Objective. To determine the percentages of total, simple and complex carbohydrates (CH) in the diet of a group of type II diabetics and to compare them with the recommended standards.
Design. Crossover study.
Setting. Primary Care Centre at Ciutat Badia.
Participants. Target population: 436. Sample: 205. Exclusions and drop-outs: 63.
Measurements and results. Habitual intake was calculated by means of three dietary recordings over 24 hours. Average daily kilocalories were 1,757 kcal. 86.3% of the sample consumed a percentage of total CH below that recommended. Only 3.1% of the sample consumed a percentage of complex CH above the recommended minimum, while 70.2% of the sample consumed a percentage of simple CH above the recommended.
Conclusions. The diabetic patients attended at our centre do not follow present dietary recommendations regarding the distribution of CH. New educational strategies adapted to the characteristics of this population must be worked out.
Objetivo. Determinar el porcentaje de hidratos de carbono (HC) totales, simples y complejos en la dieta de una población de diabéticos tipo II y compararlos con los estándares recomendados.
Diseño. Estudio transversal.
Emplazamiento. Centro de Atención Primaria de Ciutat Badia.
Participantes. Población diana: 436. Muestra: 205. Exclusiones y abandonos: 63.
Mediciones y resultados. La ingesta habitual fue estimada mediante tres recordatorios dietéticos de 24 horas. La media de kilocalorías diarias fue de 1.757 kcal/día. El 86,3% de la muestra consume un porcentaje de HC totales inferior al recomendado. Sólo un 3,1% de la muestra consume un porcentaje de HC complejos superior al mínimo recomendado, mientras que el 70,2% de la muestra consume un porcentaje de HC simples superior al recomendado.
Conclusiones. Los pacientes diabéticos atendidos en nuestro centro no siguen las recomendaciones dietéticas actuales respecto a la distribución de HC. Es necesario plantear nuevas estrategias educativas adaptadas a las características de esta población.
Introducción
En las reuniones de expertos sobre la diabetes promovidas por la OMS en octubre de l989 y en marzo de 1992 se acordaron una serie de estrategias para conseguir, en los próximos 5 años, mejorar el estado de salud de los diabéticos en Europa1,2. Enseñar y entrenar a los diabéticos cómo tratar y cuidar su enfermedad es uno de los objetivos principales propuestos. La dieta es la piedra angular del tratamiento de la diabetes tipo II, hasta el punto de poderse afirmar que no puede conseguirse un tratamiento efectivo de la diabetes tipo II sin una dieta adecuada3,4.
Tal como ilustra la tabla 1, los porcentajes de energía en la dieta del diabético que deben ser suministrados por cada uno de los nutrientes principales han cambiado sustancialmente en los últimos 60 o 70 años.
En la actualidad se recomienda para los diabéticos una dieta rica en hidratos de carbono (HC), entre un 50 y un 60% del total de las calorías ingeridas, principalmente a costa de los HC complejos y ricos en fibra5. La fibra alimentaria enlentece el vaciado gástrico y la absorción de HC y grasas. En cuanto a los HC simples, se permite tomar hasta un 15% en el contexto de las comidas, nunca entre ellas. Las proteínas deben aportar como máximo el 15% del total de las calorías diarias. Se recomienda limitar al máximo las proteínas de origen animal por su mayor contenido en ácidos grasos saturados. En cuanto a las grasas, deben representar un 30-35% de las calorías diarias. Debe reducirse el colesterol a menos de 300 mg/día y debe aumentarse la proporción de ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados.
La estimación de la proporción de nutrientes en la dieta de los pacientes es la manera apropiada de determinar su adhesión a nuestras recomendaciones dietéticas6. El equipo de atención primaria de nuestro centro de atención primaria (CAP) imparte educación diabetológica individual, y desde unos meses antes del inicio del estudio educación grupal. La educación individual se estructura mediante un método estandarizado y consensuado en el centro en el que se combinan las explicaciones orales con el soporte escrito (dietas) para explicar las recomendaciones dietéticas actuales en cuanto al consumo de HC complejos y simples, y las referentes al resto de principios inmediatos. Para evaluar la efectividad de la educación individual se ha llevado a cabo este estudio cuyo objetivo principal es determinar el porcentaje de HC totales, simples y complejos en la dieta diaria de los diabéticos tipo II, controlados habitualmente en el CAP Badia, y compararlos con los estándares recomendados.
