bjetivo. Evaluar la calidad del diseño (estructural) de los protocolos clínicos elaborados en todos los centros de salud, ambulatorios o consultorios de España con actividades protocolizadas de fisioterapia.
Diseño. Observacional retrospectivo. Duración 7 años.
Emplazamiento. Atención primaria de salud.
Participantes. Todos los protocolos clínicos de fisioterapia elaborados desde 1990 a 1997.
Mediciones. Se elaboran 8 criterios de calidad del diseño de los protocolos. Valoración de la fiabilidad interobservador de esos criterios, añadiendo aclaraciones a dos de ellos. Se procede a la evaluación de la calidad del diseño de los 158 protocolos recopilados, obteniéndose el número de incumplimientos.
Resultados. Cumplimiento de los criterios: un 49,36% (78) cuenta con sistema de registro; el 32,91% (52) tiene prevista su evaluación, y un 20,88% (33) dispone de algún algoritmo. El 38,6% (61) tiene hoja de anamnesis y/o exploración específica. Un 96,83% (153) cuenta con una extensión menor de 20 hojas. Sólo el 22,15% (35) dispone de índice. Un 36,7% (58) no presenta defectos formales de escritura y legibilidad y el 22,7% (36) aporta bibliografía. Sólo uno de los 8 criterios se cumple en más del 50% de los protocolos, haciéndolo en menos del 30% otros tres. En conjunto, los protocolos clínicos presentan un total de 758 defectos, con una media de defectos por protocolo de 5,24 (0 defectos en un caso).
Conclusiones. La calidad estructural de los protocolos clínicos de fisioterapia elaborados en atención primaria hasta 1997 es baja (globalmente cumplen un 40,03% de los criterios propuestos), pero mejorables dado que no son criterios muy exigentes. La baja calidad de los protocolos es significativamente heterogénea entre la comunidad autónoma y los años de elaboración. Son necesarias medidas correctoras para mejorar esta situación.
Objective. To evaluate the quality of the design (structural) of the clinical protocols elaborated in all the health centers, ambulatory or consulting of Spain with protocolizeed physical therapy activities.
Design. Observational restrospective study lasting 7 years.
Setting. Primary care of health.
Participating. All the clinical physical therapy protocols elaborated from 1990 to 1997.
Measurements. They are elaborated 8 criteria of quality of the design of the protocols. Assessment of the reliability inter-rather of those criteria, adding explanations to two of they. It is proceeded to the evaluation of the quality of the design of 158 gathered protocols, being obtained the number from nonfulfillments.
Results. Compliance of the criteria: 49.36% (78) have record system. 32.91% (52) have anticipated their/its/your/his evaluation. 20.88% (33) have some algorithm. 38.6% (61) have page of history and/or specific exploration. 96.83% (153) have a minor extension of 20 pages. Only 22.15% (35) have index. 36.7% (58) do not have formal writing defects and legibility and 22.7% (36) provide bibliography. Only one of the eight criteria is complianced in more than 50% of the protocols; it being fulfilled in less than 30% other three. By and large the clinical protocols present a total of 758 defects, with a defects average by protocol of 5.24 (0 defects in a case).
Conclusions. The structural quality of the clinical physical therapy protocols elaborated in primary attention until 1997 is decreases (globally fulfil 40.03% of the proposed criteria). The decrease quality of the protocols is significantly heterogeneous between the autonomous community and the elaboration years. They are necessary corrective measures to improve this situation.
Introducción
Entre las distintas técnicas de trabajo utilizadas por los fisioterapeutas de atención primaria en su actividad clínica habitual, la protocolización de la forma de actuar frente a determinados problemas de salud quizás sea una de las más conocidas al constituir una de las actividades que todo equipo de atención primaria debe desarrollar1.
La elaboración de protocolos constituye una de las actividades más potenciadas internacionalmente como parte de los programas de gestión de la calidad2-7, como la forma más genuina de diseñar la calidad. En el Sistema Nacional de Salud, la protocolización y la garantía de la calidad asistencial ocupan un lugar preferente8-11. Todo esto está contribuyendo a que la investigación sobre protocolos clínicos sea un campo de primer orden12-15.
A pesar del importante grado de acuerdo existente en torno a la necesidad de elaborar recomendaciones para la práctica asistencial, no se aprecia el mismo consenso respecto a la terminología16. Hay una discusión importante entre las diferencias o similitudes de dos términos «Protocolo» y «Guías de Práctica Clínica». El término «Protocolo» fue el primero que vio la luz y últimamente se utiliza más «Guías de Práctica Clínica». Independientemente de cómo se empleen los términos, lo que está claro es que estos instrumentos se deben elaborar en función de la evidencia científica.
