Introducción
Desde hace más de 30 años, las infiltraciones articulares y de partes blandas han sido un recurso importante para el tratamiento del dolor y la limitación funcional. Se trata de una técnica que, aplicada con un adecuado conocimiento, es considerada valiosa y bastante segura1-3, y que a pesar de parecer especifica de traumatólogos y reumatólogos puede y debería ser una técnica habitual del médico de familia por su eficacia, escasas complicaciones y economía. El objetivo de este trabajo es describir la utilización de las infiltraciones articulares y de partes blandas en el trabajo cotidiano de una consulta de atención primaria.
Material y métodos
En enero de 1996, se comenzó a aplicar la técnica infiltratoria en una consulta de medicina familiar del Centro de Salud La Tórtola de Valladolid. Inicialmente los pacientes susceptibles de ser infiltrados fueron citados en la consulta programada. A medida que la técnica fue más experimentada, se pasó a aplicar en la consulta a demanda, como un recurso terapéutico más.
Los pacientes fueron incluidos siguiendo un protocolo elaborado por el equipo de atención primaria, que recoge las patologías susceptibles de ser infiltradas4 (patología por sobreutilización, bursitis, reumatismos inflamatorios, artritis por microcristales, procesos artrósicos, quistes sinoviales, esguinces ligamentosos, traumatismos de partes blandas, dedo en resorte). Las indicaciones que recoge nuestro protocolo fueron incluidas teniendo en consideración por un lado la frecuencia de estos problemas y por otro el que existiese evidencia de obtener buenos resultados y pocas complicaciones importantes1-3. Fueron excluidos aquellos pacientes que presentaban alguno de los siguientes criterios: trastornos de la coagulación, sospecha de etiología infecciosa, infecciones cutáneas próximas o sistémicas, infiltraciones previas sin efectos beneficiosos, contraaindicaciones a los fármacos utilizados. Cuando existió sospecha de patología intraarticular, se solicitó previamente un estudio radiológico.
En los 15 meses de recogida de datos, se realizaron 148 infiltraciones en pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 75 años y que no hubieran recibido tratamiento previo, analizándose las frecuencias por diagnóstico y por región anatómica, la evaluación subjetiva del dolor y la evaluación de la movilidad.
La evaluación subjetiva del dolor se efectuó antes de la infiltración y al cabo de un mes, para lo que se utilizó una escala analógica visual valorada por el paciente antes y después del proceso terapéutico. Se consideró dolor intenso una puntuación de 8-10 en la escala; dolor moderado, 5-7; dolor leve, 3-5, y dolor ausente las puntuaciones por debajo de 2. Las puntuaciones iniciales por debajo de 2 no fueron susceptibles de infiltración.
La evaluación objetiva se basó en la exploración clínica de la movilidad activa y pasiva antes y un mes después de la infiltración. Si no se apreciaba limitación funcional, ésta era clasificada como movilidad conservada, y en el caso contrario como movilidad limitada.
Además, se efectuó un seguimiento de las posibles complicaciones y efectos secundarios presentados, citándose a los pacientes a la semana y al mes de ser infiltrados.
En la técnica de infiltración se administró conjuntamente 2 ml de parametasona 20 mg (Cortidene® Depot) y 2 ml de mepivacaína al 2% (Scandinibsa® 2%), variando el volumen infiltrado en función de la zona. En el caso de ser necesario repetir la infiltración, se esperó un mes, hasta un máximo de 2 infiltraciones.
Los datos fueron procesados mediante el paquete estadístico Epi Info 6; para la comparación de variables cuantitativas se utilizó la prueba de ji-cuadrado, con estimación puntual de las diferencias y sus intervalos de confianza al 95% (IC del 95%).
Resultados
Las 148 infiltraciones se repartieron por región anatómica y por diagnóstico, tal como puede apreciarse en la tabla 1.
Para evaluar el dolor antes y después de la infiltración, se agruparon las 4 categorías iniciales en 2 (dolor intenso o moderado/dolor leve o ausente) (fig. 1). Un 85,14% de los pacientes presentaba dolor intenso o moderado antes de la infiltración, y un mes después de la misma el 5,40%, es decir, una reducción del 79,73% (IC del 95%, 72,68-85,62).
En la evaluación de la movilidad antes y después de la infiltración (fig. 2), un 55,40% presentaba movilidad limitada antes de la infiltración, y un mes después de la misma el 6,08%, es decir una diferencia del 49,32% (IC del 95%, 41,32-57,35).
En 5 casos, en que tras una primera infiltración la remisión de los síntomas fue parcial, fue necesaria una segunda infiltración para resolver el proceso (4 epicondilitis y una talalgia). En 3 casos, en los que bien por diagnostico erróneo (supuesta tendinitis subescapular), o por técnica deficiente (2 bursitis trocantéreas), no hubo ninguna mejoría, no se continuó con el tratamiento.
Como complicaciones de la técnica, se presentó una paresia del flexor del segundo dedo del pie, en una infiltración de un neuroma de Morton, que se resolvió satisfactoriamente con AINE y fisioterapia; en 3 casos de epicondilitis surgió reacción local con inflamación y dolor en la zona infiltrada, que cedieron espontáneamente o con AINE en una semana. No se presentó ningún caso de infección ni de atrofia de partes blandas.
Discusión
La eficacia de las infiltraciones articulares y de partes blandas ha sido ampliamente documentada5; nuestros resultados también apuntan en ese sentido, si bien su interpretación está limitada al tratarse de un estudio descriptivo. No obstante, al considerarlos, pueden llamar la atención unos resultados satisfactorios en un 94% de los casos tras una primera infiltración, pudiendo atribuirse los mismos a que la totalidad de nuestra casuística está relacionada con superficies periarticulares o de partes blandas. Por otro lado, tampoco debe olvidarse que la evaluación de la eficacia de la técnica requiere un seguimiento de los pacientes a largo plazo que valore las recaídas y los efectos secundarios tardíos.
Coincidiendo con otras publicaciones6, en nuestra experiencia la infiltración presenta una gran efectividad y facilidad de uso en atención primaria, resultando una técnica cómoda para profesionales y pacientes que puede ser aplicada incluso en la consulta a demanda. No deben olvidarse las complicaciones y los efectos secundarios, pero éstos son escasos siempre que se aplique la técnica con cierta destreza y previo diagnóstico correcto. Además, genera un alto grado de complacencia del paciente7 a bajo coste, evitando el de tratamientos prolongados por vía oral, más caros y con mayor iatrogenia. Otra ventaja que se ha señalado para esta técnica es que puede representar una ayuda para confirmar8 o establecer con claridad el diagnóstico9, pudiendo ser incluso un tratamiento de primera elección en ciertas patologías (ganglión, dedo en resorte, tendinitis anserina, fascitis plantar, espolón y neuroma de Morton).
No parece aventurado pensar que esta técnica se va a generalizar en nuestras consultas en un futuro inmediato; sin embargo, antes sería deseable contar con nuevos estudios que evalúen no sólo la eficacia de este procedimiento, sino su efectividad y eficiencia en atención primaria, y que se dé respuesta a aspectos como dosis, intervalo entre las mismas, número de infiltraciones necesario para resolver cada proceso, etc., de modo que sus resultados ayuden a utilizar esta técnica de forma óptima.
