Conocer la efectividad de la técnica de resolución de problemas en la reducción de la ansiedad y la depresión, y en el aumento del bienestar percibido en cuidadoras familiares de personas dependientes.
DiseñoEnsayo clínico.
EmplazamientoCentros de atención primaria de Tarragona, España. Período 2007-2011.
ParticipantesMuestra 122 cuidadoras de pacientes incluidos en programa de atención domiciliaria, con síntomas de ansiedad, depresión o bienestar emocional comprometido. Se asignaron aleatoriamente al grupo control o de intervención.
IntervencionesEn el grupo experimental las enfermeras aplicaban a la cuidadora, durante las visitas domiciliarias, la técnica según protocolo de 4 sesiones. En el grupo control la enfermera realizó la atención habitual. Al mes de finalizar la intervención, se realizó nuevamente la medición de las variables dependientes en ambos grupos.
Mediciones principalesLas variables dependientes, ansiedad y depresión, se midieron mediante la escala Goldberg y el bienestar emocional mediante la escala de salud emocional del cuidador principal.
ResultadosSe detecta una mejora estadísticamente significativa en el grupo intervención de los síntomas de ansiedad, depresión y bienestar percibido en relación con el grupo control.
ConclusionesLa técnica de resolución de problemas es una herramienta terapéutica útil para la disminución de los síntomas de malestar emocional de las cuidadoras familiares de pacientes crónicos.
To determine the effectiveness of Problem Solving Technique in reducing anxiety and depression, and increased perceived well-being in women family caregivers of chronic patients.
DesignA clinical trial
Field of studyHealth centres in Tarragona, Spain, during 2007-2011.
ParticipantsA sample 122 caregivers of patients in home care programs that met the inclusion criteria, were assigned to intervention or control group according to a simple random process.
InterventionsIn the experimental group, the nurses applied the Problem Solving Technique to the caregiver according to a four-session protocol. The nurses provided the usual care to the caregivers In the control group. One month after intervention, the dependent vriables were measured again in both groups.
Principal measurementThe dependent variables of anxiety and depression were measured using the Goldberg scale, and the emotional well-being variable by the scale of emotional health of the primary caregiver.
ResultsA statistically significant improvement was detected in the anxiety and depression symptoms, as well as the perceived well-being in the intervention group compared to the control group.
ConclusionsImplementation of the Problem Solving Technique is a useful therapeutic tool for reducing symptoms of distress in family caregivers of chronic patients.
Actualmente las personas mayores de 65 años representan el 15,2% de la población general, de ellos un 24% necesitan ayuda para las actividades básicas de la vida diaria. Un 60% de las personas con dependencia están atendidas por un cuidador familiar, siendo el 79% del género femenino. En la provincia de Tarragona el número de personas dependientes susceptibles de estar incluidas en el programa de atención domiciliaria (ATDOM) es de 8.160; teniendo en cuenta que cada uno de ellos tiene asignado un cuidador familiar de referencia, detectar los aspectos relacionados con el aumento de la calidad de vida de este colectivo constituye un tema de especial relevancia social y sanitaria1–3.
En la literatura nacional e internacional se identifica una elevada prevalencia de sintomatología de ansiedad y depresión en cuidadores de pacientes crónicos, con deterioro cognitivo y/o enfermedad orgánica asociada4–11. No obstante, encontramos importantes diferencias entre los resultados obtenidos en dichos estudios, desde el 59,1 hasta el 69,8% para la ansiedad y del 60 al 75,4% en el caso de la depresión, utilizando en todos los estudios comparados para la medición de dichas variables la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EDAG) y la Entrevista de Carga del Cuidador de Zarit.
En un estudio piloto descriptivo, previo a la presente investigación, realizado en la población objeto de nuestro estudio12, se constataba que el 35% de los cuidadores de pacientes incluidos en el programa de atención primaria dirigido a pacientes dependientes y/o crónicos ATDOM presentan bajos niveles de salud mental según el Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-28). Teniendo en cuenta que estos diagnósticos pueden ser la punta del iceberg de sintomatología ansiosa y depresiva en esta población, creemos necesario identificar e intervenir en el estado de salud de las mujeres cuidadoras principales de pacientes crónicos.
