Introducción
Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA), anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y cuadros afines no especificados, han alcanzado en los últimos años una especial relevancia, debido a la progresión de su prevalencia en las sociedades desarrolladas1. En las últimas décadas ha surgido y se ha incrementado la presión social sobre el aspecto físico de los adolescentes, sobre todo de las mujeres, a los que se proponen modelos de identificación en los que la forma corporal adquiere un valor en sí misma. El deseo de modificar el cuerpo con el fin de adaptarse al modelo es terreno abonado para desarrollar un trastorno de la alimentación.
Algunos estudios realizados en nuestro país han encontrado prevalencias en mujeres del 3,7-4,52-4. Toro1 afirma que ya no son precisos más trabajos de investigación epidemiológica sobre TCA en la población española de mayor riesgo, puesto que los porcentajes de prevalencia disponibles son suficientemente fiables.
El perfil clásico de la anorexia nerviosa (mujer joven, de clase media-alta, perfeccionista y con elevado nivel intelectual, con patrón restrictivo de la ingesta) ha sido desbancado al extenderse los trastornos de alimentación a un grupo más amplio de sujetos (también varones, en cualquier caso más jóvenes, de cualquier clase social, con cualquier rasgo de personalidad o nivel intelectual, y con alteraciones diversas de la dieta)5.
Además de los esfuerzos dirigidos a la prevención primaria, son muy importantes la detección temprana y el tratamiento precoz6,7. El médico de familia es el primer profesional sanitario al que consultan los pacientes con un TCA incipiente y desempeña un papel fundamental en la detección precoz de estos trastornos8-10.
Hay varios cuestionarios de detección del riesgo de presentar un TCA11-14, pero se necesitan instrumentos de cribado más sencillos15, como el SCOFF, con una sensibilidad y una especificidad del 81,9 y el 78,7%, respectivamente16,17. Freund et al18 proponen sólo 2 preguntas (¿alguna vez ha comido a escondidas? y ¿está satisfecho con su patrón de alimentación?), dada su alta sensibilidad para detectar la bulimia.
Este estudio se lleva a cabo para identificar las características actuales de los sujetos con TCA, así como para determinar preguntas que permitan su detección precoz en atención primaria.
Métodos
Estudio transversal para medir el riesgo de presentar trastornos de la alimentación y sus características asociadas en adolescentes, mediante encuesta anónima. La población de estudio está formada por los 8.754 jóvenes con edades entre 12 y 18 años escolarizados en institutos públicos y centros concertados de Leganés (Madrid).
Se realizó un muestreo por conglomerados, siguiendo el procedimiento descrito por Silva Ayçaguer19, que permite obtener una muestra equiprobabilística. Las unidades seleccionadas fueron los centros educativos, entrevistándose a todos los alumnos de cada centro. Una muestra aproximada de 2.500 sujetos permitiría, con una confianza del 95% y suponiendo una prevalencia de sujetos en riesgo del 10%, una precisión del 10% en su estimación.
Se recogió información sobre sexo, peso, talla y composición familiar, sobre actitudes hacia la imagen corporal y su modificación, sobre el uso de servicios de salud relacionados con los trastornos de alimentación, y sobre antecedentes personales y familiares de trastorno mental. La información sobre la clase social se extrajo de la ocupación del cabeza de familia, según el procedimiento de Álvarez Dardet et al20, agrupándose posteriormente en tres categorías.
Para la medida del riesgo de presentar un trastorno de alimentación se utilizó el Test de Actitudes hacia la Alimentación (Eating Attitudes Test, EAT-26)21. El punto de corte en 20 le otorgaría una sensibilidad del 91% y una especificidad del 69%2.
La encuesta fue anónima y no obligatoria, y previamente se informó a los padres.
Resultados
Se seleccionaron 6 centros, con un total de 2.953 alumnos. Estaban presentes en el momento de la encuesta 2.230 alumnos y se entrevistó a 2.195 (1.067 varones y 1.120 mujeres). Se negaron a realizar la encuesta 35 (1,57%), por iniciativa propia o por indicación de sus padres.
Los sujetos tenían edades comprendidas entre los 12 y 18 años, distribuidas homogéneamente.
El índice de masa corporal (IMC), calculado con los datos de peso y talla suministrados por los alumnos, mostraba una media de 20,75 (IC del 95%, 20,62-20,88), con un intervalo entre 13,34 y 48,27. Los sujetos se clasificaron en 4 categorías, utilizando el IMC ajustado por edad y sexo22, y se comprobó que el porcentaje de sujetos delgados es similar en los dos sexos (alrededor del 3%), mientras que es más frecuente la presencia del sobrepeso y la obesidad en varones que en mujeres (el 21,1 frente al 11,1%). Alrededor del 71% de la muestra, tanto de varones como de mujeres, considera que su peso es normal. Respecto a la imagen deseada, un 28,2% de los varones y un 56,2% de las mujeres preferirían estar más delgados.