Material y métodos
Se trata de un estudio transversal de la ingesta de HC y otros principios inmediatos de los diabéticos tipo II controlados habitualmente en el CAP de Ciutat Badia. Este centro atiende una población de 18.094 habitantes de bajo nivel socioeconómico, situada en el segundo cinturón industrial de Barcelona.
Mediante muestreo sistemático estratificado por edad y sexo, se obtuvo una muestra de 205 diabéticos del total de 436 diabéticos tipo II registrados en el centro. El tamaño de la muestra se determinó para poder detectar diferencias de un 10% o más en la ingesta de HC entre el parámetro teórico de referencia (50%) y el muestral, con un error alfa del 5% y un poder del 80%, y asumiendo hasta un 25% de exclusiones y sin respuesta.
Los criterios diagnósticos de diabetes mellitus utilizados en el centro son los establecidos por la OMS en 19857. Los criterios de exclusión para el estudio fueron: haber recibido educación diabetológica grupal, no cumplir los criterios diagnósticos de diabetes, la diabetes tipo I, las muertes, la incapacidad física o mental grave, control inferior a 6 meses en el CAP, y haber dejado de ser residente en Ciutat Badia.
Los datos se obtuvieron mediante revisión sistemática de las historias clínicas y la administración de tres recordatorios dietéticos de 24 horas. De la historia clínica se recogieron la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC) obtenido del peso en el último año y la talla y el valor de la hemoglobina glicosilada en los últimos 6 meses como medida de control metabólico (en ausencia de esta medida se solicitaba analítica). La ingesta diaria en gramos de los diferentes nutrientes y las kilocalorías totales diarias se obtuvieron mediante tres recordatorios dietéticos administrados 3 días diferentes (uno de ellos inmediatamente posterior a un festivo) entre noviembre de 1992 y marzo de 1993, por 13 encuestadores, todos ellos profesionales sanitarios del CAP. Éstos habían recibido tres sesiones de entrenamiento previo por una dietista especializada. Desde el 20 de diciembre hasta el 12 de enero se interrumpió la recogida de datos para evitar incluir los alimentos altamente calóricos propios de las fiestas de Navidad en la estimación de la ingesta habitual del grupo.
Los entrevistadores preguntaron a los pacientes sobre el consumo de alimentos y bebidas durante todo el día anterior. La cantidad de alimentos se estimó directamente en gramos, en el caso de que el paciente pudiera detallarlo, o mediante medidas caseras, que fueron después transformadas en gramos según una lista de pesos habituales de las diferentes proporciones para cada alimento.
Mediante una o varias llamadas telefónicas, cartas y localizaciones en domicilio, se contactó con los 205 pacientes seleccionados para el estudio, y se verificó el diagnóstico de diabetes y la existencia de criterios de exclusión. Los participantes fueron citados en tres ocasiones. En la primera cita se recogieron los datos de la historia clínica y se realizó el primer recordatorio de 24 horas. Durante los 15 días siguientes se realizaron el segundo y tercer recordatorios, dejando entre ellos un margen mínimo de 3 días. La información dietética recogida se introdujo en una hoja de cálculo para obtener la ingesta habitual de cada alimento por persona y transformar la información en energía y nutrientes. Para esto se utilizaron tablas de composición estándar8, y para algunos alimentos propios del país, composiciones específicas. Durante todo el estudio, pero especialmente en esta fase, se ha contado con la colaboración de expertos en nutrición del departamento de medicina preventiva y salud pública de la Universidad de Barcelona.
Los datos clínicos fueron introducidos en una base de datos. El análisis estadístico se realizó con el paquete SPSS/PC9. Se han calculado los intervalos de confianza del 95% para las proporciones y medias obtenidas.
Resultados
Se identificaron 50 exclusiones. De los 155 pacientes restantes sólo 142 participaron finalmente en el estudio, siendo, pues, el porcentaje de sin respuesta de un 8,3 (7 pacientes no fueron localizados y seis se negaron).
Las características de la población de estudio están resumidas en las tablas 2 y 3. El porcentaje de diabéticos menores de 65 años en la muestra estudiada fue del 64,1%, similar al del total de diabéticos registrados en el CAP. El grado de control metabólico según la hemoglobina glicosilada, se determinó en el 95,8% de la muestra.
Respecto a las kilocalorías diarias, se detectaron 11 pacientes con ingesta inferior a 1.000 kcal/día. Estos casos fueron excluidos del análisis posteriormente dada su baja plausibilidad. La media de kilocalorías después de excluir estos 11 casos fue de 1.757 kcal/día (IC95%: 1.652,4-1.861,5%).
