Introducción
Debido a su elevada frecuencia y a sus consecuencias, las caídas constituyen un importante problema de salud pública. Se define la caída como «ir a parar al suelo o a un nivel inferior en contra de la voluntad»1.
Aproximadamente, el 30% de las personas mayores de 65 años experimenta una caída una vez al año, y de este porcentaje un 50% vuelve a caerse2-5. Algunos estudios sugieren que alrededor del 20% de todas las caídas requieren atención sanitaria, un 10% con lesiones importantes (un 4-6% de los ancianos que caen presenta fracturas, siendo una cuarta parte de fémur) y el 40-50% presenta lesiones menores como heridas, contusiones o hematomas5,6. La tasa de mortalidad por 100.000 habitantes a consecuencia de las caídas accidentales en Cataluña en 1997 fue de 6,4 en el grupo de 65-74 años y de 67,5 en los mayores de 747. Después de una caída puede manifestarse el síndrome poscaída. El miedo a volver a caer origina disminución de la movilidad, de los contactos sociales y dependencia del cuidador. Debido a las dependencias que se generan, con frecuencia se puede requerir un ingreso en residencia8. La población envejece progresivamente y esto comporta un incremento de la magnitud de este problema de salud.
Existe evidencia de una reducción de las caídas del 30-39%5,9 si la intervención es multifactorial. Sus principales componentes son la revisión de los tratamientos farmacológicos, controlar la hipotensión postural, corregir los déficit de audición y visión, prevenir los riesgos ambientales, promover el ejercicio físico para aumentar la fuerza muscular y el equilibrio, detectar y cuidar los problemas en los pies y recomendar una dieta rica en calcio10-18. Según Rizzo et al5, las intervenciones son coste-efectivas si el abordaje es multifactorial.
Objetivos
Objetivo general
Evaluar la efectividad de una intervención multifactorial comunitaria para disminuir en un 30% la frecuencia de caídas en la población >= 70 años de la comunidad de la zona básica de salud (ZBS) de Salt (Girona).
Objetivos específicos
1. Estimar la prevalencia de caídas en personas >= 70 años.
2. Estimar el impacto del programa en función de la disminución del número de personas que experimentan una caída.
3. Estimar el impacto del programa en función de la disminución del número de caídas en una misma persona.
4. Estimar el impacto del programa en función de la disminución de las lesiones derivadas de las caídas.
5. Estimar el impacto del programa en función de la disminución de los días de incapacidad para sus actividades habituales.
6. Estimar el impacto del programa en función de la disminución del número de hospitalizaciones.
7. Estimar el impacto del programa en función de la disminución de los días de hospitalización.
Método
Diseño
Estudio cuasi experimental (sin asignación aleatoria), multicéntrico y de intervención comunitaria.
Emplazamiento
El estudio se llevará a cabo en 2 comunidades, correspondientes a 2 ZBS de la provincia de Girona, Salt y Girona-4. En ambas se realizará un estudio inicial para establecer la prevalencia de las caídas y sus consecuencias en personas >= 70 años, los problemas de salud y sus características sociodemográficas básicas, obteniendo así una línea de base. Los datos se obtendrán a partir de sendas muestras aleatorias mediante una encuesta elaborada para tal fin.
La comunidad perteneciente a la ZBS de Salt será objeto de una intervención multifactorial durante un período mínimo de 2 años (grupo de intervención). La comunidad de la ZBS de Girona-4 no será objeto de ninguna intervención específica, recibirá la atención sanitaria habitual (grupo control).
A los 2 años del inicio de la intervención, se evaluará la efectividad de ésta mediante muestras aleatorias de ambas poblaciones a las que se administrará la misma encuesta inicial.
Criterios de inclusión
Sujetos >= 70 años de ambas comunidades (2.515 en la ZBS Salt y 1.212 en la ZBS Girona-4) según datos extraídos del Registro Central de Usuarios del Sistema de Información en Atención Primaria (SIAP).
Criterios de exclusión
Enfermos terminales con esperanza de vida < 6 meses, desplazados con menos de 3 meses de permanencia en la ZBS y personas institucionalizadas.
