Objetivo. Cuantificar y describir la prescripción inducida por la atención especializada, los médicos externos al sistema sanitario público y los usuarios en la atención primaria.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Ocho áreas básicas de salud de la Dirección de Atención Primaria de Sabadell. Barcelona.
Pacientes u otros participantes. Las prescripciones farmacéuticas realizadas por 96 médicos de atención primaria durante un mes. Se analizó la información correspondiente a los tratamientos que se iniciaron durante el período de estudio.
Mediciones y resultados principales. Se prescribieron un total de 34.319 especialidades farmacéuticas de nueva indicación, de las cuales un 64,9% eran propias del médico de atención primaria, el 31,9% originadas en la atención especializada y privada y el 3,2% solicitadas por el usuario. El principal grupo diagnóstico asociado a la prescripción inducida fue la patología aguda respiratoria, seguido de reumatismos no articulares, ansiedad y depresión.
Conclusiones. En nuestro ámbito, un porcentaje elevado de prescripciones tiene su origen fuera de la atención primaria. La realización de este estudio ha permitido conocer la distribución de la prescripción inducida y la variabilidad existente tanto en la cantidad como en el origen de las prescripciones, entre los centros de atención primaria participantes, a la vez que puede ser una referencia útil en contextos similares.
Objectives. To quantify and describe Primary Care (PC) prescription originated by specialists, doctors outside the public health system and users.
Design. A descriptive, crossover study.
Setting. Eight base health areas in Primary Care, Sabadell, Barcelona.
Patients and other participants. The medical prescriptions issued by 96 Primary Care doctors during a month. The information on the treatments begun during the study period were analysed.
Measurements and main results. 34,319 drugs products were prescribed for new conditions. 64.9% of these originated with the Primary Care doctor, 31.9% in specialist or private care, and 3.2% were requested by the user. The main diagnostic groups associated with prescriptions originating elsewhere were acute respiratory pathology, followed by Rheumatism not affecting the joints, anxiety and depression.
Conclusions. In our milieu, a high percentage of prescriptions originate outside Primary Care. This study has identified the distribution of this prescription originating elsewhere and the variability, both in amount and origin, of PC prescriptions. It could also serve as a useful point of reference for other similar contexts.
Introducción
El gasto farmacéutico y la calidad de las prescripciones realizadas en atención primaria han sido objeto de diferentes estudios en los últimos años. En la mayoría de estos estudios se atribuye la calidad y la cantidad de los medicamentos prescritos a los profesionales de atención primaria (AP) puesto que en modelos sanitarios como el nuestro la mayoría de las prescripciones proceden de este ámbito. Un aspecto que frecuentemente se olvida, y que merece nuestra atención, es aquella prescripción que se realiza en AP y que existe únicamente por las características de nuestro sistema sanitario público, en el cual el médico de AP es el principal agente de la prescripción farmacéutica y en donde un porcentaje no despreciable de estas prescripciones tiene su origen en otros niveles asistenciales1,2.
Actualmente existe un vacío importante sobre las características básicas de esta prescripción inducida (¿quién?, ¿cómo?, ¿cuánto?) que contrasta con el considerable conocimiento de otros aspectos de la prescripción.
El objetivo de este estudio es conocer y describir la influencia que tienen sobre la prescripción de los médicos de AP las indicaciones de la atención especializada primaria y hospitalaria, los médicos externos al sistema sanitario público y los usuarios, teniendo como objetivos específicos: a) identificar el origen de la prescripción; b) cuantificar y describir la prescripción inducida, y c) analizar la calidad de los fármacos inducidos.
Material y métodos
Se diseñó un estudio descriptivo transversal, basado en las prescripciones farmacéuticas realizadas por todos los médicos de AP de la red reformada de la Dirección de Atención Primaria de Sabadell (68 médicos generales o de familia, 26 pediatras y 2 odontólogos), pertenecientes a 8 áreas básicas de salud (ABS) y ubicados en 14 centros distintos: Sabadell-2, Sabadell-3A, Sabadell-3B, Sabadell-5, Sabadell-6, Sabadell-7, Sta. Perpètua de Mogoda y Castellar del Vallès.