Sobre la efectividad de los programas de apoyo e intervención en la población cuidadora, identificamos cierta dificultad en la evaluación de los resultados obtenidos, debido a la gran diversidad de métodos, diseños e intervenciones utilizados, siendo por ello difícilmente comparables. No obstante, en los estudios de revisión13–20 los diferentes autores concluyen que técnicas cognitivo-conductuales conjuntamente con el apoyo psicológico a la cuidadora podrían ser más efectivas que los programas educativos y los grupos exclusivamente de apoyo.El objetivo del presente estudio fue evaluar la efectividad de la técnica de resolución de problemas (TRP) en la reducción de la sintomatología de ansiedad y depresión, así como en el aumento del bienestar emocional percibido, en cuidadoras principales de pacientes crónicos.
Material y métodoSe llevó a cabo un ensayo clínico de intervención en el período 2007-2011, con grupo experimental (GE) y grupo control (GC) y mediciones pre y postintervención.
La población está compuesta por mujeres cuidadoras principales de pacientes crónicos incluidos en el programa ATDOM de las áreas básicas de salud (ABS) de Tarragona (España). Se seleccionaron 12 centros de atención primaria mediante muestreo aleatorio y se inició la selección de la muestra con la aplicación de criterios de inclusión/exclusión.
Criterios de inclusión- 1.
Ser mujer y cuidadora principal de pacientes crónicos incluidos en el programa ATDOM con una duración mínima de 4 meses.
- 2.
Presentar síntomas de ansiedad, depresión o bienestar emocional comprometido.
- 3.
Dar su consentimiento por escrito.
- 1.
Cuidadoras de pacientes institucionalizados.
- 2.
Situaciones en las que el cuidado se realiza totalmente mediante cuidadores remunerados.
- 3.
Cuidadoras que estén realizando esta función desde menos de 4 meses.
- 4.
Cuidadoras que no presentan escalas positivas.
- 5.
Cuidadoras que presentan discapacidades sensoriales y cognitivas que impidan la compresión de la TRP.
Se calculó el tamaño muestral necesario para hallar diferencias significativas entre grupos, con una potencia del 80%, un error alfa del 5%, y asumiendo varianzas iguales. El tamaño muestral estimado ha sido de 122 cuidadoras.
Posteriormente se formaron mediante aleatorización simple (por el método de extracción de números) 2 grupos, GE y GC, con 61 personas en cada uno. En los casos en que durante el desarrollo de la investigación se producía la muerte o separación del familiar crónico era sustituida por un nuevo caso, aunque la enfermera continuaba la intervención iniciada con el objetivo de minimizar los problemas derivados de la pérdida de una persona significativa.
Las variables referidas a las características sociodemográfica de la muestra fueron: edad, número de hijos, estado civil, nivel de estudios y situación laboral. En relación con el cuidado: parentesco y convivencia con el paciente crónico, años de cuidado, horas diarias de dedicación, ayuda de otros familiares, servicios sociales de apoyo y valoración de los mismos. Estas variables se recogieron mediante un cuestionario diseñado ad hoc para este estudio.
Las variables dependientes de ansiedad y depresión se midieron con la EADG, instrumento validado en población española y utilizado en la mayoría de los estudios sobre sintomatología de ansiedad y depresión en cuidadoras21,22. La medición de la percepción de la salud emocional de la cuidadora se realizó mediante la escala de salud emocional del cuidador principal NANDA23.
Antes de la recogida de los datos se informó de los objetivos del estudio a los responsables de enfermería y las enfermeras de los centros seleccionados. Esta fase inicial incluyó la formación de las 20 enfermeras que finalmente colaboraron en la investigación. Dichas profesionales dieron su consentimiento informado para participar en el estudio.
