Introducción
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el conjunto de la población española. Al analizar la mortalidad proporcional por todas las causas en España durante el año 1995, para ambos sexos y todas las edades, el 38% de todas las defunciones del año se debió a enfermedades cardiovasculares1,2. Esta elevada mortalidad va unida a una elevada tasa de morbilidad hospitalaria para el mismo año, 1.108 por 100.000 habitantes, causando aproximadamente 5.000.000 de estancias hospitalarias. La tendencia de las tasas de morbilidad hospitalaria es hacia un incremento constante. Todo ello origina un elevado grado de discapacidad para la población afectada y una dedicación de recursos tanto económicos como sociales desorbitados, y con propensión al aumento.
Analizando la distribución de la mortalidad cardiovascular en las distintas comunidades autónomas observamos que, al comparar las tasas de mortalidad estandarizadas por edad2, la Comunidad Valenciana (CV) ocupa el primer lugar. La Comunidad Murciana también está situada en uno de los primeros puestos. El Grupo de Investigación Clínica del Sureste (GICS) desarrolla su labor asistencial en el Área 20 de la Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana, zona de la CV que limita con la Murciana.
El objetivo de este estudio es estimar la prevalencia de los distintos factores de riesgo hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus y obesidad para analizar su situación y su grado de control en nuestra población. Éste es el primer paso para cuantificar los recursos que son precisos a fin de lograr una disminución de la mortalidad y de la morbilidad por enfermedad cardiovascular.
Por tanto, acercarse a la realidad de nuestro entorno de trabajo (comarca de la Vega Baja del río Segura de la CV) para conocer el número de personas con factores de riesgo cardiovascular es el objetivo que nuestro grupo (GICS) se ha trazado a fin de valorar las posibilidades de intervención.
Material y métodos
Diseño y selección de la muestra
Estudio descriptivo transversal desarrollado en el Área 20 de la Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana desde enero de 1999 hasta junio de 2000. La población residente en dicha área, según los padrones municipales de habitantes de 1991 (rectificación de 1996), en el momento del diseño era de 181.059 habitantes, 89.993 varones (49,7%) y 91.066 mujeres (50,3%). La edad media de la población es de 35,52 años, 34,48 para los varones y 36,55 años para las mujeres.
Las unidades básicas de muestreo han sido las personas de 20 años de edad o mayores residentes en dicha área, 129.393 habitantes, cuya edad media es de 43,71 años, 42,67 para los varones y 44,7 años para las mujeres.
El tamaño muestral se calculó para estimar una prevalencia esperada del factor estudiado más cercana al 50%, situación más desfavorable, resultando ser el tabaquismo (36,9%, Encuesta Nacional de Salud de 1995), con un intervalo de confianza del 95% y una precisión del 2,2%.
Se ha realizado un muestreo aleatorio polietápico proporcional con definición de cuotas muestrales según tipo de residencia (urbano, periurbano y rural), según grupos de edad y según el sexo.
El tamaño muestral calculado (1.822 personas) fue incrementado en un 40% (2.550 personas) debido a la posibilidad de errores en los datos del padrón municipal y al índice de no respuesta de estudios similares5,6.
Características de la población
El estudio se realizó en las poblaciones de Almoradí (8.505 personas con 20 o más años) como núcleo de población urbano, de Albatera (5.972) como núcleo periurbano y de Rafal (1.809) como núcleo rural. Posteriormente se determinaron las cuotas muestrales proporcionales según grupos de edad y sexo. En total fueron seleccionadas 2.550 personas para el área, que, distribuidas según tipo de residencia, quedó de la siguiente forma: urbana (1.224 personas), periurbana (790) y rural (536).
Metodología del estudio
Captación de participantes. Un mes antes del inicio del estudio, a todas las personas seleccionadas se les enviaba una carta de invitación que incluía la citación. Con posterioridad, unos días previos a la citación se establecía contacto telefónico o visita en el domicilio, si no había sido posible otra forma de contacto, como recordatorio.
