Introducción
La disfunción tiroidea es una enfermedad frecuente cuyo diagnóstico requiere, en muchas ocasiones, un alto grado de sospecha clínica. El médico de atención primaria tiene un papel importante en dicho diagnóstico, entre otros motivos por su asociación con otras enfermedades también muy prevalentes en el ámbito de la atención primaria1-4.
Según los diferentes estudios realizados, la prevalencia conocida de la enfermedad funcional tiroidea (EFT) varía dependiendo de muchos factores, uno de los cuales es la edad de los pacientes, para la que se ha descrito una prevalencia superior al 15% en la población de edad avanzada3-6.
En estudios realizados en nuestro entorno, la edad media de la población con enfermedad tiroidea oscila entre los 47 y 57 años7,8. También se ha publicado que la edad media de solicitud de las pruebas tiroideas es de 44 años y se ha observado que dicha exploración se realiza poco en personas de mayor edad9.
Las personas de edad avanzada muestran menos signos y síntomas en la presentación de la EFT, en particular del hipertiroidismo, por lo que es importante tener presente la diferente aparición de la sintomatología en el anciano para evitar un retardo en el diagnóstico, particularmente en presencia de alguna enfermedad cardiovascular4,10.
La prevalencia de EFT observada en un estudio en población adulta llevado a cabo en nuestro centro fue del 3,63%, con una mayor frecuencia en la franja de edad comprendida entre los 40 y 60 años11.
Con el fin de analizar la situación de los pacientes de edad más avanzada se diseñó el presente estudio, cuyo objetivo fue conocer la prevalencia de EFT en dicha población y estudiar las enfermedadaes asociadas.
Pacientes y método
Diseño
Estudio descriptivo transversal realizado en un centro de atención primaria de ámbito urbano, de la ciudad de Terrassa, con una cobertura poblacional de 45.000 habitantes. Se incluyó en el estudio a una muestra representativa de toda la población atendida con edad >= 60 años. Los criterios de exclusión fueron la presencia de alguna enfermedad terminal crónica y la negativa del paciente a participar en el estudio. El cálculo de la muestra se realizó de la siguiente manera: de todas las personas que cumplían los criterios de inclusión, se consideró como representativa, a través de un muestreo aleatorizado por edad y sexo, una muestra de 192, asumiendo una prevalencia esperada del 15%, una precisión del 5% y un nivel de confianza del 95%. Las pérdidas incluidas en la muestra mencionada se calcularon en un 30%.
Mediciones
De cada uno de los sujetos incluidos en el estudio se analizaron las siguientes variables: a) demográficas: edad y sexo; b) clínicas: existencia de alguna enfermedad tiroidea previa documentada y tratamiento actual de ésta, existencia de sintomatología o enfermedad clásicamente asociada a la disfunción tiroidea (dislipemia, obesidad, enfermedad psiquiátrica, trastornos del ritmo cardíaco) y tratamiento crónico con fármacos como amiodarona y litio, índice de masa corporal, resultados de la escala de ansiedad y depresión de Goldberg y del Mini-Mental Test; c) exploraciones complementarias: electrocardiograma (en los casos de ausencia de enfermedad previa documentada o no estudiada en los 6 meses previos al estudio) y determinación de tirotropina (TSH), tiroxina (T4) libre (en los sujetos con valores de TSH alterados), colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL).
La determinación de TSH se realizó en todos los casos, con excepción de los que ya tenían una determinación en los 3 meses previos al estudio por la presencia de alguna enfermedad tiroidea o por cualquier otro motivo.
Dentro del término EFT activa se englobaron todas las alteraciones de la TSH en el momento del estudio como consecuencia de un nuevo diagnóstico o de un mal control de la enfermedad tiroidea previamente conocida. Asimismo, dentro del citado término se incluyó a los pacientes en tratamiento farmacológico por antecedentes previos de EFT y TSH normal.
Fueron considerados como normales los siguientes valores: TSH de 0,25-6,70 µU/ml y T4 de 9,00-24,00 pmol/l.