El 15,6% de los varones y el 35,5% de las mujeres han realizado dieta en alguna ocasión. Respecto a las razones para realizarla, en las mujeres es más frecuente la influencia de la televisión, la moda o las revistas (el 38,5 frente al 10,9% en varones) y en los varones es más importante la influencia de los amigos (el 23,9 frente al 13,9% en mujeres).
Con el fin de perder peso, ha estado 24 h sin comer el 2,5% de los varones y el 6,7% de las mujeres. El vómito autoprovocado lo refieren el 7,7% de las mujeres y el 0,5% de los varones.
El EAT-26 muestra una media de 7,51 (IC del 95%, 7,17-8,85): 6,04 (IC del 95%, 5,66-6,42) para los varones y 8,90 (IC del 95%, 8,36-9,45) para las mujeres (tabla 1).
Con el punto de corte del EAT en 20, el 8,8% (IC del 95%, 7,8-9,9) de los adolescentes escolarizados en Leganés entre 12 y 18 años están en riesgo de presentar un TCA (4,6%; IC del 95%, 3,4-5,9 en los varones y 11,8%; IC del 95%, 10,9-14,9 en las mujeres).
El análisis bivariado muestra que se asocian con el riesgo de TCA el sexo, el nivel socioeconómico, el tipo de convivencia, el número de hermanos, la presencia de antecedentes familiares de trastorno de alimentación o tratamiento psiquiátrico, la situación ponderal real, la imagen corporal, haber hecho dieta y la razón para hacerla, así como haber estado 24 h sin comer o haberse provocado el vómito para perder peso. En el caso de las mujeres, el riesgo también se asocia con la menarquia temprana (antes de los 12 años) (tabla 2).
Se construyó un modelo de regresión logística para varones y otro para mujeres, en el que se incluyeron las variables antes mencionadas, y se obtuvieron los resultados que se muestran en las tablas 3 y 4.
Las variables asociadas con el riesgo de TCA en los varones son la edad, que es factor de protección, convivir con alguien distinto de la familia nuclear o los abuelos, haber hecho dieta influido por los amigos o la presión social, haber permanecido al menos 24 h sin comer para perder peso y desear estar más delgado. El riesgo de TCA no se asocia con la imagen que se tiene de uno mismo ni con la situación ponderal real (tabla 3).
Las variables asociadas con el riesgo de TCA en mujeres son: haber tenido la menarquia antes de los 12 años, tener un nivel económico bajo, haber hecho dieta bajo la influencia de la familia, los amigos o la presión social, haber permanecido en algún momento al menos 24 h sin comer para perder peso, haberse autoprovocado el vómito tras una comida, verse obesa y desear estar más delgada. El riesgo de TCA no se asocia con la situación ponderal real (tabla 4).
Para detectar de manera sencilla el riesgo de TCA, se han elegido las preguntas relativas a la autoprovocación del vómito y mantenerse sin comer al menos durante 24 h, por el alto porcentaje de sujetos en riesgo que contestan de manera afirmativa a alguna de ellas. La tabla 5 muestra los resultados de contestar afirmativamente al menos a una de las 2 preguntas; la especificidad y el valor predictivo negativo son elevados, tanto en varones (el 97,9 y el 96,1%) como en mujeres (el 94,0 y el 92,5%). La sensibilidad y el valor predictivo positivo se hallan en torno al 50%, y sólo en el caso de las mujeres.
Discusión
En este estudio, en el que se recogen datos sociodemográficos, clinicobiológicos, de percepción de la imagen corporal y de hábitos de alimentación en jóvenes de Leganés (Madrid), se ha encontrado una prevalencia del riesgo de presentar un TCA del 8,8%. El riesgo se asocia con desear estar más delgado, las razones por las que se hace dieta y el ayuno de 24 h para perder peso, así como con la edad y el tipo de convivencia en varones, y con el nivel socioeconómico, la imagen corporal y la autoprovocación del vómito en mujeres. Preguntar por el ayuno de 24 h para adelgazar y por los vómitos autoprovocados simplifica la detección precoz de los TCA en atención primaria en mujeres.
