Introducción
La diabetes mellitus (tipos 1 y 2) constituye un problema sanitario de primer orden, tanto por su prevalencia del 8%1 como por las consecuencias socioeconómicas que se derivan de sus complicaciones, con un incremento en la actualidad de la morbilidad y la mortalidad2.
Aunque las determinaciones de glucemia y glucosuria permiten un control inmediato del paciente, ninguna de estas técnicas suministra información sobre el control glucémico a largo plazo3.
La medición de la glucohemoglobina (HbA1c) añadió una nueva dimensión a la evaluación de la glucemia, ya que permite su cuantificación en las últimas semanas e incluso meses, y demuestra su utilidad para predecir y reducir el riesgo de desarrollo de complicaciones crónicas de la diabetes, como afecciones microvasculares y neuropáticas4,5. Actualmente se aconseja su determinación en todo paciente diabético, tanto para documentar el control glucémico como para controlar la evolución de la enfermedad2,3.
Frente a las técnicas tradicionales que determinan la HbA1c mediante extracción venosa, se han desarrollado nuevos dispositivos en los últimos años que permiten cuantificarla de forma rápida a partir de sangre capilar y con instrumentos portátiles6-14. Sus principales ventajas son que no es necesario que se realice en laboratorios, y que los puede manipular el equipo de enfermería de forma inmediata y ambulatoria9,12,16.
El objetivo de esta revisión ha sido evaluar la eficacia (en términos de control metabólico y calidad de vida) y la seguridad (en términos de episodios de hipoglucemia) de la determinación ambulatoria de HbA1c a la cabecera del paciente, en adultos con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, comparada con la determinación mediante los métodos de referencia de laboratorio.
Métodos
Revisión sistemática de la literatura en la que se incluyeron ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas e informes de agencias de evaluación de tecnología sanitaria basados en revisiones sistemáticas, que valoraban la eficacia, la seguridad y los costes de la determinación de HbA1c por métodos rápidos.
Los criterios de inclusión fueron: estudios que incluían a pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, en los que se realizaba la intervención mediante algún dispositivo ambulatorio portátil y ésta se comparaba con un patrón de referencia. Se excluyeron aquellos con pacientes menores de 18 años, con otro tipo de diabetes, si la intervención no incluía algún dispositivo portátil, si el comparador no incluía un método de referencia y si los resultados no midieron alguno de los que se consideró en los objetivos.
Como resultados primarios se han elegido parámetros de control metabólico (glucosa, HbA1c), medida de la calidad de vida, seguridad y ventajas y limitaciones propias de la técnica; como resultados secundarios, los relacionados con evaluaciones económicas.
Para la búsqueda de artículos se consultaron las bases de datos MEDLINE (1966-agosto 2006), EMBASE (2000-agosto 2006), bases mantenidas por el Center for Reviews and Dissemination (DARE, INAHTA, NHS-EED), Cochrane Library (número 3, 2006), Agencia Europea del Medicamento (EMEA), Food and Drug Administration (FDA), Red Europea de Detección Precoz de Tecnologías (EuroScan), Revista Point of Care y el registro de ensayos estadounidense ClinicalTrials.gov.
La estrategia de búsqueda se elaboró mediante los descriptores MeSH «Diabetes Mellitus», «Hemoglobin A Glycosylated», «Point of Care Systems», «Blood Glucose Self Monitoring», y los términos de búsqueda libre «DCA 2000», «Micromat», «Nycocard», «Bd at home», «Glycosal», «A1c Now», «near patient testing», «rapid» e «immediate».
Dos investigadores, de forma individual, inicialmente analizaron los artículos mediante la lectura de título y abstract, y si cumplían los criterios de inclusión, se localizaba el artículo completo, se valoraba nuevamente su inclusión y se realizaba una nueva selección. La calidad se valoró mediante las escalas CASPe para ensayos clínicos y QUADAS para estudios de pruebas diagnósticas.
Resultados
Como resultados de la búsqueda bibliográfica se recuperaron 702 referencias. Se revisaron el título y los resúmenes y se recuperaron a texto completo 38 publicaciones que podrían cumplir los criterios de inclusión. Una vez analizadas en profundidad y aplicados de nuevo los criterios previos, se seleccionaron 2 informes de evaluación de tecnologías sanitarias, 7 ensayos clínicos y 12 estudios de pruebas diagnósticas, que eran los que cumplían todos los criterios establecidos.
Los resultados obtenidos de los informes de evaluación (California Technology Assessment Forum29 y Agency for Healthcare Research and Quality30) indicaban que los métodos rápidos eran exactos y precisos, que mejoraban el control glucémico y la toma de decisiones médicas, y se controlaban mejor los posibles episodios hipoglucémicos, pero existían algunos problemas de interferencias.
