalidan para nada lo considerado.
La publicación n.º 16 posee una atrayente presentación y diseño gráfico que invitan a la lectura y la hacen muy amena.
Si nos detenemos en cada uno de los apartados, y concretamente en el de «presentación», observamos que destacan positivamente las guías n.º 13 y 17, además de las dos citadas anteriormente.
Por su parte en el apartado de «diseño gráfico», la guía n.º 5, junto con la ya mencionada n.º 16, sobresalen por encima de las demás, siendo también muy notable el diseño de las n.º 9, 10, 13 y la 15 (ésta ya reseñada al inicio).
Por el contrario, consideramos que en las n.º 7, 12 y 17 es manifiestamente mejorable.
Respecto al «lenguaje», todas las guías obtienen una buena calificación. Si acaso cabría destacar las n.º 9, 15, 16 y 17.
En el segundo bloque resaltan las publicaciones n.º 14, 15, 16 y 17, que proporcionan protocolos de actuación sobre actuación en tabaquismo muy adecuados y completos, aunque casi todas (con la excepción de la n.º 12) tienen contenidos válidos y en una medida u otra útiles para ser aplicados en atención primaria.
Si consideramos individualmente cada una de las guías, vemos que en la guía n.º 5, Cómo ayudar a su paciente a dejar de fumar, guía para el profesional de salud editada por el gobierno de Navarra, se resalta la importancia del «trabajo en equipo», la gran labor que se puede realizar en una consulta programada de enfermería, tanto en la detección como en el apoyo y seguimiento del fumador. También pone de relieve la necesidad de colaboración de todo el personal del centro en la creación de un ambiente sin humo. Es una sencilla pero buena guía para orientar al personal sanitario sobre cómo debe abordar el tabaquismo desde atención primaria, y proporciona una serie de normas que permiten realizar una intervención mínima estructurada. Tiene una amplia sección de preguntas-respuestas que pueden resultar muy útiles al profesional sanitario en el momento de la intervención antitabaco.
La guía n.º 7, Abordaje del tabaquismo en medicina familiar, editada por SAMFYC, es una publicación en forma de libro que repasa los efectos socioeconómicos y sanitarios del consumo de tabaco. Proporciona normas concretas claras y muy bien estructuradas sobre cómo debe actuar el sanitario en cada momento ante los fumadores.
La guía n º 8, Guía para ayudar a la gente a dejar de fumar, editada por PAPPS y semFYC, resalta por su sencillez y claridad. Contiene una tabla resumen sobre los tratamientos sustitutivos con nicotina, muy útil, que permite una fácil aplicabilidad de los mismos.
La guía n.º 9, de Saltó I, Cerezuela E, Marín i Tuyà D, Marín y Tuyà E, Serra i Majem LL, En 5 minuts, ajudeu el vostre pacient a deixar de fumar (Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya, 1993), ha sido traducida al euskera y castellano por el Gobierno Vasco. Resalta por la importancia que da a la identificación del estatus de fumador en todos los pacientes y en todas las visitas, punto básico para poder actuar sobre tabaquismo, dado que difícilmente podremos ayudar a un paciente a dejar de fumar si no conocemos su estado actual en relación al consumo de tabaco.
La guía n.º 10, Ayuda a tu paciente a dejar de fumar, editada por la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid y por la Oficina Regional de Coordinación Oncológica, está estructurada en dos partes, una de información general básica que, como novedad, incluye un apartado a la legislación vigente sobre el consumo de tabaco en España, y una segunda parte en la que indica cómo se debe de actuar desde las consultas de atención primaria, aunque no adapta adecuadamente las distintas intervenciones del sanitario según sea el grado de motivación del fumador. Tampoco promueve la determinación de la dependencia psíquica/psicológica o la búsqueda de los condicionantes que influyen en el hábito del fumador. Esta deficiencia se encuentra también presente, aunque en menor grado, en las otras 4 guías anteriormente consideradas.
La guía n.º 12, Ayude a su paciente a dejar de fumar, ha sido editada por la Dirección General de Salud Pública y Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales del Gobierno de Canarias. Hace especial énfasis en concienciar a los profesionales sanitarios para que recomienden a sus pacientes dejar de fumar; además cita algunos de los consejos que se pueden dar a los fumadores en su proceso de deshabituación. No obstante, se muestra claramente deficiente en muchos de los parámetros evaluados, por lo que consideramos que esta guía no resulta útil y es manifiestamente mejorable.
