Objective. To compare normal users (NU) and over-users (OU), examining social and demographic features, family characteristics, presence of psychological problems or family dysfunction and the existence of chronic pathologies.
Design. An observational crossover study, lasting one year (1994).
Setting. Health centre.
Patients and other participants. Randomised sampling of 12,092 patients > 14 years old. OU (n=260) was defined as someone who had a percentage point for attendance without an appointment at the Centre, excluding bureaucratic reasons, of above 75%; and NU (n=260), in the 25 and 75% band. 465 individuals (240 OU and 225 NU) took part.
Measurements and main results. Average age of OU was higher than that of NU. 88 OU (36.7%) finished their education above primary level, whereas 115 NU (51.1%) did so (OR 1.81). 37.5% OU (90) belonged to small families, against 24.9% NU (56). 34.6% OU (83) were in an advanced family vital cycle, against 24% NU (54). 26.7% OU (64) and 17.8% NU (40) had psychological problems. There was family dysfunction in 32 OU (13.3%) and 23% NU (10.2%). 186 OU (77.5%) had some chronic pathology, against 96 NU, of whom 70.3% OU and 87.2% NU attended appointments arranged to monitor these pathologies.
Conclusions. Over-use of our health centre is related to being older, a low level of education, belonging to small families in an advanced vital cycle, having psychological problems, suffering chronic pathologies and not attending appointments when they are arranged.
Objetivo. Comparar entre normofrecuentadores (NFC) e hiperfrecuentadores (HFC), características sociodemográficas, familiares, presencia de malestar psíquico y disfunción familiar, y existencia de enfermedades crónicas.
Diseño. Observacional, transversal. Duración: un año (1994).
Emplazamiento. Centro de salud de atención primaria.
Pacientes u otros participantes. Muestreo aleatorio de 12.092 pacientes >=14 años. Definimos HFC (n=260) al que consulta, espontáneamente y excluyendo motivos burocráticos, por encima del percentil 75, y NFC (n=260), al que está entre el percentil 25-75. Participaron 465 sujetos (240 HFC y 225 NFC).
Mediciones y resultados principales. La edad media del HFC es superior a la del NFC. Entre los primeros, 88 finalizan estudios superiores a primarios, mientras que esto ocurre en 115 de los NFC. El 37,5% de HFC pertenece a familias pequeñas frente al 24,9% de NFC, y el 34,6% y el 24% se encuentra en un ciclo vital familiar avanzado, respectivamente. El 26,7% de HFC y el 17,8% de NFC presentan malestar psiquíco. Existe disfunción familiar en un 13,3% y un 10,2%, respectivamente. Tienen alguna enfermedad crónica el 77,5% de HFC frente al 42,6% de NFC.
Conclusiones. La hiperfrecuentación se relaciona con tener más edad, nivel educacional bajo, pertenecer a familias pequeñas en un ciclo vital avanzado, presentar malestar psíquico, padecer enfermedades crónicas y no acudir a consulta programada cuando están protocolizadas.
Introducción
Es conocido el hecho de que un escaso número de pacientes y familias originan gran parte de la demanda asistencial en los centros de salud, lo que supone una importante ocupación de medios en actividades curativas en detrimento de otras, como son las preventivas.
Esta situación ha motivado un creciente interés por conocer los factores que condicionan la utilización, y son varios los autores1-5 que han analizado este problema. Podrían resumirse en cuatro grandes bloques los factores que modulan el uso de servicios de salud: individuales, familiares6-8, médicos y los dependientes de la organización de servicios sanitarios.
También parece tener importancia la presencia de disfunción psíquica9 que algún autor10 ha constatado en uno de cada 2 pacientes que acuden a las consultas. La demanda guarda también relación con los recursos que se ofrecen, por lo que parece oportuno determinar qué conocimiento tienen los usuarios sobre las prestaciones disponibles en AP.
Tras observar que en nuestra área sanitaria la frecuentación es superior a la registrada en Asturias, y considerando que su medida es el primer paso para planificar adecuadamente el uso de servicios de salud, planteamos este estudio cuyo objetivo es analizar comparativamente entre un grupo de normofrecuentadores (NFC) y otro de hiperfrecuentadores (HFC): las características sociodemográficas, familiares, de conocimiento de servicios sanitarios y la presencia de malestar psíquico (MP), la existencia de enfermedades crónicas y la posible relación de estas variables con la situación de normofrecuentación e hiperfrecuentación.