Criterios de exclusión. Se utilizaron criterios similares a los del Estudio WHO-MONICA7,8. La muestra fue clasificada en: a) no elegibles: personas que, siendo seleccionadas en la muestra inicial, se hubieran trasladado de núcleo de población, hubieran fallecido o cumplieran algún criterio de exclusión de la encuesta (embarazo, enfermedad psíquica o física incapacitante) en el momento de la entrevista, y b) elegibles: todos los restantes. Se incluyeron las no respuestas y las respuestas (encuesta y suero o solo encuesta). Como no respuesta se definió a toda persona seleccionada que no pudiera ser localizada o con la que no se pudo establecer contacto después de tres intentos o que no deseara participar. Como respuesta, el resto.
Definición de criterios. Para la variable nivel educativo se consideró: analfabeto/a, saber leer y escribir, estudios primarios, secundarios (hasta COU) y universitarios.
Para las variables ocupación o profesión y situación laboral se consideró la Clasificación Nacional de Ocupaciones, adaptándola para ajustarla a la situación socioeconómica de nuestra población.
Por lo que se refiere al consumo de tabaco, se consideró fumador a toda persona que en la actualidad fumara, aunque fuera ocasionalmente; ex fumador, a los que habían fumado en el pasado pero llevaban al menos 6 meses sin fumar, y no fumador, a los que nunca habían fumado de forma regular.
En cuanto a la hipertensión arterial, se consideró hipertenso conocido a todo aquel que así lo manifestó e hipertenso detectado a toda persona que refirió no haber sido diagnosticada de hipertensión arterial y en la toma de presión arterial practicada se obtuvieron cifras de presión arterial sistólica >= 140 mmHg y/o presión arterial diastólica >= 90 mmHg9. El criterio utilizado para la detección es el epidemiológico (media de dos tomas de presión arterial, en condiciones estandarizadas, separadas por 5 min).
Por lo que se refiere a la hipercolesterolemia, se consideró conocida cuando así lo manifestaba el entrevistado, y detectada si, no reconociéndose como hipercolesterolémico, la cifra de colesterol total obtenida en la extracción practicada fue >= 250 mg/dl1.
Para la variable diabetes mellitus se consideró diabetes conocida cuando así lo manifestaba el entrevistado y diabetes detectada si, no reconociéndose como diabético, la cifra de glucemia basal obtenida en la extracción practicada fue >= 126 mg/dl10.
Para medir la variable obesidad se ha utilizado el índice de masa corporal (IMC): peso/talla2 (kg/m2), resultando la clasificación de los participantes en obesos y no obesos según su IMC fuera o no >= 30 kg/m2 (obesidad grado II), siguiendo los criterios del protocolo del estudio MONICA7,8.
Se remitió a su médico de cabecera a todos los pacientes en quienes se detectó la presencia de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes para la confirmación diagnóstica clínica.
Desarrollo del estudio
Consistió en una entrevista en la que se cumplimentaba un cuestionario, basado en el Estudio WHO-MONICA5. Se recogían los datos de exploración física que se detallan a continuación. Posteriormente se citaba a los participantes para la realización de una extracción sanguínea, indicándoseles que mantuvieran un ayuno previo de 12 h.
El cuestionario fue cumplimentado por un entrevistador adiestrado con antelación. El cuestionario consta de los siguientes apartados: datos de filiación, datos socioeconómicos (nivel de estudios, situación laboral, ocupación o profesión), enfermedades previas: cardiovasculares (cerebrovasculares, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, nefropatía), hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus y hábito tabáquico.
En cuanto a la realización de la exploración física, el entrevistador fue adiestrado para efectuar la toma de la presión arterial y para recoger los datos de peso y talla. La toma de la presión arterial se llevó a cabo en condiciones estandarizadas y en ambos brazos, tomando como valor de referencia el valor más alto; posteriormente (a los 5 min) se volvía a realizar la toma. La cifra media de ambas tomas de presión arterial (PA) es el valor que se ha utilizado en el estudio para clasificar a los pacientes. Para la toma de PA se han utilizado dos esfigmomanómetros automáticos (digital blood pressure monitor HEM-705CP) calibrados especialmente para el estudio por un servicio técnico reconocido (Peróxidos Farmacéuticos S.A.). El peso y la talla se midieron con una báscula, previamente calibrada, que lleva el tallímetro incorporado. La extracción sanguínea se llevó a cabo en condiciones estandarizadas, para hemograma y bioquímica. Las muestras obtenidas fueron transportadas adecuadamente hasta el laboratorio de referencia.
