Objetivo. Conocer la relación de frecuentación a las consultas de pediatría con utilización materna de las consultas de medicina familiar, percepción materna de la salud de su hijo, episodios estresantes ocurridos con anterioridad en la familia, morbilidad infantil y condición socioeconómica.
Diseño. Estudio observacional, prospectivo, de 12 meses de duración.
Emplazamiento. Atención primaria.
Pacientes. Doscientos sesenta y un niños de 0-12 años seleccionados por muestreo aleatorio sistemático. Se requirió que la madre tuviera historia en el centro.
Mediciones y resultados. La variable dependiente fue frecuentación de las consultas de pediatría, e independientes fueron frecuentación de la madre de las consultas médicas; percepción de la salud de su hijo, medido por cuestionario de salud; inventario de episodios anteriores según cuestionario de Holmes y Rahe; variables sociodemográficas y morbilidad infantil registradas en los archivos médicos. La media de frecuentación infantil resultó ser 10,18 consultas-año (DE, 7,9). Un 12% de los niños era hiperutilizador y consumió el 42% de todas las consultas. Las variables asociadas a la frecuentación fueron: edad menor del niño, morbilidad infantil y frecuentación materna de las consultas médicas, p<0,001 para cada una de las variables. Estas variables explicaron un 40,8% de variancia de la utilización de las consultas pediátricas.
Conclusiones. La utilización materna ejerce una influencia independiente en el uso de los servicios pediátricos. Actuaciones educativas dirigidas a la madre podrían mejorar este comportamiento. La edad es un factor facilitador de frecuentación a las consultas infantiles. Las condiciones de salud son un potente predictor de frecuentación; estos niños requieren más cuidados para atender sus necesidades. Estrategias educativas que mejoren el nivel de cuidados maternos al niño en situación de enfermedad podrían disminuir las atenciones que se ofrecen en pediatría.
Objective. To know the relations of the frequentness of the pediatrics consultations with the maternal use of the consultations of family medicine, the maternal perception of his son´s health, the events happened previously in the family, the infantile morbidity and socioeconomic condition.
Design. Prospective and observational study, duration 12 months.
Emplacement. Primary care.
Patients. 261 children from 0 to 12 years old selected by systematic aleatory pattern. The mother was required to have history in the center.
Measurements and results. The dependent variable was the frecuentation to the pediatric clinics, and the independent variables were the mother frecuentation to the medical clinics; perception of its son´s health, measured by health questionnaire; inventory of previous events according to Holmes and Rahe´s questionnaire; sociodemographic variables and children morbidity registered in the medical files.
The mean of infantile frecuentation proved to be 10.18 visits per year (7.9 DS). 12% of children were high users and they accounted for 42% of all contacts. The variables associated to the frecuentation were: age smaller than the boy, infantile morbidity and maternal frecuent to the medical services, p<0.001 for each one the variables. Those variables explained 40.8% of the variance in volumen of care.
Conclusions. The maternal use exercises an independent influence in the use of the pediatric services. Educative performances directed to the mother could improve this behaviour. The age is a predisposing factors of frecuentation to the infantile services. The conditions of health are a potent predictor of frecuentation, those children require more cares to attend their needs. Educational strategies which improve the level of maternal cares to the child in situation of illness could disminish the cares wich are offered in pediatrics.
ntroducción
La frecuentación de las consultas de pediatría supone en la mayoría de los casos una carga asistencial. Sin embargo, se observan variaciones importantes en la utilización: un 14% de los niños dan cuenta de una proporción desmesuradamente alta en lo que concierne a la utilización de los servicios médicos, 43% de las consultas; hasta un 25% del total de niños no han realizado consulta en un determinado año1,2.
Muchas investigaciones han intentado explicar la tremenda variación en lo que concierne a la utilización de los servicios médicos infantiles. Los factores de necesidad tales como la edad y los diferentes estados de salud constituyen generalmente las variables más importantes a la hora de explicar la utilización de las consultas1-3, pero el total de lo que llega a ser explicado es bastante reducido, sugiriendo que o algunas variables están siendo excluidas de los modelos o existe un amplio grado de aleatoriedad inherente a la utilización en atención primaria.
Con el fin de explicar de forma más exhaustiva la frecuentación en pediatría, diversos investigadores han intentado identificar variables paternas, ya que los niños generalmente no determinan por sí mismos su propia utilización de los servicios médicos proporcionados en atención primaria4.
El objetivo de nuestro estudio es conocer la relación de la frecuentación de las consultas de pediatría con la utilización materna de las consultas de medicina familiar, la percepción materna de la salud de su hijo, los episodios estresantes ocurridos con anterioridad en la familia, la morbilidad infantil y condición socioeconómica.
Material y métodos
La población objeto de estudio fueron familias con niños de 0-12 años atendidos en 3 consultas de pediatría del Centro Virgen de la Fuensanta (Valencia).
El estudio fue observacional, prospectivo, durante el período de 12 meses (1 de octubre de 1996 a 30 de septiembre de 1997), de una muestra obtenida por muestreo aleatorio sistemático para una frecuencia esperada de frecuentadores de las consultas de pediatría del 20%, precisión 5% y nivel de confianza del 95%; total de la muestra 261 niños.