La población de los artículos seleccionados eran en su mayoría adultos diabéticos tipo 2 y de más de 6 meses de evolución. En las tablas 1 y 2 se exponen la calidad y las principales características de los ensayos clínicos y estudios de pruebas diagnósticas, respectivamente.
Los ensayos clínicos incluidos en la revisión comparaban la determinación de HbA1c mediante métodos de referencia y la de las técnicas rápidas. En un ensayo no hubo aleatorización21, ninguno realizó enmascaramiento, en sólo 2 se hizo el cálculo formal del tamaño muestral y el análisis por intención de tratar8,28, y uno no explicaba las causas de abandonos24.
En los estudios de pruebas diagnósticas, a un mismo paciente se le realizaba la prueba de referencia y la intervención. Todos utilizaron un método de referencia adecuado, en 5 no estaban descritos los criterios de selección de pacientes8,19,20,22,26, y sólo 3 explicaron las pérdidas5,22,23.
Una vez sintetizados los artículos, se exploró la posibilidad de agregar los resultados en un metaanálisis. Sin embargo, hubo diferencias entre los estudios que no aconsejaban su realización, ya que se contaba con diferentes diseños, con distintas variables recogidas (y con varias medidas de la misma variable, como la calidad de vida), y amplias variaciones en el seguimiento.
Control metabólico
En los ensayos clínicos8,13,15,28 el descenso de HbA1c osciló en 0,1-1,5% (p < 0,01). Algunos estudios17,28 registraron que el control glucémico mejoraba, (intervalo de confianza del 95% de la odds ratio, 0,95-1,52). Cagliero et al15 observaron que la dosis media diaria de insulina incrementaba de 55,3 ± 36,6 a 59,9 ± 42,6 U/día (p = 0,012) en el grupo control, y el número medio de inyecciones aumentaba de 2,29 ± 0,97 a 2,45 ± 0,95 (p = 0,001) en la intervención. Dos estudios analizaron los cambios producidos en la intensificación de la terapia que mejoraba en el grupo de la intervención (el 51 frente al 32% y el 79 frente al 71%)13,24.
Los estudios de pruebas diagnósticas exponían la concordancia (r) entre ambas pruebas, que presentaban rangos de 0,71-0,97 y desviaciones estándar entre 0,1 y 1,4. Dos estudios notificaban la buena correlación entre ambas mediciones de HbA1c20,27 con R2 = 0,85 y R2 = 0,059 (p < 0,001). Solamente un artículo8 ofrece datos de sensibilidad (91%) y especificidad (94%).
Calidad de vida
Cinco trabajos recogen el aumento de la satisfacción del paciente al evitar extracciones, pero en ningún caso se ha valorado mediante cuestionarios de calidad de vida adecuadamente validados en castellano8,12,13,15,21,23,28.
Características de la técnica
Varios estudios definían los métodos como rápidos, ya que la prueba se efectuaba en 5-10 min, y cómodos, al usar 5-10 μl de sangre; también referían que podían ayudar a la educación de los pacientes, y que eran apropiados para realizar controles en sitios alejados de ambulatorios y hospitales5,19,23,25,27.
Riesgos y seguridad
El principal problema es el posible incremento de episodios de hipoglucemia8,15,23. En el estudio de Schwartz et al22 algunas mediciones fallaron, por lo que la intensificación del tratamiento fue errónea, con el riesgo que conllevaría para el paciente. Kennedy et al18 y Hawkins26 no aconsejaban ciertos métodos, ya que los resultados dispares podrían perjudicar la salud de los pacientes.
Estudios de coste-efectividad
Khunti et al28 ofrecen datos de gasto total por visita médica, que fue superior en el grupo control (9,92 frente a 9,58 libras esterlinas). Gebrekidan et al16 notificaron que el precio podría suponer un problema para su uso sistemático, pero en lugares remotos y con infraestructuras pobres, los beneficios obtenidos serían superiores a los gastos. Cinco estudios definieron los métodos como instrumentos baratos, con posibles beneficios y con costes justificados a corto plazo ahorrando en desplazamientos y visitas médicas, y a largo plazo en cuanto a calidad de vida y descenso en los tratamientos y número de visitas ambulatorias y de intervenciones quirúrgicas12,17,25,27,28. Sicard et al23 detalló precios: A1cNow (24,99 dólares; determinación, 10 dólares), Glycosal (536 dólares; determinación, 4 dólares), BD-A1c-at-home (19,95 dólares), DCA-2000 (2.700 dólares; 10 determinaciones, 85 dólares).