La formación de las enfermeras se realizó mediante 2 sesiones presenciales donde se trababan las fases de la TRP, apoyado con material didáctico diseñado para la investigación24. Asimismo, durante la fase de intervención, los profesionales tuvieron el asesoramiento de 2 enfermeras, expertas en técnicas y habilidades cognitivas, mediante contacto telefónico, utilizando las TIC o con entrevista personal.
En el grupo experimental las enfermeras aplicaban a la cuidadora la TRP. La intervención se realizó en 4 sesiones durante la visita domiciliaria; en cada una de estas sesiones se trabajó con la cuidadora 2 de los 8 pasos de la técnica según protocolo25. Después la enfermera realizaba observaciones en una hoja de registro estandarizada y diseñada para la investigación. La duración media de dichas visitas fue de 30min, sin superarse así el tiempo asignado a la visita en ATDOM. El tiempo medio entre visita fue de una semana. Para facilitar la adhesión a la técnica y disminuir la pérdida de sujetos en la fase de intervención, el día anterior a la visita domiciliaria, la enfermera llamaba a la cuidadora para recordarle su visita y concertar una hora de mutuo acuerdo.
En el grupo control la enfermera realizó la intervención según los patrones habituales en el programa de atención domiciliaria, consistentes en la visita a domicilio para el seguimiento del enfermo crónico y su cuidadora, detección de necesidades y aplicación de plan de cuidados.
Al mes de acabar la intervención, se realizó nuevamente la medición de las variables dependientes en ambos grupos repitiendo la administración de las escalas anteriormente citadas.
El proyecto fue aprobado por el comité ético de investigación clínica en atención primaria (Comité ético instituto de investigación en atención primaria IDEAP. Jordi Gol. Octubre 2007 (P07/40).
Análisis estadístico de los datosEl análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS 17.0© para Windows. Análisis descriptivo para todas las variables atendiendo a su naturaleza. Las cualitativas mediante frecuencias y porcentajes en cada una de sus categorías, y con la elaboración de tablas. Las mediciones cuantitativas se resumieron en torno a los valores centrales, media, mediana y desviación estándar, acompañadas del rango o amplitud. Para comparar las diferencias de las variables en los grupos experimental y control se aplicó el test de la t de Student y la prueba U de Mann-Withney. Asimismo para comparar las diferencias pre-postintragrupos se aplicó la t de Student así como la prueba de Wilcoxon. Se asumió para todas las pruebas un nivel de confianza del 95% (p<0,05). Se realizó estimación de riesgos mediante OR.
Esquema general del estudio
ResultadosParticiparon en el estudio 122 cuidadoras principales, 61 asignadas al grupo control y 61 asignadas al grupo de intervención. Los resultados referidos a las variables sociodemográficas de la muestra se presentan en la tabla 1.
