Introducción. En España, partiendo de una utilización mínima, el consumo de opioides ha experimentado un constante incremento desde 19851. La supresión en 1995 de trámites administrativos para la dispensación de estos fármacos tuvo un papel importante en las causas de este incremento2. Sin embargo, nuestro consumo sigue por debajo del de los países del norte de Europa2,3.
Nuestros objetivos han sido describir la evolución del consumo extrahospitalario de opioides en un área sanitaria de Madrid entre 1997 y 2001, así como valorar el impacto de la introducción de los fármacos más recientemente comercializados.
Material y métodos. Estudio observacional retrospectivo de las dispensaciones realizadas por los facultativos de atención primaria de un área sanitaria de Madrid con recetas del Insalud en las que se ha prescrito algún medicamento del grupo analgésicos narcóticos (N02A) y analgésicos no narcóticos (N02B).
Como fuente de datos se utilizó el sistema informático de Gestión de Farmacia (SIFAR). Para obtener el consumo en dosis por habitante y día (DHD) se utilizaron las dosis diarias definidas (DDD) establecidas en el sistema de codificación de principios activos y dosis diarias definidas del Insalud, basado en el sistema de la OMS. La DHD se expresa en número de DDD por 1.000.000 habitantes y día.
Como población se ha utilizado la distribución de la tarjeta sanitaria individual (TSI), establecida para el área sanitaria por la Subdirección General de Atención Primaria del Insalud, para los contratos de gestión de los años estudiados: 1997 (544.833 TIS), 1998 (567.000 TIS), 1999 (584.140 TIS), 2000 (596.910 TIS) y 2001 (610.416 TIS).
Los criterios de evaluación utilizados fueron los siguientes:
1. DHD de cada fármaco.
2. Porcentaje de utilización sobre el total (% total) = DHD de cada fármaco/DHD del total de opioides.
3. Porcentaje de incremento en 2001 respecto a 1997 = DHD-2001 DHD-1997/DHD-1997 * 100.
Los principios activos se han clasificado de acuerdo con su utilización clínica según la OMS en: a) opioides de segundo escalón, y b) opioides de tercer escalón.
Resultados. En la tabla 1 se observa la evolución del consumo de opioides en el área sanitaria entre 1997 y 2001. Se refleja también el incremento porcentual de cada fármaco en el período y la distribución porcentual del consumo de los distintos fármacos de segundo y tercer escalón.
El consumo de opioides se ha multiplicado por 2,2 en el período estudiado. La variación es mayor para los opioides de tercer escalón, cuyo consumo se ha multiplicado por 6,1, que para los del segundo escalón, cuyo consumo se ha multiplicado por 1,6.
La figura 1 representa la evolución del consumo de los fármacos opioides más utilizados durante el período considerado. Se observa claramente que los incrementos de fentanilo y tramadol son los más significativos. Las diferencias en la distribución del consumo son muy sustanciales al principio y final del período. Cuatro fármacos representan en el año 2001 el 95,7% del consumo: tramadol, codeína, fentanilo transdérmico y morfina. Estos fármacos representaban un 82% del consumo en el año 1997.
Discusión. El consumo obtenido mediante el SIFAR es considerado una aproximación aceptable del consumo real a pesar de sus limitaciones (no incluye fórmulas magistrales, consumo hospitalario ni privado, ni implica consumo de fármacos prescritos).
El principal hallazgo de este estudio es el mantenimiento de la tendencia al incremento del consumo de opioides. Esta tendencia había sido puesta de manifiesto en anteriores trabajos2,3, pero se había relacionado con el bajo consumo previo y con la eliminación de trabas administrativas para la prescripción de opioides.
En los últimos años ha habido cambios drásticos en los fármacos opioides utilizados. Hasta 1997 la morfina era prácticamente el único opioide de tercer escalón prescrito, con el 94% del consumo. Desde la aparición del fentanilo transdérmico el incremento en el uso de este fármaco ha sido espectacular, colocándose en nuestros días muy por encima de la morfina, con el 79% del consumo. Estos datos coinciden con los aportados por un estudio realizado en un área de Cataluña4, que reflejaba que el consumo de fentanilo transdérmico en DDD en el año 2000 suponía un 72% del total. Sin embargo, todos los consensos y revisiones5 están de acuerdo en afirmar que la morfina es el fármaco de elección en el tercer escalón y que el uso de fentanilo debe reservarse para cuando no podamos utilizar la morfina, bien por pérdida de la vía oral (excluyendo el caso del paciente agónico) o por efectos secundarios.
Recientemente, en un trabajo realizado en nuestro medio6, se pone de manifiesto la indicación incorrecta en la mayoría de los pacientes que estaban en tratamiento con fentanilo transdérmico. Las razones de este elevado incremento en el consumo de fentanilo parecen de carácter extrafarmacológico: presión comercial, percepción de más fácil uso por la comodidad posológica, miedo a la utilización de morfina y no a otros fármacos del mismo grupo. En este sentido, la opiofobia descrita hace una década por algunos autores se habría transformado en morfinofobia.
La morfina continúa incrementando su consumo en el período considerado. Sin embargo, este incremento se ha ralentizado. La metadona ha experimentado un retroceso en su consumo en el período estudiado (un 30% de reducción, pasando de representar un 6% del consumo de opioides de tercer escalón a menos de un 1%). Esto sugiere que a pesar del interés reciente por este fármaco en la bibliografía para el tratamiento del dolor oncológico, su uso sigue restringido en nuestro país al tratamiento de los drogodependientes.
Entre los opioides de segundo escalón, el tramadol ha desplazado a la codeína como líder del grupo. Tampoco existen muchas razones objetivas para este cambio, aunque es cierta la mayor potencia analgésica del tramadol y que con las nuevas presentaciones aporta mayor versatilidad y comodidad posológica. Llama la atención la disminución importante en el consumo de dihidrocodeína. Este fármaco se comercializó en el año 1990, experimentó un incremento rápido de su consumo, que alcanzó el techo en 19972, y desde entonces su consumo disminuye gradualmente. Asimismo, el dextroproposifeno sufre una notable reducción en su consumo que ya se había comenzado a apreciar anteriormente2. La meperidina presenta una cierta estabilidad en su consumo a pesar de que no existe una indicación clara en nuestro país para el uso de este fármaco.
En conclusión, existe un claro aumento del consumo de opioides en los últimos 5 años y una tendencia al agrupamiento de su consumo. Cabe preguntarse a la luz de estos resultados si el consumo de morfina sigue siendo un buen indicador del tratamiento del dolor oncológico, o se debería utilizar el consumo total de opioides de tercer escalón.
