Introducción. El aumento de actividad de la creatincinasa (CK) total en el suero de algunos pacientes con adenocarcinoma de próstata aparece descrito en diversas publicaciones. Puede deberse tanto a la producción de isoenzimas por el tumor como a la formación de macroenzimas en el suero.
La elevación de la CK y especialmente la de su isoenzima CK-MB son los datos bioquímicos de más valor para la confirmación diagnóstica del infarto agudo de miocardio (IAM). Sin embargo, las técnicas habitualmente usadas para medir CK-MB son inadecuadas y pueden ofrecer resultados equívocos si están presentes en el suero isoenzimas o macroenzimas que contengan en su composición el dímero BB. Esta posibilidad puede darse en ciertas enfermedades cerebrales o en diversas neoplasias (próstata, mama, pulmón, colon, tiroides, estómago, etc.), según ilustra el caso que presentamos.
Caso clínico. Varón de 85 años, con antecedentes personales de hipertesión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fumador importante, dislipemia, gastrectomizado, que acudió al servicio de urgencias con dolor torácico opresivo que irradiaba a ambos miembros superiores, con dolor asociado en la parrilla costal derecha de tipo mecánico, asociado a astenia, anorexia y pérdida de peso.
En las analíticas destacaban CPK de 242, CPK MB de 304, D-dímero de 855, hemoglobina de 10,8, hemtócrito de 35; PH, 7,438; PCO2, 40,6; PO2, 92,4; SatO2, 97,3%; alfafetoproteína, 3,46; ACE, 0,6; GOT, 28; GPT, 29; proteínas totales, 6,90; Br D, 0,20; Br I, 0,25; colesterol, 253; calcio, 9,30; IgA, 167; IgG, 656; IgM, 34,1; fosfatasa alcalina, 1.315; PSA, 119,3. En la radiología simple se apreciaban lesiones blásticas en la pelvis, columna lumbar y arcos costales; en el enema opaco se objetivaron divertículos, y en la ecografía abdominal, aneurisma de aorta abdominal, quistes parapiélicos en el riñón izquierdo y litiasis biliar. El proteinograma evidenció: albumina, 56,7; alfa-1, 4-0; alfa-2, 13,1; beta, 16,1, y gamma, 10,1.
Electroforesis de CK para una CK total de 242, donde la fracción BB era mayor que la medida por las técnicas convencionales.
Discusión y comentarios. La CK-MB da una mayor confirmación diagnóstica de IAM. El problema reside en que actualmente la técnica de medida es inadecuada debido a que se ofrecen resultados equívocos si están presentes en el suero isoenzimas o macromoléculas de CK por polimerización de monómeros de CK o formación de complejos con proteínas séricas. A excepción de la isoenzima CK-MB, ninguna de las mencionadas es analíticamente significativa mediante las técnicas habituales. El método actual de medida de CK-MB parte de la premisa de una casi total ausencia de actividad de CK-MB en el suero, o de otras isoformas de CK, lo cual no se cumple en el paciente actual. Existen ensayos habituales con anticuerpos contra la subunidad M de la CK-MB. Al quedar inactivada la subunidad M, sólo la subunidad B de la CK-MB se obtiene multiplicando por 2 la actividad residual. Conviene reseñar que ante valores de CK-MB superiores al 14% de la CK total es preciso realizar un nuevo análisis de CK-MB midiendo, en vez de la actividad enzimática, algunas características fisicoquímicas (electroforesis) o masa de enzima, mediante un ensayo que utiliza mezcla de anticuerpos capaces de inactivar por completo y en conjunto al dímero BB que pudiera estar presente en las isoenzimas o macroenzimas del suero, dado que, entre otras muchas patologías, están los síndromes paraneoplásicos de referencia al caso que nos ocupa.
La CK es una fosfotransferasa con acción reversible en la fosforilación de la creatinina por el ATP, mayor acción tisular en el músculo esquelético, sistema nervioso central y miocardio, con una subunidad B (cerebro) y una subunidad M (muscular).
Isoenzima BB
Migración anódica. Sobre todo se localiza en el cerebro, aunque también en el tiroides, pulmón, estómago, intestino, páncreas, bazo, suprarrenal, riñón, próstata, vejiga, útero, placenta y músculo liso más el esquelético. No es habitual en sujetos sanos, aunque se ha descrito tras ejercicio físico intenso y en el embarazo. Aparece en patologías pulmonares, gástricas, renales, prostáticas y en las carcinomatosis, así como en enfermedades del sistema nervioso central. Aumenta en el plasma y líquido cefalorraquídeo (LCR), y es pronóstico en hemorragias subaracnoideas, intraparenquimatosas, ictus embólicos, hipoxia cerebral por cardiopatía congénita, isquemia cerebral tras paro cardíaco, sufrimiento fetal, esquizofrenia, delirium tremens, encefalopatía hepática y tumores cerebrales, estableciéndose una correlación estadística con la existencia de daño cerebral permanente más en cuadros encefálicos difusos que en lesiones focales. Es de utilidad en el diagnóstico temprano del infarto agudo de miocardio y en la cirugía coronaria con repermeabilización, con resultados poco concluyentes. Como marcador tumoral es poco específico y sensible. Otros autores abogan por su interés en la detección del rabdomiosarcoma, cáncer, discrasias sanguíneas y sobre todo de los cánceres prostáticos. Determinación específica y cuantitativa por RIA.
Isoenzima MM
Es la más ubicua de las tres y predomina en el músculo esquelético, con migración catódica, siendo el 95-97% de la CK plasmática. Se eleva también en miopatías, hipertermia maligna, hipotiroidismo, shock, sepsis, intoxicaciones, viriasis, sarcoidosis, hipopotasemia, tumores, alcoholismo, cuadros neurológicos diversos, así como en el infarto mesentérico. No tiene valor diagnóstico específico. Tiene subformas MM1 Y MM2 producidas por modificaciones estructurales de la subforma MM3, de origen tisular. Incrementos en el MM3/MM1 pueden ser un marcador cronológico muy sensible de liberación temprana de enzimas cardíacas en el seno del IAM. La isoforma MM3 es un buen indicador de reperfusión miocárdico, pero es menos específico que el diagnóstico del IAM por la isoenzima MB.
Isoenzima MB
Localización predominantemente cardíaca. Representa el 15-45% de la actividad tisular de la CK en el miocardio. En cardiopatía isquémica es un indicador temprano y sensible de necrosis miocárdica y un buen parámetro de reperfusión tras tratamiento trombolítico. Existen las formas tisular MB2 del miocardio y la plasmática MB1, que es una modificación estructural de la anterior. El cociente MB2/MB4 es un parámetro de necrosis más temprano (4-6 h) que la determinación convencional de la isoenzima MB (6-8 h).
Otras causas de un falso aumento son el hallazgo de macrock 1 (típica de patología cardiovascular), macrock 2 (indica mal pronóstico; tumores metastásicos, siendo indicativo de daño mitocondrial responsable de su paso a sangre periférica) y CK mitocondrial (aislada de tejido mitocondrial).
Actualmente la técnica más sensible para el estudio de las concentraciones de la isoenzima MB es el método de concentración masa de la CK(MB.
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