Evaluación de la eficiencia de un programa de vacunación antitetánica en un área básica de salud

Sres. Directores: Se define la eficiencia como la evaluación de los resultados obtenidos respecto a las medidas que se han utilizado para conseguirlos. Algunas de las intervenciones de más eficacia demostrada pueden resultar ineficientes si no se utilizan los medios adecuados, por lo que resulta imprescindible una buena planificación que tenga en cuenta la magnitud del problema (su incidencia, su mortalidad...) y la disponibilidad de medios para priorizar nuestras actuaciones¹.

El tétanos es una enfermedad de baja morbilidad y alta letalidad². En Catalunya, según datos del año 1994, la tasa de incidencia por 100.000 habitantes y año, fue de 0,17³. Aplicando estas cifras a nuestra población de referencia, a nuestra área básica de salud (ABS) le correspondería un total de 0,0085 casos por año. En cuanto a la letalidad, aplicando en nuestra ABS la tasa del 0,09 por 100.000 habitantes, obtendríamos un total de 0,0045 habitantes por año³.

La prevención primaria de la enfermedad es posible con una correcta vacunación. La vacuna antitetánica está incluida en el calendario vacunal infantil. Se recomienda seguir la vacunación en la etapa adulta, con una revacunación cada 10 años.

Si bien la pauta infantil es masivamente seguida por la población, no sucede lo mismo con los adultos, perdiéndose así la inmunidad adquirida previamente, debiéndose realizar una primovacunación con 3 dosis en un año. La enfermedad, de por sí, no deja inmunidad permanente, pudiéndose padecer más de una vez^1,2. La vacuna antitetánica es eficaz, segura y barata, por lo que su recomendación consta en todas las guías de práctica preventiva. La evidencia que la avala es del tipo A y la calidad de la evidencia es del tipo I². El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) incluye esta recomendación y propone la administración gratuita en la propia consulta para facilitar así la universalización, siendo quizás prioritaria en determinados grupos de riesgo⁴.

En nuestra ABS se detectó una baja tasa de inmunización antitetánica en adultos, por lo que, aunque el tétanos no es un problema de salud de alta incidencia en nuestra comunidad, las exigencias del Pla de Salut de Catalunya ­y secundariamente de los objetivos de evaluación del contrato de servicios con el Servei Català de la Salut⁵­ hicieron que nuestro equipo de atención primaria decidiera poner en marcha un programa de vacunación antitetánica con el objetivo de aumentar la tasa de inmunización por encima del 45% de la población adulta. Para la captación se aprovechó la profilaxis postexposición, la indicación en cada consulta por cualquier motivo (siguiendo las recomendaciones del PAPPS) y la creación de un recordatorio específico que incluía una hoja de educación sanitaria editada por el Servei Català de la Salut y una carta personificada recordando la importancia de la vacunación ­con opción de respuesta para recoger la posible negativa a la vacunación y su causa o la correcta vacunación en otro centro y la fecha en la que se produjo­. El seguimiento se realizó mediante llamadas telefónicas personales para recordar la fecha de la segunda y tercera dosis.

El programa se desarrolló entre 1995 y 1997 y los datos relativos a costes son referidos a los precios reales en el período estudiado. Los gastos contabilizados se exponen en la tabla 1. El estudio compara los gastos generados en este programa con los que habría ocasionado el mismo sin la búsqueda activa. Para esta hipótesis se trabaja con el supuesto aceptado de que un mínimo del 95% de la población pasa al menos una vez cada 5 años por el centro de salud, y se aplica el porcentaje de renuncias a la vacunación observado en nuestra población ­porcentaje de la población que consulta anualmente en nuestro centro, 85%; período en el que se visita al 95% de la población, <3 años; porcentaje de negativas frente a la carta personificada mayor del producido frente a la oferta directa del profesional­. Estas cifras, en caso de adquirir una magnitud importante, aumentarían las diferencias encontradas en los gastos y confirmarían aún más las conclusiones de este estudio.

En total fueron administradas 3.495 dosis de vacuna ­1.321 sujetos correctamente vacunados­. Se ha de distinguir entre revacunaciones de personas correctamente vacunadas en el período de 10 años atrás ­una sola dosis­ y primovacunaciones ­3 dosis­. Estos sujetos, sumados a los 480 que en el momento de iniciar la campaña estaban correctamente vacunados, significan un total de 1801 ­52% del total de la población mayor de 23 años.

Si calculamos los gastos hipotéticos de un programa de vacunación sin la búsqueda activa, el resultado sería 211.129 pts. más barato. En cuanto al tiempo necesario para llegar a la misma cobertura, asumiendo el supuesto antes mencionado, en el peor de los casos sería de 4 años ­un año más que con el programa empleado.

La vacunación antitetánica es una herramienta eficaz y efectiva en la prevención primaria del tétanos según ha estado ampliamente documentado^1,2,4. La eficiencia de la intervención se ha de evaluar a posteriori con la disminución de los casos de enfermedad, con el consiguiente recorte de los gastos originados por el ingreso y tratamiento, las horas de trabajo perdidas o los años de vida perdidos en caso de producirse el fallecimiento¹. Como ha quedado reflejado en la introducción de este estudio, en nuestra ABS no se ha producido ningún caso de tétanos en los últimos 10 años, lo cual imposibilita la evaluación de la eficiencia sobre datos reales, aunque, asimilando datos externos⁶ y corrigiendo la inflación, podemos calcular en unas 95.000 pts./año los gastos ocasionados al sistema sanitario para los 0,0085 casos de tétanos anuales que teóricamente corresponderían a nuestra población. Si aceptamos como válidas estas cifras, la eficiencia de la intervención vendría dada por el ahorro en horas de trabajo perdidas y por los años de vida ganados, ya que la edad media de presentación de la enfermedad es de 53±19 años, lo cual supone unos 12 años de vida activa ganados por cada caso de muerte evitada ­aplicado a nuestra población, equivaldría a 19 días ganados por año.

A la vista de estos números, se debería replantear la asignación de recursos en función de los resultados esperados. En efecto, nuestro programa de vacunación antitetánica ha resultado claramente ineficiente, ya que ha duplicado los gastos sin mejorar sensiblemente los beneficios. Aun más si, como plantean algunos autores, no en todos los casos de inmunizaciones en adultos serían necesarias las 3 dosis para conseguir un nivel de inmunidad útil, especialmente en aquellos individuos previamente vacunados. Esto nos debería hacer replantear ­a los centros y a las autoridades sanitarias que lo exijan-­ las prioridades a la hora de iniciar programas de salud que supongan un sobreesfuerzo económico y, en cualquier caso, optimizar los recursos evaluando previamente las necesidades y el impacto de nuestras actuaciones.