Estas ABS tienen una población adscrita de 180.550 habitantes, que corresponde al 64% de la población de Sabadell y la totalidad de la de Sta. Perpètua de Mogoda, Palau de Plegamans, Polinyà, Castellar del Vallès, Sentmenat y St. Llorenç de Savall.
El período de estudio fue de un mes (24 abril-23 mayo de 1995, ambos inclusive). Se recogió la información de los tratamientos que se iniciaron durante el período de estudio, ya fueran indicados por el propio médico prescriptor o bien por otro profesional. La prescripción generada por la renovación de recetas no se incluyó en el estudio, debido a la dificultad que suponía determinar con exactitud la procedencia de una prescripción que se hubiera iniciado anteriormente al estudio.
La recogida de datos se realizó mediante la cumplimentación de una ficha por parte del propio profesional, o bien a través de la hoja autocopiativa de la receta médica. Se plantearon dos formas diferentes de recogida de datos para aumentar la participación en el estudio; en cada centro de AP se escogió la opción que resultó más cómoda para los profesionales.
En ambos casos se hacía constar la siguiente información:
Especialidad farmacéutica.
Origen de la prescripción.
Diagnóstico cierto o de presunción, en caso que la receta fuese inducida.
Se consensuó como prescripción inducida aquella prescripción aconsejada por un médico del servicio de urgencias, especialista, privado o solicitada por el usuario, que el médico de atención primaria acepta transcribir.
Para la elaboración de los datos, las variables analizadas fueron:
Origen de la prescripción clasificada en 6 niveles: propia, especialista CAP II (centro de atención primaria especializado), especialista hospital, médico privado, usuario y otros (se incluyó urgencias extrahospitalarias, centro drogodependencias, residencias geriátricas y algunas prescripciones inducidas en que no se especificó el origen).
Principio activo de la especialidad farmacéutica codificado según la clasificación internacional de la ATC (Anatomical Therapeutic Chemistry)3.
Diagnóstico codificado según la clasificación de atención primaria de la WONCA4.
Valor farmacológico intrínseco (VFI) de la especialidad farmacéutica. Se han considerado únicamente 2 categorías (VFI elevado, VFI no elevado), tomando como referencia el trabajo de Laporte et al5. La clasificación de las especialidades farmacéuticas según su VFI se ha obtenido de la base de datos de farmacia FAN01 del Servei Català de la Salut.
Vía de administración.
Para conocer el grado de significación estadística, se utilizó el test de ji-cuadrado.
Resultados
Durante el mes del estudio los 96 médicos de AP participantes prescribieron un total de 34.319 especialidades farmacéuticas de nueva indicación, de las cuales 22.263 eran propias y 12.052 fueron inducidas, lo que supone un 35% del total.
Respecto a la fuente de recogida de datos, el 53% de las prescripciones se obtuvieron a través de la hoja autocopiativa de la receta y el 47% mediante ficha de recogida de datos.
La distribución de la prescripción inducida según el origen se refleja en la tabla 1; la última columna muestra los valores mínimos y máximos de los centros participantes en el estudio. Los límites del total de la prescripción inducida se sitúan en el 18,8 y 48,4%. Las prescripciones delegadas a AP desde el ámbito hospitalario suponen un 53% de la inducción. Los profesionales de AP especializada intervienen modestamente, representando un 11% de la inducción total.
En la figura 1 se expone, en orden decreciente, la distribución en porcentajes de los grupos diagnósticos asociados a la prescripción inducida. Un 50% de las prescripciones se justifican por los 8 primeros grupos: patología aguda respiratoria, reumatismos no articulares, ansiedad y depresión, patología del sistema vascular, patología de la piel, patología del aparato genital, patología ocular y enfermedad dental.