El interés que los protocolos han despertado entre legisladores y planificadores se justifica por la pretensión de controlar los costes sanitarios17,18. Este interés se basaría en ciertas investigaciones que demuestran que en muchas ocasiones existen usos inapropiados y abusivos de muchos servicios por parte de los profesionales o de la población.
La importancia esencial de los protocolos radica en que son herramientas que facilitan la toma de decisiones al clínico, le ayudan a luchar contra la incertidumbre y a disminuir la variabilidad de la práctica clínica. Sin embargo, para que esto sea posible, es necesario que dicho instrumento tenga una mínima calidad.
Si bien una correcta estructura no garantiza completamente la calidad del protocolo, una estructura incorrecta se va a asociar a un protocolo deficiente. Es necesario y previo, aunque no suficiente, atender a los aspectos de diseño de los protocolos. Una mala herramienta puede inducir a no ser utilizada, o a invalidar los resultados clínicos con ella obtenidos cuando se use.
En España, los fisioterapeutas se incorporaron a la atención primaria en 1990 como profesionales de apoyo a los equipos de atención primaria19. Desde entonces se vienen desarrollando protocolos en los centros de salud con fisioterapia, y más aún a partir de que en 1991 se publicara la normativa sobre la ordenación de las actividades de los fisioterapeutas de área20, que insistió en la necesidad de una atención protocolizada.
El objetivo del presente trabajo es evaluar la calidad estructural de los protocolos de fisioterapia elaborados en atención primaria desde su integración hasta 1997, con el objetivo de contestar a la pregunta: ¿se han diseñado buenos protocolos de fisioterapia en atención primaria?
Material y método
A partir de una experiencia previa de ámbito regional sobre la evaluación de la calidad del diseño de los protocolos clínicos de fisioterapia21, que puso en evidencia su baja calidad, y partiendo de la hipótesis de que la calidad formal de los protocolos elaborados en el ámbito estatal debía ser también baja, el grupo de investigación diseñó un estudio de evaluación de ámbito estatal.
El ámbito del estudio fueron todos los centros de salud, ambulatorios o consultorios de España con actividades protocolizadas de fisioterapia. Los sujetos de estudio fueron todos los protocolos clínicos de fisioterapia (documentos) elaborados en atención primaria desde 1990 hasta 1997.
Para la recopilación del mayor número posible de protocolos de fisioterapia de atención primaria se siguieron 3 fases complementarias y secuenciadas temporalmente en el siguiente orden:
1. Publicación de un anuncio en el periódico El Fisioterapeuta (editado por la Asociación Española de Fisioterapeutas) invitando a remitir los protocolos al grupo investigador.
2. Adiestrar a los coordinadores autonómicos de la sección de atención primaria de la citada asociación para que éstos, más próximos a los usuarios de los protocolos, los recopilaran a través de carta (preferentemente), visita o por teléfono con cada uno de los centros de salud con fisioterapeuta de su comunidad.
3. Notificación escrita del grupo investigador a las gerencias de atención primaria (con fisioterapia) informando de los protocolos recopilados hasta el momento (enviados por sus fisioterapeutas en las fases anteriores) y solicitando el envío de aquellos que estuvieran registrados en las mismas y aún no hubieran sido remitidos. En todos los casos, junto al envío de cada protocolo se solicitó adjuntar un cuestionario que contenía datos relativos a fecha de elaboración del protocolo, número y tipo de profesionales que lo elaboraron y área y centros de salud en los que se aplica.
La metodología utilizada para diseñar el estudio de evaluación se basó en la propuesta por R.H. Palmer1 y adoptada por el Programa Ibérico22. Los componentes del diseño de la evaluación han sido los siguientes:
Dimensión estudiada: la calidad de estructura del diseño de los protocolos.
Unidades de estudio: cada uno de los protocolos clínicos elaborados desde 1990 hasta abril de 1997.
Criterios de exclusión: protocolos de derivación y protocolos del procedimiento de manejo de instrumentos y protocolos clínicos sin mención a fisioterapia.
Relación temporal de la evaluación con la acción evaluada: retrospectiva.
Fuente de datos: para la identificación de los casos, los registros de las unidades de fisioterapia de los centros de salud y de las gerencias de atención primaria. Para la evaluación, todos los documentos elaborados y recopilados.
Tipo de revisión: externa.
Tipos de criterios: normativos y explícitos.