Discusión
Las técnicas que se realizan a la cabecera del paciente son una interesante herramienta para los clínicos, ya que permiten establecer un diagnóstico eficaz en pocos minutos, como la determinación de glucohemoglobina, que se presenta como prueba diagnóstica alternativa a la estandarizada. La revisión incluye ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas e informes de evaluación, y obtiene estimaciones de eficacia, seguridad y costes de estas técnicas.
Una limitación de este trabajo es el potencial sesgo de publicación, ya que se excluyeron trabajos aún no publicados, literatura gris e informes de casas comerciales. Este sesgo se ha tratado de evitar al extender la búsqueda en varias bases de datos, realizarla sin restricción de idiomas y seleccionar, además de ensayos clínicos, informes de agencias de evaluación y estudios de pruebas diagnósticas. Con el fin de evitar un posible sesgo en la aplicación de los criterios de selección, éstos se definieron a priori. Se intentó reducir las posibles fuentes de heterogeneidad mediante la aplicación estricta de los criterios de inclusión de pacientes, seleccionando únicamente adultos con diabetes tipos 1 y 2.
Los resultados obtenidos de los artículos analizados están limitados por una serie de factores y presentan algunos problemas metodológicos, tanto de validez interna como externa, que pueden ser la causa de las diferencias acusadas entre las distintas instrumentaciones ensayadas y que hacen que presenten una calidad moderada: aunque la asignación aleatoria de los pacientes en los grupos ha sido correcta, no hay ningún ensayo que refleje enmascaramiento, y el cálculo del tamaño de muestra, análisis por intención de tratar y las pérdidas de pacientes no siempre se han explicado.
El número de pacientes de algunos estudios era escaso y el tiempo de seguimiento, insuficiente. Las variables analizadas no siempre eran las mismas y la agregación de resultados de ensayos clínicos y estudios de pruebas diagnósticas no ha sido posible.
De los resultados, presentados en las tablas 1 y 2, se concluye que la mayoría de los dispositivos analizados han mostrado una buena correlación lineal entre valores (r), los datos obtenidos tenían intervalos de confianza estrechos y en su mayoría las estimaciones de los efectos producidos (p) eran significativas.
No se han localizado ensayos clínicos en curso que analicen efectividad, seguridad y costes de la determinación de HbA1c por métodos rápidos.
Estos instrumentos ambulatorios mejorarían la calidad de vida del paciente, y se podría reducir gastos, aunque con ciertas limitaciones. Sería conveniente la realización de análisis económicos pormenorizados que reflejen el posible ahorro que estos dispositivos pueden ocasionar al paciente y al Sistema Sanitario. La determinación de HbA1c con esta instrumentación tiene un futuro prometedor a medio plazo, ya que se están desarrollando nuevos dispositivos, cada vez más precisos y económicos, que invitan a la implantación ambulatoria, para obtener un potencial beneficio para el paciente.
Este trabajo se ha realizado bajo la dirección técnica de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Sanidad y Consumo y la Fundación Progreso y Salud de Andalucía.
Lo conocido sobre el tema
• El control metabólico en pacientes con diabetes mediante la HbA1c es útil para documentar el grado de control glucémico y para controlar la evolución de la enfermedad.
• Su valor ha demostrado utilidad para predecir y reducir el riesgo de desarrollo de muchas de las complicaciones de la diabetes.
• Se determina en laboratorios mediante extracción de sangre venosa y los resultados no son inmediatos.
Qué aporta este estudio
• Revisión sistemática de ensayos clínicos y pruebas diagnósticas para valorar la eficacia y la seguridad de la determinación ambulatoria de HbA1c mediante métodos rápidos.
• Con esta prueba «a pie del paciente» se aumenta el control glucémico, con descenso de las concectraciones de HbA1c, se intensifica el control terapéutico y disminuyen el número de visitas médicas e intervenciones quirúrgicas, mejorando así la calidad de vida del paciente.
• Los métodos rápidos poseen ciertas limitaciones, como entrenamiento del personal, temperatura y humedad, calibraciones y rango de medición de HbA1c, así como las interferencias que pueden sufrir, y los posibles episodios hipoglucémicos.
Correspondencia:
Dr. J. Ruiz-Aragón.
Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria de Andalucía. Consejería de Salud.
Av. de la Innovación, s/n (edificio Arena 1). 41020 Sevilla. España.
Correo electrónico: jesusm.ruiz.ext@juntadeandalucia.es
Manuscrito recibido el 9-4-2007.
Manuscrito aceptado para su publicación el 25-6-2007.
