Introducción y objetivo. La elevación aislada de las transaminasas (HTM) es un hallazgo frecuente en pacientes asintomáticos y, generalmente, suele quedar sin diagnóstico1,2. Cuando se trata de una HTM persistente (HTMp) (> 6 meses de evolución) se puede obtener el diagnóstico por medios no invasivos hasta en el 93% de los pacientes, y el resto requiere una biopsia hepática para establecerlo3, si bien sólo un 18% de éstos se benefician directamente del procedimiento en su posterior manejo4. Según estas observaciones, se ha recomendado una aproximación diagnóstica progresiva en pacientes con HTMp, dirigida fundamentalmente a excluir las causas más frecuentes1. El objetivo de nuestro trabajo es determinar el nivel de orientación diagnóstica alcanzado en los pacientes con HTMp detectada en nuestro centro de salud.
Diseño. Descriptivo longitudinal.
Emplazamiento. Atención primaria. Centro de salud urbano. Huelva (España).
Participantes. Un total de 271 pacientes con HTM detectados en el año 2000.
Mediciones. Se revisan sus historias clínicas en enero de 2002, recogiendo los siguientes datos: antecedentes, perfil hepático, marcadores virales, estudios analíticos y de imagen practicados, interconsultas con el servicio de aparato digestivo y orientación diagnóstica existente. Se calcula el tiempo de elevación de la ALT y el número de determinaciones realizadas, definiendo los siguientes estadios en el seguimiento: no repetido, repetido y no confirmado, normalizado (hepatitis aguda), confirmado sin más pruebas (ALT > 40 en 2 ocasiones separadas por 6 meses), confirmado con estudio incompleto (pendiente de orientación etiológica) y diagnosticado.
Resultados. Reunían criterios de HTMp 174 pacientes (64,2%) y de ellos 122 (70,11%) seguían sin diagnóstico (tabla 1). Este porcentaje podría verse incrementado si tenemos en cuenta que un 24,7% de los pacientes con HTM no llegaron a realizarse estudios confirmatorios en los primeros 2 años, y muchos de éstos presentarán criterios de HTMp. Cabe destacar que 51 (29,3%) de los pacientes con HTMp carecen de serología frente a los virus más frecuentemente implicados en la hepatopatía crónica; por otra parte, la serología a virus hepatotropos es el estudio más frecuentemente realizado (100%) cuando se inicia el estudio, seguido de la ferritina (11,7%) y los ANA (5%). Los estudios de imagen, en particular la ecografía, sólo se realizaron en los pacientes derivados a la consulta de aparato digestivo. Sin lugar a dudas, estos pacientes reúnen criterios suficientes para profundizar más en el estudio de su HTMp ya que en los grupos «sin más estudios» y «parcialmente estudiados» detectamos porcentajes de ALT > 2 en el 86,3 y el 76,1%, así como un tiempo de evolución de su HTM superior a 4 y 5 años, respectivamente. Una explicación posible a la falta de orientación etiológica es la alta prevalencia de antecedentes de riesgo de esteatosis hepática no alcohólica y alcohólica en la población (61,3%) y, especialmente, en los grupos de HTMp sin más estudios (78,4%) y parcialmente estudiados (69,0%). Sin embargo, no hemos encontrado que la presencia de factores de riesgo se asocie de forma especial a ningún grupo (p = 0,5); de hecho, el grupo de pacientes con orientación diagnóstica adecuada presentan también un alto porcentaje de factores de riesgo «metabólicos» (73,1%).
Conclusiones. Es necesario abordar de forma estructurada y multidisciplinaria el estudio de las alteraciones de la función hepática, y en particular de las HTM. En la práctica clínica, un alto porcentaje de pacientes con HTM detectada en el curso de exámenes periódicos de salud permanecen sin orientación diagnóstica, bien por no realizarse estudios o por realizarse de forma incompleta. La mayoría de estos pacientes tienen factores de riesgo asociados para esteatosis hepática no alcohólica y alcohólica, si bien no se llevan a cabo estudios complementarios que confirmen o descarten tal suposición. Un interrogatorio y una exploración clínica cuidadosos, junto con un uso juicioso de las pruebas complementarias analíticas y de imagen, en una historia clínica organizada y con una mejor coordinación interniveles deberían permitir optimizar la orientación etiológica de esta patología desde la consulta de atención primaria.