La citación de la población seleccionada se llevó a cabo a través de una carta informativa con posterior recordatorio telefónico. Para la identificación de la población en estudio se utilizó el registro informatizado del centro, obteniéndose todas las variables a través del interrogatorio directo al usuario y de la revisión activa de los datos existentes en las historias clínicas. Todas las exploraciones complementarias se realizaron previo consentimiento informado de cada una de las personas incluidas en el estudio.
El análisis estadístico descriptivo se presenta como media ± desviación estándar (DE) para las variables cuantitativas y como porcentajes para las variables cualitativas. En el análisis bivariable se ha utilizado el análisis de la varianza de un factor para comparar las variables cuantitativas y cualitativas, utilizándose la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis en el caso de que el resultado de la homogeneización lo exigiera. La prueba de la *2 se utilizó para la comparación de variables cualitativas. El nivel de significación estadística considerado fue del 5%.
Resultados
En total se estudió a 192 personas, de las cuales un 56% (n = 107) eran mujeres. La edad media fue de 70,60 ± 7,42 años y la distribución por grupos de edad, la siguiente: un 53% (n = 102) entre 60 y 69 años, un 35% entre 70 y 79 años y un 12% (n = 23) con edades superiores a 79 años.
La media de TSH de las mujeres (3,55 ± 2,81 µU/ml; IC del 95%, 3,01-4,09) fue superior a la obtenida en los varones (2,41 ± 1,80 µU/ml; IC del 95-5, 2,02-2,79) (p = 0,001), sin que se observaran diferencias significativas en cuanto a la edad.
De la población estudiada, un 16,7% (n = 32) tenía antecedentes de algún tipo de enfermedad tiroidea, con un predominio significativo de mujeres (n = 25; 78%; p = 0,005). Un 10% (n = 19) del total de personas estudiadas tenía antecedentes de EFT previa, con la siguiente distribución: 15 hipotiroidismos (79%; 10 subclínicos [52%] y 5 clínicos [26%]) y 4 hipertiroidismos (21%; 3 clínicos [15,7%] y 1 subclínico [5,2%]).
El total de pacientes con EFT activa en el momento del estudio, fue de 25, lo cual representa una prevalencia del 13%. En la tabla 1 se describen las prevalencias de los diferentes tipos de EFT activa y la distribución por edad y sexo. De los 25 pacientes con EFT activa, 9 seguían tratamiento farmacológico en el momento del estudio, 7 con TSH alterada (6 hipotiroidismos y 1 hipertiroidismo) y 2 en tratamiento sustitutivo con TSH normal (1 hipotiroidismo subclínico y 1 hipotiroidismo clínico).
La prevalencia de nuevos diagnósticos de EFT fue de 4,1% (8 casos) y su distribución se expone en la figura 1.
La enfermedad asociada de los 21 pacientes afectados de hipotiroidismo se expone en la tabla 2. Se observó una diferencia significativa, en cuanto a antecedentes de alteración del ritmo cardíaco, en estos pacientes en relación con los que no tenían EFT (p = 0,032). En cuanto a los 5 pacientes con alteraciones del electrocardiograma objetivadas en el momento del estudio, 1 presentaba una fibrilación auricular ya conocida y el resto, bloqueo auriculoventricular de primer grado y bradicardia sinusal.
La enfermedad asociada de los 4 pacientes afectados de hipertiroidismo se expone en la tabla 3. La alteración electrocardiográfica observada correspondía a una fibrilación auricular.
Ninguno de los pacientes con EFT tenía antecedentes de tratamiento con litio.
Discusión
Los resultados de este estudio muestran una elevada prevalencia global de EFT en la población de edad avanzada. Analizando las diferentes enfermedades, se observan unas cifras de prevalencia similares a las descritas en la bibliografía, con un claro predominio del hipotiroidismo subclínico y las mujeres3-6,12.