Material y métodos
El Centro de Salud de La Felguera se encuentra situado en la parte central de Asturias y presta atención sanitaria a una población de unos 20.800 habitantes. Hemos realizado un estudio observacional, de sección transversal, en el que a un grupo de HFC se le asigna, comparativamente, otro control de NFC. Este trabajo se ha llevado a cabo en 7 cupos de medicina general (12.092 personas adscritas de 14 o más años de edad). La población de estudio se obtuvo teniendo en cuenta sólo a aquellos pacientes que habían consultado en el año 1994 (por procesos no burocráticos y de forma espontánea), que estuvieran registrados en el SICAP y que se ajustaran a la definición de NFC y HFC. Se han considerado las consultas tanto en domicilio como en el centro de salud. Han sido incluidos los que habían consultado un número de veces superior al percentil 75 (HFC) y los que se encontraban entre los percentiles 25-75 (NFC). Se excluyeron las consultas burocráticas (recetas, partes, ILT, etc.), las programadas o concertadas, las que habían tenido lugar durante la atención continuada y aquellas cuyos datos en el SICAP resultaban insuficientes para identificar al paciente. Sobre estos 2 grupos se realizó un muestreo aleatorio simple considerando p1=p2=0,5, para una Z=1,96 (intervalo de confianza del 95%) y d=0,09 (precisión). La n obtenida fue de 225 pacientes en cada grupo. Estimando unas pérdidas del 15% eran necesarios 260 individuos en cada uno de los 2 grupos (n final 520).
Se analizaron variables sociodemográficas, conocimiento de servicios sanitarios por parte del usuario, familiares (tamaño, estructura, ciclo vital y función familiar), presencia de malestar psíquico y coexistencia de enfermedades crónicas. Entre las últimas se analizó, mediante revisión de las historias clínicas, la presencia de HTA, EPOC, diabetes, dislipemias (protocolizadas en nuestro centro de salud) y las enfermedades osteomusculares y del sistema conjuntivo (según códigos del SICAP versión 27 de diciembre de 1990). El resto de variables se han obtenido mediante cuestionarios heteroadministrados por parte de 2 encuestadores profesionales contratados durante 2 meses para este fin y entrenados con la finalidad de unificar criterios. Para evitar un sesgo de entrevista el encuestador no sabía si el entrevistado era NFC o HFC (cuestionario a ciegas). Los pacientes eran localizados diariamente a medida que acudían a consulta (35,8%), por carta (8,8%) o por teléfono (55,4%). Se realizaron 66 encuestas a domicilio. El conocimiento del usuario sobre las prestaciones y servicios que oferta el centro de salud (nombre del médico y enfermera, lugar donde se realizan pruebas complementarias, etc.) ha sido reflejado en un estudio previo11. Para la estructura familiar nos basamos en la clasificación demográfica de la familia empleada por De la Revilla1. El ciclo vital se analizó según el modelo reducido de Duvall8 modificado y la función familiar con el test de Apgar familiar, según Smilkstein12,13. El malestar psíquico se determinó mediante el GHQ de 28 ítems14,15, con punto de corte igual o mayor a siete.
La información fue vaciada en una base de datos dBASE III Plus y procesada con los programas SPSS/PC2.0 y Epi Info v.5. Determinamos la asociación entre variables mediante el test de ji al cuadrado, la t de Student y el test exacto de Fisher. Estimamos la magnitud de las asociaciones encontradas a través de los odss ratio con su respectivos intervalos de confianza. Consideramos significativa una p<0,05.
Resultados
De los 520 pacientes seleccionados han participado en el estudio 465 (89,4%), siendo 240 de ellos HFC y 225 NFC. Se han producido 55 pérdidas (20 entre los primeros y 35 entre los segundos), 19 de ellas por no colaboración y el resto por fallecimiento, cambio de domicilio, etc. La media de consultas por paciente y año ha sido de 3,39±1,26 en el NFC y de 12,45±7,16 en el HFC.
En la tabla 1 se muestra la edad media (más elevada en el HFC), la distribución por sexo y estado civil, y la proporción de HFC, que aumenta (p<0,02) a partir de los 45 años de edad en relación con los NFC.
Entre los HFC sólo el 36,7% finaliza el bachillerato o estudios más altos. Esta cifra se eleva al 51,1% en el grupo control (OR: 1,81; IC95%: 1,23-2,66). Existe, por tanto, relación entre hiperfrecuentar la consulta y tener un bajo nivel de educación. Observamos asociación estadística entre el tipo de frecuentación y el nivel ocupacional. Los estudiantes son significativamente más frecuentes entre los controles y el total de los considerados ILT son HFC (tabla 2).