La elaboración de los criterios se ha hecho en función de la bibliografía más representativa en ese momento1,22-30, y los resultados de experiencias previas31,32, estableciendo 8 criterios de calidad estructural para los protocolos. A pesar de que los 8 criterios fueron validados en anteriores estudios32, se consideró, debido a que no lo fueron con protocolos de fisioterapia, valorar de nuevo su fiabilidad. Tras su análisis, hubo que añadir aclaraciones a dos de ellos para alcanzar una fiabilidad interobservador aceptable.
Los criterios son los siguientes:
Criterio 1: que exista un mecanismo de registro de datos.
Criterio 2: que exista un mecanismo de evaluación de la calidad de los protocolos, al menos desde el punto de vista de la estructura.
Criterio 3: que cada protocolo contenga al menos un algoritmo.
Criterio 4: que exista una hoja de anamnesis y/o exploración específica para ese problema.
Criterio 5: que la extensión sea de un máximo de 20 hojas.
Criterio 6: que tenga un índice paginado.
Criterio 7: ausencia de defectos formales, referentes a la legibilidad de las copias y numeración de las hojas.
Criterio 8: se incluirá bibliografía referente al tema.
La información obtenida a partir de los datos de los protocolos recopilados y de la evaluación del cumplimiento o incumplimiento de cada criterio se presenta en frecuencias absolutas y relativas. Los datos de incumplimiento de los criterios se presentan con diagrama de Pareto para evidenciar cuáles son los criterios mayoritariamente responsables de los fallos de calidad encontrados. Se presenta la media de defectos de los protocolos en cada año y comunidad autónoma, mediante la prueba de ji-cuadrado y un análisis de residuos, para analizar la homogeneidad de sus respectivas proporciones. Se ha utilizado la base de datos ACCESS y el paquete estadístico SSPS.
Resultados
Se recopilaron un total de 165 protocolos de fisioterapia elaborados desde 1990 hasta abril de 1997. Se excluyeron 7 protocolos clínicos por tratarse de protocolos de derivación o de procedimientos o por no incluir fisioterapia. Un 48,1% fue elaborado sólo por fisioterapeutas y el 46,2% por éstos y miembros del equipo de atención primaria.
Fiabilidad de los criterios
La fiabilidad interobservador de los criterios de calidad se valoró mediante 2 evaluadores que, de manera simultánea pero sin comunicarse entre ellos, evaluaron los mismos 30 protocolos, elegidos de manera aleatoria y sistemática entre los 158 documentos recopilados.
Para determinar la fiabilidad se ha utilizado el índice de kappa (k), con un valor de IC del 95%. En una primera evaluación realizada con 30 protocolos, se observa una fiabilidad aceptable en todos los criterios excepto en los 1 y 4 que obtuvieron un índice de kappa inferior a 0,4. Establecidas las pertinentes aclaraciones, todos los criterios resultaron con una fiabilidad aceptable (k>0,4) en una segunda evaluación realizada con 40 protocolos. La aclaración para el criterio 1 (registro de datos) es «en el mismo protocolo o en el que se incluya el protocolo», y las del criterio 4 (hoja de anamnesis y/o exploración) son «que valore aspectos orgánicos y/o funcionales» y «descripciones clínicas no válidas».
Evaluación de la calidad formal
Tras la evaluación de los 158 documentos con los 8 criterios, sólo uno de ellos (un 0,6% del total) cumple con todas los requisitos formales que debe tener un protocolo y no hay ningún criterio que se cumpla en todos los protocolos.
El número de protocolos que cumplen cada uno de los criterios de manera individualizada se detalla en la tabla 1. El criterio que más se cumple, con diferencia, es el referente a «tener menos de 20 hojas», que lo hace en el 96,83% de los protocolos. El resto de criterios se cumple en menos del 50% de protocolos. Entre los que tienen mayor porcentaje destaca «tener un mecanismo de registro de datos». Entre los criterios menos cumplidos, «tener un algoritmo», «tener un índice paginado» y «tener bibliografía».
La media de defectos (criterios no cumplidos) por protocolo es de 5,24±0,67, cifra alta puesto que el máximo de defectos posibles es 8. El número de defectos que corresponde a cada uno de los criterios se recogen en la tabla 2. Respecto al total de posibles cumplimientos, se detectó un 59,96% de defectos (758). El porcentaje relativo de los defectos de cada criterio sobre el total de defectos encontrados (tabla 2, fig. 1) permite destacar que el mayor peso se lo lleva el incumplimiento de los criterios «tener un algoritmo» (16,49%), «tener un índice paginado» (16,22%) y tener «bibliografía de referencia» (16,09%). Estos 3 criterios suponen cerca del 50% de los encontrados.