Eran criterios de inclusión haber sido seleccionado previamente en el muestreo sistemático, acudir al menos en una ocasión al centro durante el período de estudio y tener la madre documento-historia de salud en el centro.
Variables de estudio
1. Frecuentación de las consultas de pediatría, número de consultas-año y categorías: frecuentador y no frecuentador, superior o inferior respectivamente a la media de consultas-año más una desviación estándar. Se elaboraron también las categorías: alto, moderado y bajo usuario según centiles de frecuentación 75%, 75 a 25% e inferior a 25%, respectivamente
2. Uso materno de las consultas de medicina familiar, número de consultas-año y las categorías: alto, moderado y bajo usuario según centiles de frecuentación 75%, 75 a 25% e inferior a 25%, respectivamente.
3. Estado de salud del niño percibido por la madre según cuestionario de Eisen y Ware5 que valora 4 componentes: percepción del estado de salud actual, percepción de la resistencia-susceptibilidad a enfermar, percepción de la salud anterior y satisfacción con el desarrollo psicofísico. Cada componente se puntúa según las categorías de las respuestas, obteniéndose de su suma la puntuación global.
4. Inventario de episodios estresantes anteriores en la familia, medidos con la «escala de evaluación de reajuste social» de Holmes y Rahe, modificada para adaptarla a nuestro medio6,7, la variable es cuantitativa, puntuación global del inventario, y por categorías según la puntuación fuera mayor o menor a 150, puntuación considerada como frontera para constituir riesgo de afectar a la familia o al estado de salud de alguno de sus miembros.
5. Morbilidad atendida según la clasificación WONCA, excluidos como diagnóstico o estados de salud los procesos infecciosos de vías respiratorias y gastrointestinales, aunque sí fueron contabilizados en la variable número de consultas-año o frecuentación de las consultas de pediatría. Los procesos incluidos se trataron como variable cuantitativa, «número de procesos de enfermedad», contabilizándose el mismo proceso sólo una vez en caso de repetirse la consulta durante el período de estudio; así pues el valor numérico da cuenta de distintos procesos de enfermedad.
6. Variables socioeconómicas incluidas en la historia de salud del niño: edad del niño como variable cuantitativa y según grupos de edad (0-2, 3-5, 6-8 y 9-12 años), sexo del niño, edad de la madre, edad padre, estudios de madre o padre, ocupación de madre o padre, número de orden del hijo en la familia, pediatra responsable del niño8.
La estrategia de análisis consistió en el procesamiento de variables en base de datos informatizada en programa ACCES 97, estudio estadístico con apoyo del programa informático SPSSPC+v.6.0:
1. Descripción de variables mediante medidas de tendencia central y dispersión (media, DE, porcentajes, límites máximos y mínimos).
2. Análisis bivariante: comparación de proporciones (ji-cuadrado, t de Student, ANVA de una dirección o regresión simple según tipo de variables relacionada véase la tabla 3) de las variables independientes (socioeconómicas, uso materno de las consultas de medicina familiar, percepción por la madre de la salud de su hijo, existencia de episodios anteriores en la familia, morbilidad infantil o procesos de enfermedad) con la variable respuesta o dependiente tratada como variable cuantitativa (frecuentación de las consultas de pediatría) y como variable nominal (ser o no frecuentador de las consultas de pediatría).
3. Análisis multivariante:
a) Regresión múltiple tomando como variable dependiente el número de consultas-año (frecuentación de las consultas de pediatría).
b) Regresión logística tomando como variable dependiente el ser o no frecuentador de las consultas de pediatría.
4. Estimación de probabilidades y sus intervalos de confianza del 95% de ser alto usuario de las consultas de pediatría según las variables asociadas con la frecuentación infantil obtenidas del paso 3 de la estrategia de análisis descrita.
Resultados
En las tablas 1 y 2 se muestran los datos descriptivos de los 261 niños observados durante el período de 12 meses. La frecuentación infantil fue de 10,18 consultas-año (DE, 7,9). Cerca de un 12% de los niños era hiperutilizador y representó el 42% de todas las consultas realizadas.
En la tabla 3 se observan las variables que no tuvieron relación con la frecuentación de los niños a las consultas, destacando la ausencia de asociación de los episodios estresantes anteriores ocurridos en la familia y de la percepción de salud del niño según la madre.
Como resultado del análisis multivariante (regresión múltiple y regresión logística), se encontró que la edad del niño, presentar más de 2 estados de salud o procesos de enfermedad y utilización de las consultas médicas generales por la madre eran predictores del número de visitas a las consultas de pediatría y de ser o no frecuentador (tablas 4 y 5).
Estas variables predictoras explicaron el 40,8% de la variancia de la utilización de las consultas pediátricas. La edad del niño es la variable que mejor explica esta variancia de uso de consultas, 31,5% de la utilización, coeficiente de regresión negativo que traduce el sentido de esta asociación, a menor edad mayor frecuentación.