Son pensionistas el 48,7% de los HFC y el 40,2% de los controles.
Del total de la muestra 191 personas tienen un buen conocimiento del funcionamiento y prestaciones que oferta el centro de salud. Hemos observado asociación (p<0,05) entre este buen conocimiento y ser HFC (58,1%; OR: 1,56; IC95%: 1,06-2,3). Por el contrario, es significativo el mal conocimiento que existe entre los controles.
Encontramos relación entre frecuentar más la consulta y pertenecer a familias de pequeño tamaño, ya que un 24,9% de los controles forma parte de familias de tan sólo 1-2 miembros. Esta cifra se eleva al 37,5% entre los HFC (p<0,005; OR: 1,81; IC95%: 1,19-2,76). En la figura 1 queda reflejada la estructura familiar. En ambos grupos predomina la forma nuclear, y el segundo lugar corresponde a las familias extensas. Esta variable no ha resultado significativa para un tipo u otro de frecuentación.
Se encuentran en fases V o VI del ciclo vital 83 de los 240 HFC y 54 de los 225 NFC (p<0,02). Existe asociación entre las fases avanzadas del ciclo vital (V y VI) y la mayor frecuentación (fig. 2). No observamos relación entre tipo de frecuentación y función familiar. Presentan disfunción moderada un 8% de los controles y un 8,3% de los HFC. La disfunción grave es del 2% entre los primeros y del 5% entre los segundos.
En 64 de los 240 HFC (26,7%) el GHQ ha resultado positivo. Esta cifra se reduce a 40 (17,8%) en el grupo control (p<0,05; OR: 1,68; IC95%: 1,05-2,69). Existe, pues, relación entre ser portador de una disfunción psíquica y hacer un uso más asiduo de las consultas. Al estratificar por sexo la presencia de malestar psíquico, observamos que éste se asocia significativamente (p<0,0005) con ser mujer entre los HFC (37,1%; OR: 4,6; IC95%: 2,15-10,04), circunstancia que no se da en el grupo control, donde tan sólo presentan malestar psíquico el 20,9% de las 129 mujeres hiperfrecuentadoras. Por tanto, en la mujer que hace una frecuentación elevada la proporción de malestar psíquico es notablemente más alta que cuando se hace un uso normal de las consultas. Apreciamos que en el 93,5% de los NFC, en los que no concurre una disfunción psíquica, la función familiar es normal. Esta situación no se da en los HFC (fig. 3). Así pues, cuando se es NFC y se tiene una función familiar normal existe una importante probabilidad (OR: 5,4) de que la función psíquica sea también normal y viceversa.
Presentaban una o más enfermedades de las que denominamos crónicas 282 pacientes. Entre los HFC afectan al 81,6% y entre los controles al 48,7% (p<0,0005; OR: 4,66; IC95%: 2,95-7,39). Existe, por tanto, una fuerte asociación entre tener alguna enfermedad crónica y hacer un uso excesivo de la consulta a demanda. De los 148 pacientes que deberían hacer seguimiento en consulta programada, por presentar algunas de las enfermedades crónicas protocolizadas en nuestro centro, lo hacen el 87,2% entre los controles, disminuyendo significativamente al 70,3% en los HFC (fig. 4). Esto nos indica que cuando se tiene alguna de estas enfermedades y se hace un seguimiento programado de ella, existe asociación (OR: 2,9) con usar la consulta a demanda según un patrón normal. Por el contrario, si no se acude a consulta programada se hiperfrecuenta la consulta a demanda.
Discusión
Estimamos como bueno el grado de participación obtenido (89,4%) en relación con estudios similares6,9,11. La frecuentación encontrada en nuestro centro de salud es parecida en el caso de los NFC y algo inferior entre los HF a la encontrada por otros autores16, aunque éstos incluían las consultas por recetas y burocráticas; además, para el grupo de HFC habían marcado un percentil más alto (P95).
A pesar de que la proporción de mujeres es mayor en ambos tipos de frecuentadores, no encontramos diferencias significativas, al igual que otros investigadores2,16,17, entre sexo y el tipo de utilización. Aunque algún estudio17 no observa que la edad sea un factor condicionante de la utilización de servicios, nosotros, como los autores de otros trabajos2,6,16, apreciamos que a mayor edad hay un uso más asiduo. Confirmamos, por tanto, que la edad es una de las variables predictivas más importantes en el uso de servicios médicos.