Análisis de resultados
Los datos han sido introducidos en una base de datos diseñada para tal efecto y analizados mediante un programa estadístico. Para la comparación los resultados se expresan en porcentajes y se calculan sus límites de confianza del 95%. También se ha utilizado la prueba estadística de la χ2, considerándose resultados estadísticamente significativos si p < 0,05.
Consideraciones éticas del estudio
Todas las personas a quienes se administró el cuestionario y/o se les realizó la extracción sanguínea han aceptado voluntariamente participar. Los resultados de la analítica así como la información sobre las cifras de presión arterial se han remitido por correspondencia a los domicilios de todos los participantes. Toda la información será considerada confidencial y el acceso a ella está protegido convenientemente.
Resultados
Tras ser excluidos los casos que reunían los criterios expuestos (fallecimiento, cambio de domicilio, embarazo, enfermedad incapacitante), quedaron 2.416 personas. El 74% de los pacientes seleccionados ha participado en el estudio.
Al distribuir a los participantes por grupos de edad y sexo se observa que el grado de colaboración ha sido semejante en ambos sexos (45,5% en varones y un 55,5% en mujeres) y en los distintos grupos de edad, sin diferencias estadísticamente significativas (χ2 = 4,13; p = 0,6597), como puede observarse en la tabla 1. La edad media ha sido de 49,38 años (desviación típica, 17,23); de 49,32 (desviación típica, 17,96) para los varones y de 49,42 años (desviación típica, 16,96) para las mujeres.
Al comparar los porcentajes de participación obtenidos, estratificados por grupos de edad y sexo, con los porcentajes de la muestra calculada mediante la prueba estadística de la χ2, se obtienen para varones una χ2 = 5,08 y p = 0,4057, y para mujeres una χ2 = 4,08 y p = 0,5385; para totales, χ2 = 3,49 y p = 0,6246. Se concluye que no existen diferencias estadísticamente significativas entre la población participante y la población seleccionada garantizando el valor de las estimaciones.
Características socioeconómicas (tabla 2)
El 82,6% de los participantes no tenía estudios secundarios o superiores, como máximo había cursado estudios de EGB.
Por otra parte, el 67,4% se encontraba en situación laboral activa, y la ocupación principal o profesión de la población entrevistada es la agricultura, la venta ambulante y las labores del hogar en el 46% de los casos.
Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular
A continuación se detallan los datos de prevalencia obtenidos para cada factor de riesgo. Los datos se presentan en las tablas 3 y 4, y en la figura 1.
Fig. 1 Prevalencia global (conocida y detectada) de los factores de riesgo cardiovascular en estudio.
Hipertensión arterial. La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) conocida es del 30,3 ± 2,1%. La HTA detectada con el criterio epidemiológico en la población estudiada ha sido del 19,8%. La suma de ambas refleja una prevalencia de HTA total del 50,1 ± 2,3%.
El cálculo de los límites de confianza evidencia la existencia de diferencias estadísticamente significativas al comparar las prevalencias obtenidas en varones y mujeres, y en cada grupo de edad. Se encuentra un mayor número de varones que de mujeres.
Hipercolesterolemia. La prevalencia de hipercolesterolemia conocida es del 22,6 ± 1,9%, la desconocida o detectada en la población estudiada ha sido del 6,7%, siendo la prevalencia total del 29,3 ± 2,05%.
El cálculo de los límites de confianza demuestra que no existen diferencias estadísticamente significativas al comparar las prevalencias obtenidas por sexo. Sin embargo, sí se encuentran diferencias entre los distintos grupos de edad.
Diabetes mellitus. La prevalencia de la diabetes mellitus (DM) conocida es del 8,4 ± 1,2%, la DM desconocida o detectada en la población estudiada ha sido del 1,7%, resultando una prevalencia global en nuestra área del 10,1 ± 1,36%.