En relación a la información aportada, en el 35% de los casos (3.661) no constaba el diagnóstico (este hecho se atribuyó, mayoritariamente, a determinados profesionales que sistemáticamente no lo anotaron).
En la tabla 2 se refleja la variabilidad existente entre los grupos diagnósticos que se manifestaron más frecuentemente en función del origen de la prescripción y que suponen aproximadamente un 60% del total para cada origen. Las prescripciones inducidas por la atención hospitalaria se asocian principalmente a patología aguda del aparato respiratorio y reumatismos no articulares; por parte de los especialistas del CAP II, destaca como motivo más frecuente de inducción, la patología del aparato genital y por parte de los médicos privados la enfermedad dental; la ansiedad y depresión fueron las causas más frecuentes de inducción. Los usuarios, en cambio, solicitan medicamentos encaminados a tratar o aliviar sus síntomas (principalmente dolor).
La distribución en porcentaje de la prescripción, ordenada por subgrupos farmacológicos, se muestra en la figura 2. El 51% de los envases prescritos por inducción corresponden a antibacterianos sistémicos, analgésicos, AINE sistémicos, psicolépticos (antipsicóticos y ansiolíticos), terapia cardiovascular, antiácidos y antiulcerosos y dermatológicos.
En el subgrupo terapia cardiovascular, los antagonistas del calcio, los diuréticos y los antihipertensivos representaron el 25, 21 y 19%, respectivamente. En el subgrupo dermatológicos, los corticoides tópicos y los antifúngicos representaron el 48 y 21%, respectivamente. En el subgrupo terapia genitourinaria, un 49% lo constituyeron las hormonas sexuales.
Respecto al perfil farmacológico, es diferente según la procedencia de la prescripción; los subgrupos farmacológicos más prescritos en función del origen de la prescripción, y que suponen aproximadamente un 60% de los envases inducidos para cada origen, se incluyen en la tabla 3.
En la tabla 4 se refleja la lista de los principios activos más inducidos en función de la procedencia de la prescripción. Los fármacos incluidos suponen aproximadamente el 25% de los envases inducidos para cada origen.
En cuanto a la calidad de los fármacos prescritos, se utilizó como indicador el porcentaje de especialidades farmacéuticas de valor intrínseco elevado (VIE). No se observaron diferencias significativas entre el VIE de la prescripción propia de los médicos de AP participantes en el estudio y el del total de la prescripción inducida, siendo el 78,3% (IC del 95%, 77,8-78,8%) y 78,1% (IC del 95%, 77,4-78,8%), respectivamente.
En el análisis del VIE en función del origen de la prescripción inducida, sí se observaron diferencias apreciables cuando se comparó con el de los médicos de AP participantes en el estudio, siendo esta diferencia estadísticamente significativa en todos los casos (p<0,001). Los médicos de hospital son los que utilizaron con mayor frecuencia especialidades VIE (84,2%; IC del 95%, 83,3-85,1%), los médicos privados (73,3%; IC del 95%, 71,6- 75,0%) y los médicos de AP especializada (73,1%; IC del 95%, 70,7-75,5%). Destaca el bajo porcentaje de especialidades VIE que solicitan los usuarios (60%; IC del 95%, 57,1-62,9%).
Respecto a la vía de administración, los médicos de AP y los de hospital utilizaron la vía tópica en un 12% de los casos, los especialistas del CAP II y médicos privados la utilizaron en el 15% de los casos y los usuarios solicitaron cremas y pomadas en el 35% de los casos.
Discusión
En nuestro ámbito, el porcentaje de prescripciones que tienen su origen fuera de la AP es elevado (31,96% originadas en la atención especializada y privada, 3,16% solicitadas por los usuarios). Hay que tener en cuenta que este porcentaje podría estar subestimado, porque sólo se tuvieron en consideración los tratamientos que se iniciaron durante el período de estudio; es decir, la incidencia de la prescripción inducida.