A partir de la fecha de elaboración de los protocolos (tabla 3), se evidencia que la proporción relativa de defectos entre los protocolos elaborados entre 1990 y 1992 y los realizados posteriormente a excepción del año 1994 no es homogénea (ji-cuadrado, 142,06; p<0,001). La proporción de defectos también muestra diferencias significativas (ji-cuadrado, 66,45; p<0,001) según la comunidad autónoma de procedencia del protocolo (tabla 4). El análisis de residuos ha permitido establecer que las comunidades autónomas de Madrid, Extremadura, Murcia, Galicia y Canarias presentan una proporción de defectos significativamente menor con relación al resto.
Discusión
Se han recogido un total de 158 protocolos de fisioterapia. Respecto a los 100 que se estimaron inicialmente que se podían recopilar a partir de los registros de los centros de salud y ambulatorios con fisioterapia, supone un incremento notable que da una idea de la importancia que suponen los protocolos para los fisioterapeutas de atención primaria.
No hemos hallado en la bibliografía estudios equivalentes que hagan una recopilación de ámbito nacional de todos los protocolos de un nivel asistencial vinculados a un tipo de profesional. Regionalmente, existe alguna experiencia de recopilación de los protocolos de diversos profesionales de atención primaria32.
Del proceso de búsqueda y recogida de los documentos de los protocolos, cabe destacar que ha sido la parte más importante de este trabajo, que no ha estado exenta de dificultades a la hora de tener físicamente los documentos y que puede haber ocasionado una pérdida del 10% de los protocolos respecto al posible universo. Algunas de las principales dificultades han sido: ampliaciones y cambios en los centros de salud con fisioterapia censados inicialmente, direcciones incorrectas, retrasos en los envíos, envío del protocolo sin los datos complementarios solicitados, etc.
En relación a la evaluación de la calidad estructural de los protocolos recopilados, se ha aplicado una metodología ya validada1,22, que ha demostrado su factibilidad y utilidad en atención primaria, lo que justificaría parcialmente su validez externa. La fiabilidad de los criterios se ha tratado de asegurar mediante su cálculo y el establecimiento de las pertinentes aclaraciones. Los sesgos en la recogida de la información creemos que han sido obviados por el detallado diseño de la hoja de recogida de datos y por la sencillez de su recogida.
De los resultados obtenidos destaca globalmente la baja calidad estructural de los documentos, inicialmente denominados protocolos de fisioterapia, que se han elaborado en España. La baja calidad de los protocolos es significativamente heterogénea entre las comunidades autónomas y entre los diferentes años de elaboración.
Los resultados logrados en nuestro estudio han sido concordantes con otros trabajos similares con protocolos de pediatría33 y de diferentes profesionales31,32. Otros protocolos elaborados en atención primaria, pero dentro de actividades formativas como el Programa de Formación Médica Continuada han puesto de manifiesto una mayor calidad estructural, pero también aspectos sustancialmente mejorables34.
Una de las posibles causas de la baja calidad estructural de los documentos evaluados podría estar parcialmente relacionada con el hecho de que la mayoría de los protocolos no se hallan incluidos en programas de salud multidisciplinarios, no se corresponden con problemas de salud incluidos en la «cartera de servicios» de los equipos de atención primaria, o porque no suelen estar acreditados por la autoridad competente. Quizás traducen problemas de relación o comunicación entre los equipos y los fisioterapeutas.
Otra posible causa de la baja calidad formal puede ser la no utilización de un modelo riguroso en su diseño. Utilizar para ello uno de los modelos que ya se han propuesto35 puede mejorar su calidad estructural tal y como se ha demostrado32. La mejora de la calidad de los protocolos actuales escapa a las capacidades del grupo de investigación; creemos más bien que es una responsabilidad institucional. Aun así, se han puesto en marcha una serie de medidas correctoras en el ámbito de la fisioterapia que esperamos que no tardarán en producir las primeras mejoras. Las medidas han sido: una retroalimentación de los resultados de la evaluación de cada protocolo a sus respectivos autores, la publicación en la revista de fisioterapia de un modelo de elaboración de protocolos36, la realización de un seminario sobre protocolización en fisioterapia y la publicación de los resultados globales en el presente artículo. Queda pues el camino abierto a que dentro de un tiempo otro estudio pueda comparar la calidad de los protocolos elaborados antes y después de 1997.
En resumen, se puede afirmar que la calidad formal de los protocolos de fisioterapia elaborados en atención primaria hasta 1997 es baja globalmente cumplen un 40,03% de los criterios propuestos, pero mejorables dado que no son criterios muy exigentes.
Agradecimientos
A todos los que han facilitado sus protocolos y a los coordinadores autonómicos de la Sección de Atención Primaria de Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF) por su importante labor recopiladora.