En relación con el estado civil, coincidimos con algunos autores2 al no encontrar asociación entre esta variable y el uso de servicios médicos.
En la bibliografía consultada2,18 se encuentran datos dispares respecto a la influencia del nivel cultural en el acceso a los servicios de salud. Nuestros resultados, similares a los de algunos investigadores2, asocian tener bajo nivel cultural con el ser hiperfrecuentador. Quizás pueda ser debido a que este tipo de población dispone de una menor capacidad de autocuidado ante la enfermedad. Observamos asociación entre ser estudiante y acudir poco a la consulta y estar incapacitado laboralmente y utilizar mucho la misma. Es lógico que ocurra así. El primero es una persona joven, con pocas enfermedades, en tanto que el segundo está incapacitado por encontrarse enfermo. De todas formas, debemos tomar con cautela estas asociaciones, ya que son pocos los sujetos que se encuentran en esta situación.
Al igual que otros autores19 no encontramos diferencias de uso por ser pensionistas o estar en activo.
Constatamos que tener un buen conocimiento de las prestaciones y funcionamiento del centro de salud se relaciona con hacer un uso más frecuente de él, y tener un mal conocimiento de estos aspectos se asocia con una frecuentación normal. ¿Se usan con mayor asiduidad nuestras consultas porque previamente se sabe lo que ofrecen? O, por el contrario, ¿aquellos pacientes que acuden con frecuencia adquieren, a la larga, más y mejor información sobre los recursos disponibles? Creemos que el individuo comienza siendo un utilizador normal, y ante determinadas situaciones estresantes acude a la consulta. Si su problema de salud se resuelve, y no concurren en él otros de los condicionamientos de utilización, su patrón de uso seguirá siendo normal. Si no se dan soluciones a su enfermedad, o adquieren peso alguno de los moduladores de uso mencionados, hará demandas reiteradas y adquirirá, pasado un tiempo, la condición de HFC. Son necesarios otro tipo de estudios, con diseño longitudinal, para dar respuesta a esta hipótesis.
Nuestros resultados coinciden con otros2, que evidencian un gradiente de uso en relación inversa con el tamaño familiar (menos miembros, más uso) y, así, observamos que frecuentan menos las personas integradas en familias de 3 o más miembros. También apreciamos que entre las personas que viven solas hay más HFC (sin llegar a ser significativo). Se aduce que el que no tiene familia no dispone del apoyo necesario que ésta proporciona, o que es un individuo que se encuentra en un ciclo vital avanzado, con lo que esto conlleva (ser viudo, más edad, etc.). Nuestros pacientes forman parte, fundamentalmente, de familias nucleares que son más normo que hiperfrecuentadoras. Ha resultado llamativo, en relación con los datos nacionales20, la elevada proporción de familias extensas que hemos detectado (13%). En nuestra zona las altas cifras de desempleo, provocadas por reconversiones industriales y mineras, pueden estar dificultando la formación de nuevos núcleos familiares independientes. Determinado número de jóvenes llegarían al matrimonio con escasos recursos económicos, lo que provocaría que siguieran vinculados al hogar de sus mayores. De esta forma, se estarían formando nuevas familias extensas allí donde antes eran sólo nucleares. La familia, en su evolución, pasa por distintos estadios que pueden provocar conflictos específicos. Las consultas de atención primaria pueden ser el lugar al que se dirijan esos conflictos aumentando la presión asistencial. En nuestro caso no hemos observado que las fases de inicio y extensión de la familia influyan en la frecuentación. En cambio, la utilización excesiva se asocia con las fases de «nido vacío» y con la extinción parcial de la familia por muerte de un cónyuge. Nuestros hallazgos ya han sido descritos en otros estudios6 que relacionan los ciclos vitales avanzados con un mayor número de consultas por paciente y año. El momento en que los hijos abandonan el hogar suele coincidir con ciertas situaciones condicionantes de morbilidad. En la mujer aparecen los cambios propios de la menopausia y hay, con frecuencia, mala adaptación a esta etapa. El varón puede acceder a la jubilación y acompañar ésta de sentimientos de inutilidad. En ambos aparecen nuevas enfermedades, por razones de edad, y convicciones de que ya no son tan necesarios a la familia y a la sociedad. Cuando fallece uno de los integrantes del matrimonio, acontecen hechos estresantes de tipo psicosocial que pueden afectar al superviviente, el cual es, con frecuencia, una persona de edad avanzada y con limitaciones físicas. Todo ello puede ocasionar el uso de servicios de salud. Se ha señalado21 que, generalmente, los pacientes somatizadores tienen relaciones conflictivas con sus familias y, como éstos, los HFC suelen presentar un largo historial clínico. Nosotros hemos hallado disfunción familiar en el 13,3% de los hiperutilizadores. Estudios sobre disfunción familiar en HFC6 encuentran resultados similares (13,4%). En un estudio previo11 obtuvimos, entre los HFC, resultados de disfunción familiar que nos parecieron bajos (8,3%) y pensamos que pudiera obedecer a un sesgo de inaceptabilidad (por no informar los sujetos de forma adecuada sobre la función familiar). Lo hemos corregido ofreciendo confidenciabilidad y enmascarando el Apgar familiar entre otros cuestionarios menos comprometedores (sociodemográficos). De todas formas, en el estudio actual, no observamos relación entre hiperutilización y disfunción familiar. A pesar de ello las conclusiones que se observan tras la revisión de la bibliografía médica hacen aconsejable contemplar la disfunción familiar como una de las causas de aumento de la demanda22.
