Sr. Director: Una vez leída con atención la carta al director del Dr. José Cristóbal Buñuel Álvarez viejo conocido en este tipo de discusiones1, en la que hace referencia a mi carta sobre el «¿Médico de familia, médico de adultos o médico de centro de salud? La infancia, una competencia a reivindicar»2, tengo que iniciar mi réplica contradiciendo su última aseveración, y señalar con rotundidad que: sí «existen problemas y no son artificiales» en la atención pediátrica en nuestro país. Y somos muchos los que pensamos así3.
Existe para empezar y disculpen que me repita el problema de la frecuentación de nuestros centros en estos tramos de edad faltan aún suficientes trabajos al respecto al especializar la atención primaria según edades. Frecuentación generada a partir de hipersensibilizar a la población de que nuestros niños deben ser atendidos por especialistas exclusivos para ellos, cuando no se dispone de suficientes especialistas para atender a todos nuestros niños las 24 horas al día.
La pediatrodependencia así generada conduce a otro problema: la falta de competencia del médico de familia en la atención del niño aumento de riesgo de equivocación cuando ocasionalmente los tiene que tratar en urgencias. Y otro problema: la desconfianza de los padres cuando sus hijos son atendidos por un facultativo no especialista. Y esto nos conduce a otro problema: la revisita por sus médicos pediatras, que genera aún mayor frecuentación, conduciendo con toda probabilidad al incremento en la prescripción de medicación y en la solicitud de pruebas complementarias.
Es un problema, también y un lujo, mantener a un especialista que dedica el 25% de su actividad en tiempo invertido mucho más a atender a pacientes sanos. ¿Cómo no van a acudir, por tanto, los padres al centro ante la mínima trivialidad sanitaria de sus hijos?
Y es un problema, por otro lado, que el médico de familia español, capacitado formativamente para atender a los niños, se le vete administrativamente a ejercer su profesión ambulatoriamente en estos tramos de edad, y en cambio se le obligue a la atención de éstos en urgencias. Y, he aquí, una peligrosa paradoja.
No es descabellado pensar, por tanto, que el incremento de actividad de nuestros pediatras vaya aparejado con un problema de aumento del gasto sanitario y que el exceso de intervención aumente el riesgo de iatrogenia en nuestros niños. Aunque, lógicamente uno puede pensar que todo esto entra dentro del terreno de las especulaciones.
Y es un problema organizativo y de gestión real de nuestros centros que se produce en las actividades comunes como son las urgencias cuando un paciente, según la edad, precisa un profesional distinto. ¿Acaso existe epidemiológicamente una morbilidad distinta entre pacientes de 7-8, de 14-15, de 18-19 o de 21-22 años? Y es que la especialización del personal de los centros de primaria es un problema. Y es un problema, además, en la longitudinalidad y en la continuidad de la atención. En fin, daría mucho que hablar y el espacio de una carta al director es limitado.
En cuanto al paro, al que no considero como causante principal del problema, aunque sí coadyuvante del mismo, doy cuenta de la situación en 1999 según la fundación CESM, donde el paro en medicina de familia era del 0,3% frente al 4,2% de pediatría. Aun así, todos tenemos conocimiento de la falta de pediatras para cubrir según qué plazas que interinamente se ofertan a médicos de familia. Y todo ello origina otro problema, cuando los residentes a mi/nuestro cargo por su especial formación pediátrica, al acabar su formación, son escogidos para sustituir a los pediatras en vacaciones, bajas y en plazas vacantes de pediatra, en lugar de ejercer de médicos de familia. Que lleva a otro problema, cuando el usuario cree que quien atiende a sus hijos es un pediatra, generándose un fraude en nuestro sistema sanitario4.
En cuanto a las diferencias entre médico de familia y pediatra, me remito a Barbara Starfield refiriéndose a Estados Unidos que, adjuntando numerosa bibliografía en su libro Atenció primaria, señala no textual que existen trabajos donde los pediatras, en comparación con los médicos de familia, solicitan más pruebas analíticas y complementarias para los mismos diagnósticos, prescriben tratamientos menos precisos y utilizan parecida a veces menor cantidad de antibióticos. Y aunque los médicos de familia ofertan servicios más variados (p. ej., cirugía menor), recetan más inyectables y vacunan menos o igual que los pediatras (diversos estudios).
En cuanto a resultados y costes, señala que existen estudios en que el médico de familia tiende a prestar una atención primaria más efectiva y eficiente, y otros en los que no hay diferencias. No se demostró que la atención prestada por los pediatras fuera sensiblemente mejor a la de los médicos de familia ni que hubieran diferencias respecto al manejo de las enfermedades ni en cuanto a los resultados, aunque existen estudios donde el grado de satisfacción del paciente atendido por el médico de familia fue superior5.
Sin embargo, mi impresión en relación con nuestro país, y a falta de estudios comparativos al respecto, creo que sería bastante peor que en Estados Unidos.
En cuanto a la evolución de la mortalidad infantil, sólo se demuestra que nos encontramos en un país rico, con un sistema socioeconómico fuerte, ya que no nos diferenciamos de los países de nuestro entorno al contar con tasas según el European Observatory on Health Care Systems parecidas a las de los países de la UE, pero que según el Key data on Health 2000, de Eurostat, posicionan a España en 1998 (5,7) como el cuarto país con mayor mortalidad infantil de Europa, por encima del Reino Unido (5,6) y Bélgica (5,6), países donde la atención infantil es diferente a la nuestra. Adjunto una tabla confeccionada a partir de 3 fuentes: UN HFA database 2000, OCDE Health database 1999, INE database 2000 según el anterior organismo apuntado, en la que se notan algunas diferencias con la que aporta el INE (tabla 1)6,7.
Con todo, aunque mi esperanza es el que «compañero de al lado» se convierta en el «amigo/compañero consultor», para su tranquilidad le diré que gran parte de los problemas que he detallado no los percibe en general el médico de familia español. Como tampoco percibe que este problema está íntimamente relacionado con la calidad y no sólo con la cantidad de la demanda asistencial de urgencias en estos tramos de edad, en que exista menos personal para cubrir las urgencias, que el número de plazas de médicos de familia esté en consonancia con el de aquellas que se ofertan a los pediatras o que la distribución poblacional de nuestros cupos cada vez más envejecidos se deba, también, a este profundo y arrastrado problema. En fin, que uno tiende a pensar que tenemos lo que nos merecemos.