Cálculo del tamaño de la muestra
Como la variable de resultado principal será el porcentaje de caídas, calculamos su tamaño a partir de las tablas para comparación de dos proporciones.
En la bibliografía revisada se establece un porcentaje de caídas en la comunidad de un 30% aproximadamente y una efectividad de la intervención multifactorial también de un 30%. Asumiendo estos datos, nos planteamos reducir al menos la frecuencia de caídas desde el 30% inicial a un 20%. Por tanto, el número necesario de sujetos en las muestras previa y posterior al desarrollo del programa sería de 293 individuos (alfa = 0,05, beta = 0,8). Calculando un 10% de pérdidas, las muestras serán de 322 individuos.
Intervenciones
Se llevarán a cabo por parte del personal del equipo de atención primaria. Se trata de una intervención multifactorial que se desglosa en actividades comunitarias, sobre los profesionales e individuales en la consulta o a domicilio. En este último caso, se activará automáticamente el «Programa de prevención de caídas en los ancianos» en el SIAP, de manera que aparecerá un recordatorio de éatas cada vez que un usuario >= 70 años efectúe una consulta tanto de medicina como de enfermería (tabla 1).
Variables y métodos de medida
1. De comparabilidad de los grupos.
Sexo.
Fecha de nacimiento.
Funcionalidad. Se medirá mediante el índice de Katz.
Morbilidad crónica. Se medirá mediante la pregunta estandarizada de la Encuesta de Salud de Cataluña (1994), relativa a morbilidad crónica.
2. De resultados: según declaración del individuo en la entrevista.
Número de caídas en el último año.
Causa de la caída, contemplando las siguientes categorías: problemas de movilidad, uso de fármacos, alteraciones sensoriales, factores ambientales, enfermedades, otras y desconocidas.
Necesidad de atención médica (sí/no).
Ingreso hospitalario (sí/no).
Días de ingreso.
Días de incapacitación para las actividades habituales.
Lesiones derivadas: fracturas, traumatismos craneoencefálicos con pérdida de conocimiento, lesiones incisocontusas, otras.
En algunos casos, esta información se completará con la de la historia clínica y los informes de alta hospitalaria.
Vigilancia de la cobertura del programa y de las actividades
El registro informatizado facilitará su monitorización. En la tabla 2 se describen los indicadores previstos a tal efecto.
Análisis de los datos
Se realizará un análisis descriptivo inicial de ambas comunidades. Mediante las pruebas de la t de Student para variables cuantitativas y *2 para variables cualitativas, analizaremos las posibles diferencias iniciales entre ambos grupos.
Si los grupos de estudio son comparables, para evaluar la efectividad de la intervención a los 2 años del inicio de ésta, se determinará la diferencia de la incidencia de caídas en cada grupo con su intervalo de confianza y se compararán ambas estadísticamente mediante la prueba de la *2. También se realizará el mismo análisis para el resto de variables de resultados.
Si los grupos de estudio no fueran comparables al inicio, para evaluar la efectividad de la intervención se realizaría un análisis estratificado por las variables de comparación en las que haya diferencias estadísticamente significativas y clínicamente relevantes. Se realizaría un análisis multivariable usando un modelo de regresión logística donde la variable dependiente será el episodio de una caída, para controlar los posibles fenómenos de confusión y de modificación de efecto.
Utilizaremos el programa estadístico SPSS PC+ para el análisis de los datos.
Plan de trabajo
La distribución de tareas y etapas de desarrollo se resume en la figura 1 y la tabla 3.
FIGURA 3 Distribución de tareas.
Discusión
Dificultades y limitaciones del estudio
Podría darse un efecto de contaminación entre las 2 comunidades, de manera que los individuos del grupo control supieran su asignación a éste e intentaran compensarlo cambiando su comportamiento y sus actitudes. No obstante, creemos que este efecto será poco significativo al tratarse de comunidades no colindantes. Además, en la comunidad del grupo control existe en la actualidad un programa comunitario de intervención sobre los jóvenes, y a corto y medio plazo no está previsto realizar ningún otro programa ni intervención específica en personas mayores.