Estadísticos descriptivos de las variables referidas a la muestra en grupos y total
| Variables | Grupo control | Grupo experimental | Total |
| Edad | |||
| Media (DE) | 62,9 (12,8) | 62,78 (8,34) | 62,85 (1,56) |
| Estado civil, n (%) | |||
| Casada | 47 (77,05) | 46 (76,77) | 93 (76,86) |
| Otros | 14 (22,95) | 14 (23,14) | 28 (23,14) |
| Hijos | |||
| Media (DE) | 1,87 (1,82) | 1,84 (1,28) | 1,85 (1,56) |
| Estudios, n (%) | |||
| Sin estudios | 8 (13,11) | 10 (16,39) | 18(14,75) |
| Primarios | 31 (50,82) | 37 (60,66) | 68 (55,74) |
| Secundarios | 14 (22,95) | 9 (14,76) | 23 (18,86) |
| Universitarios | 6 (9,84) | 2 (3,28) | 8 (5,56) |
| Relación, n (%) | |||
| Cónyuge | 19 (31,15) | 15 (24,59) | 34 (27,87) |
| Hija | 36 (59,02) | 40 (65,57) | 76 (62,30) |
| Otras | 5 (9,84) | 6 (9,84) | 11 (9,84) |
| Situación laboral, n (%) | |||
| Trabaja | 13 (21,67) | 7 (11,48) | 20 (16,53) |
| No trabaja | 43 (71,77) | 49 (80,32) | 92 (46,03) |
| Años de cuidado, n (%) | |||
| <5 años | 22 (36,66) | 19 (31,15) | 41 (33,89) |
| >5 años | 38 (63,33) | 42 (68,85) | 80 (66,12) |
| Horas cuidado diario | |||
| Media (DE) | 21,05 (5,84) | 21,88 (5,26) | 21,47 (5,55) |
| Convivencia, n (%) | |||
| Sí | 58 (95,08) | 53 (88,33) | 111 (91,74) |
| No | 3 (4,92) | 7 (11,67) | 10 (8,26) |
| Ayuda de familiares, n (%) | |||
| Sí | 26 (43,33) | 26 (42,62) | 52 (42,98) |
| No | 34 (56,67) | 35 (57,38) | 69 (57,02) |
| Suficientes recursos, n (%) | |||
| Sí | 30 (49,18) | 28 (45,90) | 58 (47,54) |
| No | 31 (50,82) | 33 (54,10) | 64 (52,46) |
| Servicios sociales, n (%) | |||
| Sí | 50 (86,73) | 39 (70,91) | 89 (78,75) |
| No | 8 (13,79) | 16 (29,09) | 24 (21,24) |
Las cuidadoras estudiadas tienen una edad media de 62 años, están casada, su nivel de estudios es primario y no tienen actividad laboral remunerada. La cuidadora es, mayoritariamente, hija del paciente crónico conviviendo con ellos en el 91,7% de los casos. El cuidado se prolonga durante más de 5 años y el tiempo de dedicación diario llega a 21,4h de media. En el proceso de cuidar tienen ayuda de recursos sociales un 78,7% de los casos, aunque la valoración positiva de los mismos solo se consigue en un 48% de los mismos.
Las cuidadoras presentaban al inicio del estudio síntomas de ansiedad en el 62,3% y de depresión en un porcentaje que alcanza el 72,1%. En relación con el bienestar emocional percibido, el 85% del colectivo estudiado presentaba niveles de compromiso (percepción de un bajo bienestar emocional) en esta variable, aunque solo el 20% lo hacía en los valores más altos de la escala.
En la tabla 2 se muestran los valores medios obtenidos en ambos, grupos postintervención, para las variables de ansiedad, depresión y compromiso del bienestar emocional de la cuidadora. Se observan valores inferiores en el grupo intervención para cada uno de dichos parámetros, siendo estos estadísticamente significativos en la disminución de la ansiedad (p<0,05), la depresión (p<0,01) y el bienestar emocional percibido (p<0,05).
En los resultados intragrupos de las mediciones pre-post de las medias, destacaríamos en el grupo control el aumento estadísticamente significativo de la puntuación para la escala de ansiedad: pre 3,95-post 4,70 (p<0,01).
Encontramos significación estadística para el OR (p<0,05) en las 3 variables dependientes, presentando un valor de 2,10 para la ansiedad y de 2,46 para la depresión y 2,36 para el bienestar emocional (tabla 3).
DiscusiónQueda patente en el estudio que la TRP constituye una herramienta efectiva para la disminución de los síntomas de ansiedad, depresión y malestar emocional de las cuidadoras familiares.
Nuestro estudio se centra en personas con síntomas identificados de ansiedad, depresión y malestar emocional, y en los resultados obtenidos hallamos mejoras significativas. En los diferentes estudios revisados sobre intervenciones a cuidadoras de personas dependientes, no se diferencia si el estado emocional previo a la intervención esta afectado orientándose, en su mayoría, a cuidadoras en general13–19.
