Introducción. La tuberculosis continúa siendo uno de los principales problemas de salud pública a escala mundial, y una de las enfermedades infecciosas más importante en el momento actual. Se estima que la mortalidad anual de la tuberculosis se sitúa en torno a los 2,5-3,5 millones de personas1, cifras superiores incluso a las del sida2.
La tuberculosis laríngea (TL) es en la actualidad una enfermedad muy poco frecuente en los países desarrollados. Gran parte de los casos de TL son una complicación de la enfermedad pulmonar por contacto de la superficie con el esputo cargado de bacilos tuberculosos. El síntoma principal de la laringitis tuberculosa es la disfonía3,4. En cuanto al diagnóstico diferencial, es importante establecerlo principalmente con el carcinoma de laringe5. La respuesta al tratamiento antituberculoso habitual es excelente6.
A continuación presentamos dos casos de TL.
Casos clínicos. Caso 1. Mujer de 49 años de edad, sin hábitos tóxicos. Consultó por primera vez en su centro de salud, 5 meses antes de su ingreso, por disfonía y odinofagia, y en los últimos dos meses refería tos seca, anorexia, astenia, pérdida de peso y fiebre de 38 ºC. La exploración física fue normal, en la analítica se observó anemia normocítica con hemoglobina de 10,8 g/dl; el resto de los parámetros era normal, incluida la velocidad de sedimentación globular (14 mm). Ante la mala evolución de la disfonía se derivó para estudio a otorrinolaringología, que tras observar mediante laringoscopia formaciones granulomatosas acompañadas de edema en ambas cuerdas vocales decidió realizar biopsia de la lesión, que fue informada de inflamación granulomatosa necrosante indicativa de infección por micobacterias.
Posteriormente se realizó radiografía de tórax donde se observó un infiltrado en el lóbulo superior izquierdo con pérdida de volumen, retracción del hilio izquierdo y desviación mediastínica con algunas lesiones de similares características en el lóbulo superior derecho. También se realizaron BAAR y cultivo en esputo, que fue positivo para Mycobacterium tuberculosis sensible a fármacos de primera línea. La paciente fue remitida a nuestro centro para ingreso y tratamiento.
Caso 2. Mujer de 32 años de edad, sin hábitos tóxicos. Siete meses antes de su ingreso presentó intensa odinofagia y disfonía, acompañada de fiebre de hasta 38 ºC, astenia y anorexia. Inicialmente fue valorada por el servicio de otorrinolaringología, que tras observar por laringoscopia una lesión algodonosa sobre la aritenoides izquierda realizó biopsia de la lesión con la sospecha de proceso neoplásico. El informe anatomopatológico indicaba inflamación granulomatosa indicativa de infección por micobacterias. Con el diagnóstico de laringitis tuberculosa fue derivada a nuestro servicio, donde se completó el estudio con analítica, radiografía de tórax, baciloscopia y cultivo de esputo. Sólo destacaban leucocitosis de 19.000/µl con desviación izquierda y una velocidad de sedimentación de 24. En la radiografía se observaban extensos infiltrados parenquimatosos en ambos lóbulos superiores, con pérdida de volumen y cavitación en el lóbulo superior izquierdo. La BAAR en esputo fue positiva (100 por campo), al igual que el cultivo para M. tuberculosis sensible a fármacos de primera línea.
En ambos casos se trató con INH, RIF y PZ, observándose mejoría clínica de los síntomas laríngeos en tres semanas y posteriormente curación pulmonar tras 6 meses de tratamiento.
Discusión y conclusiones. A principios de siglo pasado del 25 al 40% de los pacientes con tuberculosis pulmonar presentaban TL4. Las mejoras de las condiciones de vida y la introducción del tratamiento farmacológico han conseguido que, actualmente, la TL sea poco frecuente, presentándose entre un 0,5 y un 2% de todos los casos de tuberculosis7,8, aunque en algunas publicaciones se señalan porcentajes mucho mayores (7,8%)9. Es necesario recordar que estas tasas se refieren a los países desarrollados, ya que los casos de TL en países como la India, con gran número de enfermos con tuberculosis pulmonar, son mucho más numerosos10,11. De todas las maneras la laringitis tuberculosa sigue siendo una de las enfermedades granulomatosas más habituales de la laringe12,13; incluso en algunos trabajos se describe como la causa más frecuente de granulomas en esta localización2,14,15.
La laringitis tuberculosa es la forma clínica con mayor capacidad infectante, fundamentalmente por su localización en las
vías aéreas superiores y porque suele aparecer en las tuberculosis pulmonares muy evolucionadas.
Se considera que el principal mecanismo de producción de la TL es por extensión desde un foco pulmonar a través del contacto con el esputo cargado de bacilos16. La diseminación hematógena o linfática desde un foco pulmonar como causa de la enfermedad laríngea es muy poco frecuente17, aunque en todas las series se puede comprobar la existencia de enfermos con LT que no presentan afectación pulmonar6.
En cuanto a los síntomas de presentación, pueden ser especialmente disfonía u odinofagia, aunque sin lugar a dudas el más común es el de la disfonía5,11, que los clásicos definían como «húmeda»18. El diagnóstico diferencial hay que establecerlo inicialmente con el carcinoma de laringe5-7,11. Sobre la necesidad de realizar o no biopsia laríngea para lograr este diagnóstico diferencial, algunos autores sí recomiendan su realización, ya que el aspecto macroscópico puede ser similar al de cáncer de laringe, proceso con el que puede coincidir9. Por otro lado, otros estudios no recomiendan la biopsia en pacientes con tuberculosis pulmonar y síntomas laríngeos19 y, dado que la coexistencia de carcinoma y laringitis tuberculosa es tan rara20, algunos autores opinan que si un paciente con tuberculosis pulmonar presenta disfonía debe considerarse como primera posibilidad diagnóstica una laringitis tuberculosa asociada21, reservando la biopsia para aquellos pacientes con factores de riesgo (edad avanzada y fumadores importantes) o si los síntomas persisten a pesar del tratamiento7.
En cuanto al tratamiento, la pauta antituberculosa habitual ofrece resultados excelentes22.
Por último, consideramos importante insistir en la relevancia de incluir la tuberculosis laríngea en el diagnóstico diferencial de la disfonía, más aún si ésta se acompaña de síntomas respiratorios y/o constitucionales.
