Sr. Director: Hemos leído con interés el artículo de Álvarez Gutiérrez et al sobre las interacciones farmacológicas de las estatinas, publicado recientemente en su revista1. Creemos que el tema tiene una gran relevancia desde el punto de vista clínico y que es importante concienciar a los médicos del riesgo potencial que entraña la utilización de estatinas en pacientes polimedicados. Esto es especialmente importante en atención primaria, donde se atiende a la mayor parte de los pacientes hiperlipémicos. El estudio cumple esa función, pero nos gustaría hacer algunos comentarios.
Si bien en el apartado de «Material y métodos» se dice que se pretende «estimar la prevalencia de interacciones farmacológicas potenciales de las estatinas», tanto en el resumen general como en el cuadro resumen de la discusión y en diferentes puntos del artículo se habla solamente de interacción, obviando el término «potencial». La puntualización puede parecer poco importante, pero es preciso distinguir claramente entre interacción (modificación del efecto de un fármaco por la administración concomitante de otro) y asociaciones de fármacos que, eventualmente, pueden dar lugar a interacciones.
La Agencia Europea del Medicamento define interacción clínicamente relevante como la que obliga a reducir la dosis de uno de los fármacos implicados o a otro tipo de intervención médica2. El conocimiento preciso de las interacciones clínicamente relevantes es difícil y, en general, procede de la comunicación de casos aislados. Confundir éstas con la mera asociación de fármacos que pueden interactuar entre sí puede dar lugar a una falsa idea sobre la seguridad de las estatinas, un grupo farmacológico con una excelente relación beneficio-riesgo y cuya utilidad en la prevención del riesgo cardiovascular ha sido demostrada en numerosos ensayos clínicos. Por cierto, otra peculiaridad del estudio que comentamos es que no se cita ninguno de los ensayos realizados con estatinas y con seguimiento a largo plazo, mientras que se cita el estudio MIRACL (referencia 11 del artículo) que es muy específico, ya que incluye exclusivamente a pacientes con síndrome coronario agudo y además tiene un seguimiento muy corto.
El artículo dice en dos ocasiones que la fluvastatina se metaboliza mínimamente por el citocromo P450, lo cual no es cierto. Este fármaco se metaboliza por la isoforma 2C9 del citocromo, mientras que atorvastatina, lovastatina y simvastatina son el sustrato para la isoforma 3A4 de dicho sistema enzimático.
En el cuadro de interacciones, que debería ser de asociaciones de fármacos potencialmente peligrosos, se incluye el acenocumarol, un fármaco para el que sólo hay un caso de interacción con estatinas descrito en la bibliografía, en un paciente que además recibía diltiazem3.
En el artículo se afirma que no se ha incluido la eritromicina porque ningún paciente recibía tratamiento prolongado, pero las interacciones pueden producirse en cualquier momento de la administración conjunta de dos fármacos y el riesgo suele ser mayor en los primeros días del tratamiento, por lo que el uso conjunto de macrólidos (no sólo de eritromicina) y estatinas debería ser considerado como potencialmente peligroso4. Asimismo, el artículo da a entender que sólo se considera como interacción potencialmente peligrosa la que se produce entre las estatinas y los fibratos, por el riesgo de aparición de rabdomiólisis. Sin embargo, ésta se ha descrito con otras asociaciones y existen otras interacciones de las estatinas que también pueden poner en peligro la vida del paciente4.
En cuanto a las referencias bibliográficas, se incluyen citas referidas sólo a fluvastatina (referencias 17 y 18 del artículo) para apoyar que las interacciones de las estatinas, en general, están ampliamente documentadas. Además, en algún caso hay errores en la cita utilizada, como sucede en la 11 de la página 225 o la 12 de la página 223.
No cabe duda de que estos trabajos, como el de Álvarez Gutiérrez et al, son necesarios y, sobre todo, que la observación cuidadosa de los efectos del tratamiento farmacológico, en pacientes que reciben estatinas y otros fármacos, puede contribuir a un mejor conocimiento del perfil de seguridad de este grupo farmacológico. Pero es preciso distinguir claramente entre una situación de riesgo y la aparición de una interacción clínicamente relevante. Afirmar que el 14% de los pacientes polimedicados que reciben estatinas presentan una interacción da una falsa sensación sobre la seguridad de las estatinas, lo que no ocurriría si se dijera que el 14% de los pacientes tratados con estatinas reciben otros medicamentos que pueden provocar una interacción farmacológica.