La intervención se muestra coste-efectiva si las enfermeras la aplican sistemáticamente en la visita domiciliaria como herramienta para prevenir el síndrome del cansancio del cuidador. En el registro elaborado por las profesionales se constató que la intervención de la TRP podía realizarse en el tiempo máximo que la enfermera tiene asignado para una visita domiciliaria, y en ningún momento su aplicación supuso un coste añadido.
En el caso de no intervenir, la ansiedad de las cuidadoras aumenta, pudiendo alcanzar niveles que lleguen a dificultar el cuidado y generar claudicación familiar, elementos que pueden favorecer la institucionalización de la persona cuidada. Señalamos el importante papel preventivo de la TRP en la reducción de la ansiedad.
En este mismo sentido se encuentran los valores obtenido para el OR. La no intervención supone 2,1 veces más riesgo de padecer ansiedad, 2,46 veces más en el caso de la depresión y 2,36 para el bienestar emocional, no disponiendo de estudios donde contrastar estos resultados.
La muestra de cuidadoras del presente estudio, en sus características descriptivas, es similar a los estudios consultados sobre dicho colectivo en la literatura nacional e internacional4–11. No obstante, destacaríamos de nuestra investigación el elevado porcentaje de cuidadoras que conviven con la persona cuidada (91,7%), generándose así un cuidado continuado cercano a las 24h del día, y con una media de duración de los mismos de más de 5 años. De aquí la importancia de la resolución de los problemas que van apareciendo en el día a día de un proceso intensivo y extensivo de cuidado.
También hallamos similitudes en los valores de ansiedad y depresión encontrados en estudios de cuidadores principales no profesionales, utilizando para su medición la EADG, especialmente en los trabajos realizados con cuidadores de pacientes diagnosticados de demencia4–6. En relación con la variable bienestar emocional no tenemos estudios de referencia que utilicen para su medición la aplicada en esta investigación.
La bibliografía consultada sobre las intervenciones con cuidadores de personas mayores dependientes apuntan que se trata de un colectivo de difícil acceso y continuidad, creemos que en nuestro caso la intervención ha tenido un buen seguimiento debido a su realización en el propio domicilio y a que la terapia es individualizada, permitiendo la expresión de las dificultades o problemas de manera particularizada. En concordancia con otros estudios nos encontramos similitudes en la gran pérdida de casos14,15,17, tanto en el grupo control como experimental, debido a la muerte o separación de la persona cuidada.
Entendemos que si cuidar al cuidador familiar debe ser una competencia integrada en el trabajo diario de la enfermera de atención domiciliaria, la formación de estos profesionales en el conocimiento de técnicas cognitivas y en especial la TRP puede constituir una herramienta útil para dar respuesta a situaciones de cuidados complejas que se presentan de manera habitual en este ámbito de atención.
- •
Que el cuidado prolongado a un familiar con enfermedad crónica puede ser causa de malestar emocional para la cuidadora, identificándose en esta población una elevada prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión.
- •
La necesidad de cuidar a la cuidadora de enfermos crónicos.
- •
Evidencia acerca de la efectividad de técnica de resolución de problemas en la disminución de los síntomas de ansiedad, depresión y aumento del bienestar emocional percibido en cuidadoras familiares de pacientes crónicos.
Este estudio se ha realizado en el contexto de una investigación que ha sido financiada por los fondos del Plan Nacional del Ministerio de Ciencia e Innovación. Fondo de Investigaciones Sanitarias: FIS Exp. 070489 y Fondos FEDER. Convocatoria 2007.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Nuestro sincero agradecimiento a todas las cuidadoras, enfermeras e instituciones que han colaborado en el estudio. Sin ellas no hubiera tenido sentido ni posibilidad de ser.
Resultados parciales del estudio han sido presentados en los congresos: XXVII Congreso nacional de enfermería de salud mental, Logroño, 2010; III Congreso nacional de atención sanitaria al paciente crónico, San Sebastián, 2011, y III Simposio internacional Enfermagem de familia, Oporto, 2010.