El cálculo de los límites de confianza demuestra que no existen diferencias estadísticamente significativas al comparar las prevalencias obtenidas por sexo. Sin embargo, sí se encuentran diferencias entre los distintos grupos de edad.
Tabaquismo. El 33,6% de los participantes es consumidor de tabaco. Existen diferencias estadísticamente significativas tanto en el sexo (el 42,2% de los varones fuma frente al 25,4% de las mujeres) como entre los grupos de edad.
Obesidad. El 31,6% de los participantes es obeso. Existen diferencias estadísticamente significativas tanto en el sexo (el 34,6% de los varones presenta obesidad frente al 28,1% de las mujeres) como entre los grupos de edad.
En la tabla 3 se refieren las prevalencias conocidas de cada factor de riesgo cardiovascular estudiado, de forma global y distribuidas según sexo y grupos de edad. Sólo se encuentran diferencias en el tabaquismo y en la hipertensión arterial con respecto al sexo, al comparar las prevalencias obtenidas entre los distintos grupos de edad, en todos los factores se hallan diferencias. En la tabla 4 se muestra la distribución de los datos referentes a las prevalencias detectadas de la hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes mellitus. En la figura 1 se presentan los datos referidos a prevalencia global (conocida más detectada) de los factores de riesgo cardiovascular en nuestra área; cabe reseñar nuevamente que este estudio es un estudio epidemiológico y que es preciso confirmar los casos detectados siguiendo los criterios establecidos por los principales consensos.
Discusión
Entre las limitaciones del diseño que los autores consideran oportuno resaltar estaría que el estudio es descriptivo y transversal, y la muestra se calculó para toda el Área de Salud; las personas fueron elegidas de sólo tres núcleos de población, que se escogieron aleatoriamente de entre todos los núcleos que componen el Área de Salud. Otra posibilidad hubiera sido elegir a las personas de la muestra de forma proporcional de todos los núcleos sin estratificar los núcleos previamente. El equipo investigador asume las posibles diferencias que puedan existir, ya que el objetivo principal del estudio ha sido cuantificar la magnitud de cada uno de los factores de riesgo cardiovascular para concienciar a los profesionales de nuestra Área de Salud y a la Administración de la necesidad prioritaria de una intervención en este campo. Asimismo, debe tenerse presente que en este estudio se ha utilizado el criterio epidemiológico como criterio de detección en la hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes. Los pacientes detectados no pueden considerarse diagnosticados si no se realizan las determinaciones propias que cada consenso nacional establece para cada factor de riesgo. En las cifras globales se suman los casos detectados y conocidos; las prevalencias estimadas resultantes han de considerarse en este sentido y todos los pacientes detectados deben ser diagnosticados con el criterio clínico establecido.
Este estudio presenta los datos de prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular en un área de salud de la Comunidad Valenciana con alta mortalidad coronaria y cerebrovascular. Se ha logrado una tasa de respuesta del 74%. En Murcia se obtuvo un 60% y en Talavera de la Reina un 74,7%3,4.
El tabaco, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia son los tres principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular modificables. Grundy incluye además la hiperglucemia entre los factores de riesgo cardiovascular causales11. La prevalencia de todos ellos en España es elevada12.
En nuestra población la prevalencia de tabaquismo (33,6%) es inferior a la obtenida en la Encuesta Nacional de Salud de 1997 (ENS-97: 36%)13. Por sexos se observan tendencias similares al comparar nuestros resultados (25,4% en las mujeres y un 42,2% en varones) con los de la ENS-97 (27% en las mujeres y un 45% en varones). En el estudio de la Región de Murcia4, limítrofe con nuestra área, la prevalencia fue del 54,4% en los varones y del 31,3% en las mujeres. En el estudio de Talavera de la Reina3 el 39,4% de los varones y el 13,7% de las mujeres fumaban.