La evolución natural del fenómeno y la existencia de factores externos no dependientes del programa de intervención, como actividades paralelas de los diferentes ayuntamientos o actuaciones generales en el ámbito de toda la comunidad autónoma, podrían causar un sesgo en los resultados. En la medida de lo posible, se tendrán en cuenta estos fenómenos a través de los profesionales sanitarios de la ZBS de control, los servicios de asistencia social y los representantes de la comunidad. En caso de suceder interacciones externas no previstas, éstas serán conocidas.
Hasta el momento, los movimientos o defunciones de la población no presentan diferencias importantes en ambas comunidades. Sin embargo, en el análisis de los datos se tendrán en cuenta los flujos de población.
Podría haber alguna dificultad para valorar la cobertura de las actuaciones en el ámbito comunitario. Algunas actuaciones como las emisiones radiofónicas o las charlas en grupos determinados no llegan al 100% de la población diana. Sin embargo, está previsto difundir por correo los folletos informativos a toda la población. Además las actividades desde la consulta cubrirían gran parte del grupo de intervención, ya que según nuestro registro informático en 3 años han consultado más de un 95% de los componentes de éste. La combinación de diversas estrategias, como en nuestro caso, tendería a disminuir el porcentaje de población diana no cubierto por el programa.
Aplicabilidad práctica
La existencia de un programa multifactorial de prevención de caídas en los ancianos es muy importante desde el punto de vista de salud pública. Aunque los resultados favorables fueran pequeños, si tenemos en cuenta la magnitud del problema y sus enormes implicaciones, tanto de morbilidad como de costes, para el sistema de salud haría que estas intervenciones pudieran ser recomendables5.
En nuestro medio no hay demasiadas experiencias en programas de atención primaria orientados a la comunidad, a pesar de que teóricamente estas actuaciones son uno de los ejes fundamentales de actuación de la atención primaria. En consecuencia, la realización de nuevos estudios comunitarios aumentará la evidencia sobre la efectividad de las intervenciones.
Cabe señalar que la informatización de las consultas desempeña un papel clave en la implantación, cumplimentación y monitorización del programa de intervención.
Desde nuestro punto de vista, el aspecto más importante es la aplicabilidad de este programa a otras comunidades, dado que se podría realizar en el seno del propio equipo de atención primaria, integrado dentro de las actividades asistenciales y de educación sanitaria que se llevan a cabo en éstos de manera habitual.
Correspondencia: Dra. Montserrat Pujiula Blanch. CAP Salt. C/ Manuel de Falla, 34. 17190-Salt. Girona. Correo electrónico: pujiula@comg.es
*Grupo APOC ABS Salt:
Avellana Revuelta E, Bach Vallmajó M, Barraza Maldonado P, Barrot de la Puente J, Cubí Montfort R, aFaixedas Brunsoms D, Font Roura P, Ibáñez Masferrer M, Igual Masalles E, Jiménez Ruiz C, Jover Mallol M, Marquès Vidal A, Martínez Verdoy I, Masferrer Llos J, Mestres Massa M, Michaut Ravazza C, Moret Serralta A, Mouriño Vilariño H, Olabarrieta Zaro E, Prat Gil N, Puertas Vañó C, Puig Panella J, Puigdevall Tarrés L, Puigvert Vilalta M, Pujiula Blanch M, Quesada Sabater M, Serrà Barnadas D, bSolanas Saura P, Ventura Taberner N y cViñets Gelada C.
Premios concedidos
Beca de la Fundació d'Atenció Primària Jordi Gol i Gurina año 2000.
Beca FIS año 2000. 01/0790.
Premio a la mejor comunicación oral en el XVI Congreso de Atención Primaria de la SCMFIC. Girona, 31 de mayo y 1 de junio de 2001.
*Colaboración con los Ayuntamientos de: Salt, Aiguaviva, Fornells de la Selva, Bescanó y Vilablareix.