Lou Arnal et al23 han observado en población general, mayor de 15 años, que el 13,4% han tenido un resultado positivo en el GHQ. Cuando la población de estas edades era estudiada entre los que acudían a la consulta de medicina general9, resultaban positivos el 33%. Nuestros resultados han sido algo más bajos (26,7% y 17,8% en HFC y NFC, respectivamente). Quizás podamos tener un sesgo por una doble vía: sesgo por inaceptabilidad (le hemos dado el mismo tratamiento que en el Apgar familiar) y sesgo de los no respondedores (por diferencias entre sujetos participantes y los que declinaron entrar en el estudio). Coincidimos con ciertos autores9-23 al encontrar asociación entre ser más utilizador y tener un resultado positivo en el test. Ellos, como nosotros, también observan relación entre la positividad del GHQ y ser mujer, si bien en nuestro estudio sólo hemos observado esta asociación (OR: 4,6) cuando la mujer es hiperfrecuentadora. Constatamos una importante asociación (OR: 5,4) entre usar las consultas según un patrón normal, presentar una buena salud mental y disfrutar de una buena función familiar. Parece que pudiera existir un equilibrio entre una buena función familiar y psíquica que no obliga al individuo a hiperfrecuentar los servicios de salud. No disponemos, en este momento, de datos que puedan asegurarlo, pero quizás ante ciertos hechos estresantes este equilibrio se rompe y el sujeto se hace hiperutilizador.
Ha sido especialmente importante la relación observada (OR: 4,66) entre presentar alguna enfermedad crónica e hiperutilizar la consulta a demanda (fundamentalmente los problemas osteomusculares y, en menor medida, las dislipemias e HTA). Ciertos estudios16 ya mencionan esta circunstancia y encuentran, como nosotros, que cuando los pacientes tienen una enfermedad crónica (en nuestro caso de las protocolizadas en nuestro centro) y no acuden a consulta programada, hiperfrecuentan la consulta a demanda. Por el contrario, si hacen un seguimiento programado, usan la consulta a demanda según un patrón normal.
En conclusión, ser HFC se relaciona, en nuestras consultas, con el hecho de tener más edad, bajo nivel de estudios, ser buen conocedor de las prestaciones que oferta el centro de salud, pertenecer a una familia de pequeño tamaño que se encuentra en fases avanzadas de su ciclo vital, tener alguna enfermedad crónica, no acudir a consulta programada y ser probable portador de una disfunción psíquica. El NFC responde a la imagen de un paciente más joven, con mayor nivel de instrucción, peor conocimiento del funcionamiento del sistema sanitario, integrado en una familia de 3 o más miembros no encuadrable en un ciclo vital concreto, con poca prevalencia de enfermedades crónicas (que son controladas en consulta programada), y con baja concurrencia de malestar psíquico. Resulta necesario potenciar el seguimiento en consulta programada de aquellos pacientes que son portadores de enfermedades crónicas con el fin de disminuir la frecuentación a demanda.
Agradecimientos
Este trabajo ha sido realizado, en parte, gracias a la ayuda nº 95/0153 del Fondo de Investigaciónes Sanitarias de la SS (FIS). Queremos manifestar nuestro agradecimiento a las Dras. López Ruiz y Llorente Álvarez que han participado activamente en la elaboración del protocolo de este estudio y a la Dra. Buznego Álvarez por el apoyo prestado en el tratamiento informático de los datos.