En el caso de los sujetos no entrevistados por no haber asistido a clase, no hay razones para esperar un riesgo de trastorno alimentario diferente al del resto de sus compañeros. No se puede afirmar lo mismo de los que no contestaron por iniciativa propia o por indicación de sus padres23, pero el bajo porcentaje de esta situación (1,57%) la convierte en poco relevante24.
El riesgo de presentar un TCA (8,8%) coincide con el encontrado en otros estudios realizados en España2,23,25. Estos valores están relativamente asentados y el interés de esta investigación no es tanto conocer los valores brutos como los patrones de conducta alimentaria de los adolescentes en el momento actual, que sí parecen estar cambiando5.
Se sigue confirmando la elevada presencia de mujeres con riesgo, aunque la proporción mujeres/varones es menor que en otros estudios4,6,23, lo que señala una modificación de los hábitos de conducta relacionados con la alimentación en los varones.
Los modelos de regresión logística construidos muestran que las variables que se asocian con el riesgo de presentar un TCA son diferentes para varones y para mujeres.
En el caso de los varones, la edad es un factor de protección que no se asocia con el riesgo de TCA en el caso de las mujeres, aunque se acerca a la significación. Con la edad se adquiere una mayor madurez que podría proteger de la presión social que influye en la aparición de los TCA5.
En las mujeres, el hecho de tener un nivel socioeconómico bajo es un factor de riesgo para TCA. Las conductas de riesgo de TCA se parecerían más al resto de las enfermedades mentales, que también son más frecuentes en las clases menos favorecidas26.
La menarquia antes de los 12 años está asociada con un mayor riesgo de TCA. El desarrollo de los caracteres sexuales secundarios a edades más tempranas llevaría a tomar conciencia de su cuerpo sin haber alcanzado un cierto grado de madurez psicológica27-29.
Las razones para la dieta se relacionan con el riesgo de TCA, tanto en varones como en mujeres, y en ambos en el mismo sentido: cuando tienen que ver con la presión social (amigos, TV, moda, etc.) se incrementa el riesgo de TCA. Hacer una dieta por indicación médica no aumenta el riesgo de TCA, dato que sería tranquilizador para médicos y padres. Como la presión social tiene que ver con la delgadez, sólo los adolescentes que desean estar más delgados están en riesgo de presentar un TCA; no así los que quieren estar más gordos.
El hecho de verse obesas sitúa a las mujeres en situación de riesgo, no así en los varones, en los que el modelo ideal que presentan los medios no tiene tanto que ver con la delgadez como con la masa muscular y la ausencia de grasa.
La relación encontrada entre estar 24 h sin comer y/o autoprovocarse el vómito para perder peso y el pertenecer al grupo de riesgo de TCA permite emplear estas conductas como un marcador sencillo de adolescentes en riesgo, a los que se puede evaluar más cuidadosamente y/o remitirlos a los dispositivos de salud mental.
Estas 2 preguntas tienen una gran capacidad para descartar a mujeres que no están en riesgo de TCA, dada su elevada especificidad (94,0%), y una capacidad aceptable para detectar a las que sí lo están (el 48,3%, que asciende al 70% en las adolescentes de 13 y 14 años), y son una herramienta más sencilla que otros cuestionarios17. Los casos no detectados por estas preguntas pueden ser identificados por el resto de la anamnesis.
La adolescente suele acudir al médico acompañada por sus padres, por lo que su respuesta a las preguntas no se produce en las mismas circunstancias de anonimato en las que se realizó la encuesta. Sería aconsejable realizar la entrevista en privado con la adolescente, en el marco de una relación de confianza médico-paciente en la que se puede garantizar la confidencialidad de la información recogida. Por otro lado, para que la respuesta sea veraz, las preguntas deberían estar contextualizadas dentro de la exploración y la anamnesis general.
Lo conocido sobre el tema
• Los perfiles clínico y sociodemográfico de los jóvenes con trastorno de la conducta alimentaria (TCA) están cambiando.
• La prevalencia de TCA en España es de alrededor del 4%.
• El médico de atención primaria es el responsable de detectar a los sujetos en riesgo de presentar un TCA.
Qué aporta este estudio
• La edad protege del riesgo de presentar TCA, más claramente en varones. En mujeres, la menarquia temprana es un factor de riesgo.
• Interrogar sobre vómitos autoprovocados y el ayuno de 24 h permite descartar el TCA en mujeres.
Correspondencia:
C. González Juárez.
Instituto Psiquiátrico José Germain.
Luna, 1. 28911 Leganés. Madrid. España.
Correo electrónico: cgonzalez.ipjg@salud.madrid.org
Manuscrito recibido el 23-3-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 18-10-2006.