Aunque las diferentes metodologías y las fuentes de obtención de los datos de otros estudios precedentes dificultan la comparación de los resultados, en estos trabajos se obtienen porcentajes de prescripciones generadas fuera del ámbito de la AP que oscilan en un 24,5-46%1,2,6-8.
En un estudio sobre el origen de las prescripciones de los tratamientos crónicos incluidos en las tarjetas de largo tratamiento, la inducción por parte de la atención especializada fue del 39,9%9.
Estos resultados confirman la impresión que tiene el médico de AP, en muchas ocasiones, de no ser el único responsable de la prescripción y el gasto farmacéutico que se imputa a AP10,11.
La variabilidad en los resultados a que se hace referencia en la bibliografía también se constata en nuestro estudio, ya que tanto la cantidad como el origen de las prescripciones inducidas difiere entre los centros participantes en el estudio. Este hecho nos lleva a pensar que las variables intrínsecas de cada centro de AP podrían influir sobre el grado de inducción: la pirámide poblacional, el nivel socioeconómico de la población, la frecuentación, la accesibilidad al hospital de referencia y/o recursos especializados, la capacidad de resolución de problemas de salud del propio centro. También se constatan diferencias de conducta ante las peticiones de los usuarios. La inducción por parte del usuario supone un 3,16% del total de la prescripción, pero con oscilaciones del 0,14-11,17%, lo que confirma no sólo diferencias entre el tipo de población que atiende el centro de AP, sino divergencias en cuanto a la relación que se establece entre el médico y el paciente, como ya han indicado otros autores1.
En relación al perfil farmacológico, no se observan grandes diferencias en cuanto a los grupos farmacológicos relacionados con la inducción de la atención especializada ya ilustrados en otros estudios8. Cabe señalar que la medicación inducida por la atención hospitalaria se asocia frecuentemente a patologías que fueron atendidas por los servicios de urgencias hospitalarios. En cuanto a los grupos diagnósticos relacionados mayoritariamente con la inducción de los médicos privados, no sorprende que sean la patología dental, la ansiedad y la depresión, y tiene que ver con la reducida oferta actual del sistema sanitario público en el caso de la patología dental y dificultades en la accesibilidad en el caso de las enfermedades mentales.
Respecto al indicador VFI, el estudio indica que la calidad global de la prescripción inducida es similar a la propia, contrariamente a la percepción subjetiva de algunos profesionales.
Aunque los resultados de este estudio, al carecer de validez externa, pueden no ser extrapolables a otras zonas, y teniendo en cuenta el posible sesgo derivado por el hecho que la recogida de datos la realizó el propio profesional, este trabajo nos ha permitido conocer la distribución de la prescripción inducida, así como las diferencias existentes entre los distintos centros de AP, a la vez que puede ser una referencia útil en contextos similares. De haberse realizado en centros de AP no acogidos a la reforma, los resultados, seguramente, hubieran sido diferentes, tal y como se refleja en un trabajo sobre el origen de la prescripción farmacológica según la estructura organizativa del centro, de tal forma que la inducción en los centros de salud de nuevo modelo era del 31% y en los consultorios de modelo tradicional este porcentaje aumentaba hasta un 55%6.
En la monitorización del gasto farmacéutico y de la calidad de la prescripción de los equipos de AP, es necesario cuantificar la prescripción originada por otros profesionales para definir las estrategias de intervención más adecuadas. Para racionalizar el uso de los medicamentos, es necesario unificar criterios con todos los profesionales de los diferentes niveles asistenciales de una misma población de referencia, ya que el arsenal farmacológico utilizado por cada profesional es el producto del conjunto de especialidades prescritas por los facultativos de aquel ámbito asistencial.
Agradecimiento
La realización de este trabajo ha sido posible gracias a la colaboración, en la obtención de la información, de los profesionales de los equipos de atención primaria de la DAP de Sabadell. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a Esther Pastor Ramón por su orientación en el diseño del estudio.
