Introducción.
En España se ha observado un incremento en la proporción anual de cesáreas y la existencia de grandes variaciones entre regiones, entre hospitales públicos y privados, y entre los propios hospitales públicos1,2.
Objetivo. Investigar el efecto de las variables riesgo obstétrico, dependencia del hospital y volumen asistencial en la probabilidad de realizar una cesárea.
Sujetos y métodos. La fuente de información fue el Conjunto Mínimo Básico de Datos y el Catálogo Nacional de Hospitales de 1998. Se incluyeron hospitales con más de 150 partos registrados. Los hospitales se dividieron en tres grupos en función del volumen de partos (< 600, 601-1.000 y > 1.000) y en dos según su dependencia (públicos y privados). El riesgo obstétrico se determinó a partir de un método3, que agrupa las causas de cesárea en 5 motivos. Se realizó un análisis mediante regresión logística, estableciendo como variable dependiente si el parto fue vaginal o por cesárea, y se incluyeron la edad, las variables de riesgo mencionadas y las dos variables relacionadas con los hospitales.
Resultados. La base de datos estaba compuesta por 257.987 registros de 188 hospitales, 159 públicos y 29 privados. La tasa global de cesáreas fue del 18,2%. La proporción de cesáreas era superior en los hospitales privados (23,6%) que en los centros públicos (17,7%). El riesgo de cesáreas disminuía al aumentar el número de partos: del 20,9% en los que atendían 600 o menos a un 17,9% en los que atendían más de 1.000. El análisis de regresión logística (tabla 1) permite señalar la relevancia de los factores de riesgo obstétricos, que la edad es un importante factor de riesgo y que tanto la dependencia como el volumen asistencial son también factores de riesgo independientes.
Discusión y conclusiones. Este trabajo amplía los resultados de trabajos previos realizados en España sobre el riesgo de cesárea, ya que analiza la información de datos individuales de casi el 80% de los nacimientos que tuvieron lugar en 1998 en nuestro país. Estos resultados refuerzan la hipótesis de que los factores ajenos a la situación clínica de las embarazadas influyen decisivamente en la práctica obstétrica. Parece razonable pensar que la denominada «pandemia de cesáreas médicamente no necesarias» está afectando a España. Algunos de los factores que podrían contribuir a las diferencias en las cesáreas son los falsos positivos de la monitorización electrónica fetal4, la definición de falta de progresión del parto5, la cesárea previa en mujeres de bajo riesgo y el efecto cascada de la anestesia epidural6. Los hallazgos de este trabajo son consistentes con estudios que han observado una mayor probabilidad de cesárea cuando los médicos cobran por acto que cuando cobran un salario fijo, así como en las mujeres con seguros privados7-9. También se ha puesto de manifiesto una mayor frecuencia de cesáreas en hospitales con un menor volumen de casos10.
Este trabajo no permite determinar la proporción de mujeres que recibió atención obstétrica apropiada o cuál es la tasa apropiada de cesáreas, pero sí permite estimar que una importante proporción de las intervenciones obstétricas pueden no ser necesarias y que los diferentes médicos y los diferentes hospitales también tienen formas distintas de manejar el parto. Tanto los médicos como los hospitales o las propias madres tienen complejos y diversos incentivos que podrían estimular la utilización de este procedimiento. Entender este hecho es fundamental para plantear las estrategias de gestión de la variabilidad en la práctica médica orientadas a garantizar que la necesidad sea el determinante fundamental de la utilización.
Este trabajo ha sido financiado con la ayuda de investigación del Fondo de Investigaciones Sanitarias (98/0314)