La hipertensión arterial resulta muy prevalente en la población objeto de estudio. Cuando a la prevalencia de HTA conocida (30,3%) se le añade la detectada (19,8%), se obtiene una prevalencia del 50,1%; es decir, una de cada dos personas de nuestra población es hipertensa según los criterios del sexto informe del Joint National Committee (>= 140/90 mmHg)9. Se debe considerar que el criterio epidemiológico es el utilizado como criterio de detección y que todos los pacientes detectados deben ser diagnosticados con el criterio clínico, preconizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en al menos tres determinaciones de la presión arterial en condiciones estandarizadas. En un estudio realizado en población española de 35-65 años de edad12, el 34,2% presentaba una PA >= 140/90 mmHg (36,4% en los varones y el 32,7% en las mujeres). En el estudio de la Región de Murcia el 32,3% de los varones y el 23,7% de las mujeres resultaron hipertensos. En el estudio de Talavera de la Reina el 40,8% de los varones y el 42% de las mujeres fueron hipertensos. En nuestro estudio el 30,3% es hipertenso conocido (34,1% en los varones y el 25,8% en las mujeres).
La hipercolesterolemia en nuestra población ha presentado una prevalencia global del 29,3%, siendo el 22,6% conocida (22,8% en los varones y el 22,5% en las mujeres). En el estudio referido12 el 18% de la población de edades comprendidas entre 35 y 65 años presentaba una colesterolemia >= 250 mg/dl (18,6% en los varones y el 17,6% en las mujeres). En Cataluña la prevalencia de colesterol total por encima de 240 mg/dl se situó en el 16,7% en los varones y el 18,5% en las mujeres14. En nuestro estudio, para la detección se consideró una cifra de colesterolemia >= 250 mg/dl, y la prevalencia de hipercolesterolemia detectada fue del 6,7%. Los pacientes no han sido confirmados como establecen los principales consensos.
La diabetes mellitus tiene una prevalencia en población general del 4-6%, muy por debajo de la obtenida en nuestro estudio; de forma global el 10,1% de los sujetos son diabéticos pero, igual que sucedía con los factores antes comentados, esto está pendiente de confirmar. La prevalencia de diabetes conocida es del 8,4% (7,7% en mujeres y del 9,2% en varones), y la de diabetes detectada es sólo del 1,7%. En la Región de Murcia el 6,7% de los varones y el 8,2% de las mujeres padecían de diabetes.
Para el diagnóstico de obesidad se consideró un IMC >= 30 kg/m2. La prevalencia obtenida supera los datos existentes en la bibliografía, tanto los datos de países europeos (23%, considerando un IMC >= 27) como los de los EE.UU. (26%, considerando también un IMC >= 27)6. En España, la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad estimó una prevalencia del 12,9% en población de entre 20 y 60 años. El estudio de Banegas et al12, realizado en población de entre 35 y 64 años de edad, señala que el 24% de los españoles es obeso, más las mujeres (27,4%) que los varones (18,3%). Nuestro estudio obtiene una prevalencia del 31,6%, superior en mujeres (34,6%) que en varones (28,1%).
Aplicabilidad práctica de los resultados
Conocidos los datos reales de la población donde se trabaja, los equipos de atención primaria han de priorizar sus actuaciones en el campo de la prevención de las enfermedades cardiovasculares, debiendo tener una clara orientación multifactorial, y para ello consideramos que la estratificación del riesgo cardiovascular es el primer paso a fin de evaluar el tipo de intervención posterior15 y el seguimiento a realizar. Por razones de eficiencia y de capacidad organizativa se ha de establecer unas prioridades de actuación: el tabaco debería ser el factor inicial sobre el que actuar; en segundo lugar, la presión arterial y, finalmente, la colesterolemia5. Así se refleja en las prevalencias encontradas, en una segunda fase de estudio, del riesgo cardiovascular. Es seguro que estas prioridades se verán reforzadas.
Agradecimientos
Queremos agradecer a todos los compañeros de los Centros de Salud de Albatera, Almoradí y Rafal la ayuda prestada y la paciencia que han tenido y deben seguir teniendo con nosotros.
Correspondencia: Manuel Pineda Cuenca. Avda. De la Paz, 23. 03369 Rafal (Alicante). España. Correo electrónico: pineda23@teleline.es
Financiación: beca de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Beca de la Dirección General de Salud Pública del Servicio Valenciano de Salud.
Manuscrito aceptado para su publicación el 13-II-2002.
