Introducción. El dolor en la región cervical es uno de los motivos que frecuentemente llevan a los pacientes jóvenes a la consulta del médico de familia. En la mayoría de las ocasiones es de características mecánicas por un mal hábito postural o debido a traumatismos ocasionados por las actividades lúdicas o deportivas que se suelen practicar en estas edades y, generalmente, es el propio paciente quien atribuye el origen de sus molestias a situaciones reconocibles. Sin embargo, hay que tener presente la posibilidad de que el dolor pueda deberse a otras causas.
Caso clínico. Varón de 20 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que acude a la consulta por presentar un dolor en el hombro y la región laterocervical izquierda de 8 h de evolución, sin relación con traumatismos previos, y que atribuía a una tortícolis por adoptar una mala postura, probablemente al dormir. A lo largo del día fue aumentando y no mejoraba a pesar del reposo. El dolor no se irradiaba y no presentaba ninguna otra sintomatología acompañante.
En la exploración física no se objetivaron signos inflamatorios. El dolor no se modificaba a la palpación ni con la movilización activa ni pasiva del hombro. La movilidad del cuello era normal y tan sólo se apreciaba una dudosa contractura de la musculatura cervical que no resultaba dolorosa. La exploración neurológica fue normal así como la auscultación pulmonar. En la auscultación cardíaca se objetivó una crepitación sincrónica con el latido cardíaco. Ante este hallazgo se practicó un electrocardiograma (ECG), que resultó normal.
Ante la sospecha de un enfisema mediastínico se derivó al servicio de urgencias para su confirmación diagnóstica y tratamiento procedente.
En el servicio de urgencias del hospital de referencia se realizaron diferentes pruebas diagnósticas con los siguientes resultados:
1. Analítica con hemograma, bioquímica, función hepática y coagulación normales.
2. ECG normal.
3. Radiología de tórax: reborde radiotransparente en la periferia del corazón y los grandes vasos (fig. 1).
Figura 1. Radiografía posteroanterior en la que se aprecia una sombra radiolúcida alrededor de la silueta cardíaca, compatible con el diagnóstico de enfisema mediastínico.
Con la exploración clínica que se realizó, y tras descartar una enfermedad coronaria, pericárdica y abdominal, se interpretó el cuadro como enfisema mediastínico espontáneo.
El paciente permaneció ingresado en el servicio de cirugía torácica en observación, con tratamiento analgésico y oxigenoterapia durante 3 días, tras los cuales fue dado de alta.
Discusión. El dolor en la región laterocervical y escapulohumeral en ocasiones puede ponernos sobre la pista de afección mediastínica o diafragmática, lo que hace necesaria una adecuada exploración física y anamnesis. El signo de Hamman (crepitación sincrónica con el latido cardíaco) es diagnóstico de enfisema mediastínico1, aunque sólo tiene valor en ausencia de enfisema subcutáneo, como en el caso que se discute.
Una adecuada anamnesis es fundamental en todo acto diagnóstico. En el caso de las molestias en la región cervical deben recogerse los datos siguientes: antecedentes personales, antecedentes traumáticos, infecciones orofaríngeas recientes, enfermedades sistémicas, actividad laboral y hábitos posturales. Por otro lado, las características de dolor (forma de comienzo, ritmo del dolor, intensidad, curso, irradiación y la existencia de síntomas de alarma)2 pueden orientar sobre origen.
El dolor osteomuscular puede ser de origen mecánico, inflamatorio, irradiado o referido. Cuando es de origen mecánico empeora con el ejercicio y suele mejorar con el reposo y el descanso nocturno, mientras que el dolor de origen inflamatorio persiste durante el reposo y suele ser de predominio nocturno. El dolor irradiado sigue la distribución de un metámero y el dolor referido suele ser profundo y con una distribución imprecisa3. El caso actual no presentaba un patrón de dolor mecánico que es lo más típico en un paciente joven. Además de la palpación de los puntos dolorosos y de la valoración de la movilidad activa y pasiva, es necesaria una exploración neurológica y general, ya que el dolor puede ser referido (cardiológico, mediastínico o abdominal). Con frecuencia una alteración de la articulación escapulohumeral puede originar un dolor cervical, por lo que deben explorarse ambas regiones4.
El signo detectado en la consulta de atención primaria fue la crepitación sincrónica con el latido cardíaco. Requiere un diagnóstico diferencial con el roce pericárdico presente en las pericarditis y los derrames pericárdicos de cualquier origen, para lo que es necesario la realización de ECG, analítica y pruebas de imagen. El dolor sobre el hombro, en ocasiones, puede ser un reflejo de afecciones torácica o abdominal5.
Se considera que más de la cuarta parte de los neumotórax espontáneos son de carácter idiopático, mientras que en el resto se identifica un factor causal. Así, existe una estrecha relación entre el neumotórax y el consumo de algunas drogas (cocaína, Cannabis...) o situaciones en las que se producen maniobras de Valsalva importantes, como acceso de tos, vómitos, esfuerzo durante el parto o ejercicio físico moderado-intenso6. En este caso se le atribuyó a un origen idiopático, pues no concurría ninguna de las situaciones descritas anteriormente.
Una adecuada exploración física, aun ante cuadros en apariencia banales, puede evitar que pasen desapercibidos cuadros potencialmente graves. La exploración física continúa siendo la mejor arma del médico de atención primaria.