Una vez controlado el efecto de la edad y la frecuentación de la madre, son los diferentes estados de salud o distintos procesos de enfermedad los que mayor magnitud de asociación (OR) tienen con la frecuentación infantil (OR, 4,37; IC del 95%, 1,90-10,1).
Si construimos una tabla por categorías de bajo, moderado o alto usuario de los niños con las variables asociadas a la frecuentación observamos lo siguiente (tabla 6):
1. Los niños pequeños era especialmente probable que fueran altos usuarios, probabilidad de alto uso que disminuye durante la infancia. La probabilidad de un menor de 2 años de ser alto usuario fue 7,67 veces mayor (IC del 95%, 4,05-14,50) respecto a los niños de 6-8 años.
2. Los niños con problemas de salud era mucho más probable que fueran altos usuarios que los niños con menores problemas de salud, probabilidad superior a 2,94 (IC del 95%, 1,83-4,73). O mejor aún, los niños con menos de 2 procesos o estados de salud era 13 veces más probable que fueran bajos usuarios.
3. Los niños en los que la madre presentaba un alto uso de los servicios médicos generales era 1,77 veces más probable que fueran altos usuarios que aquellos cuyas progenitoras eran bajas usuarias (IC del 95%, 1,14-2,76).
Discusión
Los resultados de nuestro estudio indican que un pequeño porcentaje de niños hace un uso extensivo de los servicios médicos.
La edad se mostró como un importante factor predisponente de frecuentación; los niños de corta edad mostraron de forma consistente una frecuentación más elevada de utilización de servicios médicos.
La utilización de las consultas de pediatría estuvo asociado con el uso materno de las consultas de medicina general; estos resultados sugieren que el comportamiento de la madre en la utilización por ella misma de las consultas de adultos ejerce una influencia en el uso de los servicios pediátricos. Similares efectos han sido observados en anteriores investigaciones2,9,10.
En los análisis de regresión el número de condiciones de salud o morbilidad se presentó como un potente predictor de la frecuentación a las consultas11.
La ausencia de relación de los sucesos estresantes en la utilización de las consultas contrasta con otros estudios12. Esta diferencia podría explicarse por el efecto de los episodios de vida en relación al nivel de tensión de cada suceso y a la extensión a la cual el individuo está acostumbrado para ese nivel. La madurez y recursos familiares influirían en la capacidad adaptativa para responder a los sucesos de vida4,13.
La percepción de la salud del niño por la madre mostró asociación con la utilización de las consultas de pediatría en el análisis bivariante (p<0,024 y coeficiente de correlación 0,39), pero en el análisis multivariante esta asociación es rechazada por la presencia de las variables edad, estados de salud o procesos de enfermedad y la frecuentación materna a las consultas de medicina general. Ello ocurre al contrario de lo que en un principio pensamos al elaborar nuestra hipótesis de estudio: los niños percibidos como vulnerables harían más visitas por año14. Explicamos este hecho por la presencia de sesgo en la aplicación del instrumento de medida, cuestionario de Eisen y Ware, ya que fue aplicado en el momento de la consulta por enfermedad del niño, influyendo el estado de salud actual del hijo en la memoria de la madre respecto al estado de salud general de su hijo; se trataría de un «sesgo por recuerdo». Por otra parte, es plausible que estemos ante una dependencia excesiva de los padres a las consultas de pediatría, de manera que no es la percepción de la salud del hijo lo que provoca acudir a las consultas, sino que en cada proceso de enfermedad se soliciten atenciones médicas en mayor número de lo que sería esperable por la propia enfermedad.
Cabe resaltar que el porcentaje de explicación de la variancia que nosotros hemos obtenido es de aproximadamente el 41%, similar a algunos estudios de los comentados y muy superior a la mayoría de los mismos.
Creemos que las relaciones encontradas con la frecuentación tienen implicaciones, ya que el hallazgo de una asociación entre uso persistentemente alto y morbilidad sugiere tratar con cautela debates actuales sobre la financiación de los cuidados médicos, copagos o «techos» en la cantidad de cuidados, puesto que se castigaría a aquellos que más cuidados necesitan15.
Muy al contrario, pensamos que estrategias educativas dirigidas a la madre podrían mejorar el nivel de cuidados maternos al niño en situación de enfermedad, logrando aumentar la responsabilidad de la familia en los cuidados de enfermedad, lo que provocaría una solicitud menor de atención pediátrica; por otro lado que en la relación médico de familia-madre, como usuaria de las consultas, se deben establecer estrategias educativas que logren modificar el «modelo de uso materno de las consultas» influyendo quizás en la disminución de la frecuencia a las consultas pediátricas. Ambas propuestas representan hipótesis que deberían constituir estudios de intervención en próximos trabajos. Alentando además al estudio de búsqueda de otros determinantes de utilización de las consultas de pediatría que pudieran explicar aún más la variación del comportamiento en la frecuentación de los niños y consecuentemente elaborar intervenciones para reducir el uso de las consultas de pediatría sin menoscabar la calidad y protección y promoción de la salud de la infancia16.