En cuanto a la edad, diferentes estudios muestran un aumento de la prevalencia de EFT en pacientes de edad avanzada, con una variación en su definición que oscila entre los 55 y los 100 años3,6,7,13. En los estudios llevados a cabo en esta población anciana no se observan diferencias de prevalencia de EFT en cuanto a la edad12,14,15. En el presente estudio no se detectó ningún caso de EFT en la población de más de 80 años, y en el resto de los grupos de edad tampoco se observaron diferencias significativas.
En este estudio, un tercio de los pacientes con EFT no había sido diagnosticado con anterioridad, lo que podría estar relacionado con la ya descrita menor sintomatología de dicha alteración en la población anciana4,5,10,15. Para evitar un infradiagnóstico de la EFT, algunos autores considerarían justificada la realización de un cribado en esta población, sobre todo en mujeres y en pacientes de alto riesgo12,15-18. Para otros autores, el diagnóstico y el tratamiento del hipotiroidismo subclínico tienen una buena relación coste/efectividad, sobre todo si se llevan a cabo en mujeres ancianas12,19. En este sentido, una elevada sensibilidad del médico de atención primaria por las enfermedades estudiadas conseguiría disminuir su infradiagnóstico2.
En el diagnóstico de la EFT en el anciano, se ha de tener en cuenta la existencia del síndrome del paciente eutiroideo enfermo o síndrome de la enfermedad no tiroidea, que consiste en cambios de la concentración sérica de hormonas tiroideas sin que haya una enfermedad tiroidea propiamente dicha y que cursa siempre con valores disminuidos de T3. Entre las causas de dicho síndrome, que se observa básicamente en pacientes institucionalizados, se han descrito enfermedades extratiroideas graves, la desnutrición energeticoproteica, la tensión emocional, determinados fármacos y la simple edad4,12. Ninguno de los pacientes incluidos en el presente estudio, a los que sólo se determinó la TSH, tenía unas características similares. Aunque esto podría ser una limitación del estudio, la prueba que por sí sola aporta más datos sobre el estado tiroideo es la TSH. Una TSH normal en un paciente ambulatorio prácticamente descarta una enfermedad tiroidea actual2,20. Sin embargo, en determinados casos, como el hipertiroidismo, se recomienda controlar la TSH para descartar falsos positivos por una disminución transitoria, sobre todo si las cifras están entre 0,1 y 0,01, y antes de indicar un determinado tratamiento3,4.
Las causas de disfunción tiroidea en el paciente anciano son similares a las de la población general, aunque los medicamentos con contenido en yodo, más prescritos en esta población, pueden tener un papel importante en su aparición3,4,15. En este estudio se observaron 2 casos de disfunción tiroidea en pacientes en tratamiento crónico con amiodarona.
En relación con las enfermedades clásicamente asociadas a la disfunción tiroidea, los resultados de este estudio muestran, solamente en el caso del hipotiroidismo, una relación significativa entre éste y la dislipemia, y la presencia de posible deterioro cognitivo tras la realización del Mini-Mental Test. En lo referente a esta asociación, hay resultados dispares en la bibliografía, ya que en algunos estudios no se encuentra relación12,21 y en otros se observa una relación entre el hipotiroidismo y la dislipemia3,5,16. En el hipotiroidismo subclínico también se ha evidenciado un aumento de la morbilidad cardiovascular, con la posibilidad de que algunas de las manifestaciones clínicas se reviertan con la restitución del eutiroidismo22. En el caso del hipertiroidismo, diferentes autores lo han relacionado con el aumento del riesgo de fibrilación auricular, el aumento de la morbimortalidad de causa cardiovascular, con trastornos psiquiátricos y con la osteoporosis, todo lo cual justificaría la valoración de realizar tratamiento en los casos subclínicos3,4,23-25.
Del estudio se podría concluir que la prevalencia de EFT en población de edad avanzada es superior a la de la población general, con un predominio del hipotiroidismo, las enfermedades subclínicas y las mujeres. Respecto a las enfermedades clásicamente asociadas a la disfunción tiroidea, se han observado pocas diferencias entre la población afectada de EFT y la no afectada. El papel del médico de atención primaria es importante en la detección de dicha enfermedad, ya que puede conseguir una disminución en su infradiagnóstico.