La guía n.º 13, Axudando ós meus pacientes a deixar de fumar, editada por la Consellería de Sanidade e Servicios Sociais de la Xunta de Galicia, publicada en 2 ediciones (una en gallego y otra en castellano), destaca por su presentación y su capacidad de modificar actitudes en el lector. Además, al final de cada sección incluye un pequeño resumen que pone de manifiesto los pasos más importantes a seguir cuando se quiere ayudar a un paciente a dejar de fumar. No obstante, también es mejorable en alguno de sus contenidos, sobre todo en lo que atañe al posible uso de sustitutivos de la nicotina.
La publicación n.º 14, Protocolo: tabaco en atención primaria, publicado por semFYC (Córdoba R, Delgado T, Botaya M, Barberá C, Lacarta P, Sanz C. FMC 1995; 2 [Supl 3]), nos proporciona un sistema completo y viable de registro del status de fumador, que permite optimizar la actuación desde las consultas de atención primaria en relación al tabaquismo.
La publicación n.º 15, Algunos aspectos sobre el abordaje del paciente fumador en las consultas de atención primaria (Solbes A, Torres A, Marco T, Gonzalo J. Libro del año, medicina familiar y comunitaria 1996. Ruiz de Adana R, coord. Madrid: Saned, 1996; 176-197), ofrece un protocolo de seguimiento muy óptimo para los que quieren dejar de fumar y solicitan ayuda. Posee un algoritmo de decisiones sobre abordaje del tabaquismo, especialmente útil, que permite saber en breves segundos cómo actuar en función de la etapa en la que se encuentre el fumador.
De todos modos, en esta guía y la anterior, echamos de menos sendos apartados que pudieran ayudar al sanitario a dar respuesta a las dudas y temores que suelen plantear habitualmente los fumadores respecto a su hábito.
La publicación n.º 16, ¿Cómo ayudar a sus pacientes a dejar de fumar? (Clemente ML, Pérez-Trullén A. Ed. Boeringer), destaca por su cuidada presentación y diseño gráfico, así como por la calidad de los materiales empleados en la edición. Respecto al contenido, aborda adecuadamente y de forma equilibrada todos los aspectos de utilidad en el marco de la atención primaria, por lo que la convierten en un instrumento muy adecuado para este marco de actuación.
La guía n.º 17, Cómo ayudar a su paciente a dejar de fumar (Solbes A, Marco T, Torres A, Domínguez S, Galiano J, Cabeza C, del Servicio Canario de Salud), proporciona una muy actualizada y completa visión del tratamiento del tabaquismo desde atención primaria. Es capaz, de un modo breve y conciso, de abordar todos y cada uno de los puntos más importantes del proceso de deshabituación, tanto desde el punto de vista de la detección y registro de casos como de la investigación de la motivación, dependencia, pautas de tratamiento y seguimiento.
Conclusiones
La descripción de las guías y protocolos, con el objetivo de determinar las que reunían unos mejores criterios de calidad, constituyó una difícil tarea, dado el correcto nivel que casi todas ellas tenían tanto en el primer bloque, donde se evaluaba la presentación, diseño gráfico y lenguaje, como en el segundo bloque, de contenidos. Varias de las guías tienen un alto nivel de adecuación a los requisitos que el GAT había establecido como idóneos, aunque ninguna de ellas los cumplía al 100%, por lo que no se puede recomendar una única guía/protocolo ideal de entre las aquí consideradas. Esto no es óbice para que casi todas destaquen positivamente en alguno o varios de los parámetros analizados, y muchas puedan ser consideradas como herramientas útiles en el marco de actuación de la atención primaria de salud.
Quizás una de las acciones futuras del GAT podría ser, entre otras, la elaboración de una guía que cumpliese adecuadamente todos los criterios establecidos para que pudiese ser considerada como óptima. De todos modos, la variabilidad en el tiempo de los criterios de adecuación y calidad, así como la de los diversos métodos de tratamiento y la evidencia científica que los avala, convierten en obsoleto cualquier documento incluso a las pocas semanas de su existencia.
Por estos motivos, si el GAT asumiera este reto, debiera ser con el condicionante de que esta línea de trabajo fuese continuada en el tiempo, revisable y publicable en sus contenidos de forma periódica, para intentar mantener así la plena vigencia de las recomendaciones que este documento pudiera reflejar.
Agradecimientos
Expresamos nuestro agradecimiento al Dr. Alfonso Pérez Trullén, neumólogo del Hospital Lozano Blesa de Zaragoza y profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, por su inestimable colaboración en la realización de este estudio.