La tabla 4 muestra las medias de ingesta habitual diaria en gramos de los distintos nutrientes evaluados (HC totales, simples y complejos disponibles; fibra alimentaria no disponible; proteínas totales, vegetales y animales; lípidos totales, saturados, monoinsaturados y poliinsaturados; colesterol total, en mg, y alcohol total) de los 131 pacientes restantes.
En la tabla 5 se expone el porcentaje de la ingesta calórica total diaria para cada uno de los principios inmediatos y el alcohol, desglosándose los HC en simples y complejos. Estas proporciones no variaron de forma significativa antes y después de la exclusión de los 11 casos con kilocalorías totales muy improbables.
En las figuras 1-3 se muestra la distribución de frecuencias del porcentaje de kilocalorías provenientes de HC totales, simples y complejos en comparación con los estándares recomendados. El 86,3% de la muestra consume un porcentaje de HC totales inferior al 50%. El 96,9% de la muestra consume un porcentaje de HC complejos inferior al recomendado (35%), mientras que el 70,2% de la muestra consume un porcentaje de HC simples superior al 15% recomendado.
Respecto al consumo lipídico y proteico, un 45% de la muestra está por encima del 35% recomendado como máximo para los lípidos y el 91,6% de la muestra consume diariamente más del 15% recomendado de las kilocalorías totales a expensas de las proteínas.
La distribución de los pacientes según tratamiento fue: un 38,2% realizaba sólo dieta, un 38,2% dieta más hipoglucemiantes orales, un 19,8% dieta más insulina y en el 3,8% restante no pudo identificarse. La comparación de medias de consumo de kilocalorias totales, y HC totales, simples y complejos, según el grupo de tratamiento no fue significativa.
Discusión
El grado de participación de los pacientes en el estudio fue alto, superior al 90%, a pesar de la necesidad de un mínimo de tres contactos con el encuestador. Cabe destacar que muchas entrevistas se realizaron en el domicilio de los pacientes y fuera del horario laboral del encuestador.
Tal como se mencionó anteriormente, el consumo de kilocalorías diarias totales es sorprendentemente bajo aun tratándose de una población con una proporción de obesos del 50% que puede justificar la prescripción de dietas hipocalóricas. Así mismo, el hecho de que todos los encuestadores fueran profesionales del centro puede explicar una infradeclaración de la ingesta calórica por parte de los enfermos.
Respecto a la validez de las estimaciones de la ingesta de nutrientes derivadas de los recordatorios de 24 horas cabe destacar que dentro de los diferentes métodos existentes para valorar el consumo de alimentos y nutrientes, el recordatorio dietético de 24 horas, obtenido por personal adiestrado, proporciona una información cuantitativa y cualitativa ajustada de la ingesta reciente, sin que sea necesario que el individuo sepa leer ni escribir, ni que tenga memoria lejana10,11. La administración de tres recordatorios dietéticos permite estimar las medias y distribuciones de los principales principios inmediatos y el alcohol en una población o grupo determinado con suficiente precisión. Así pues, los porcentajes de individuos participantes por encima o por debajo de los límites recomendados para cada uno de los principios inmediatos constituyen una buena estimación de la proporción de diabéticos de la población que no cumple las recomendaciones establecidas10. Hay que tener en cuenta que estos resultados no son válidos para los pacientes que habían realizado educación grupal, ya que como comentamos anteriormente, al haberse iniciado ésta pocos meses antes del estudio y ser pocos los pacientes que participaban en ella, se decidió excluirlos para homogeneizar la muestra.
La proporción media de calorías consumidas provenientes de HC totales en la población de diabéticos atendidos en el CAP de Ciutat Badia está por debajo de las recomendaciones actuales (50-60%)4,12. Menos de un 15% de la población ingiere más de un 50% de las kilocalorías diarias a expensas de los HC. Este bajo consumo de HC se debe al bajo consumo de HC complejos absorbibles (sólo un 3,1% de la población consume estos nutrientes en un porcentaje superior al mínimo recomendado). Por otro lado, es de destacar que sólo un 30% de los diabéticos restringen la ingesta de azúcares simples a un 15% o menos de su ingesta calórica habitual. Esta escasa ingesta de HC es paralela a la baja ingesta de proteínas vegetales detectada en la muestra y al exceso de ingesta de lípidos saturados, colesterol y proteínas animales (tabla 4). La ingesta media de colesterol para la muestra fue de 381 mg/día. A pesar de las limitaciones derivadas de la gran variabilidad en la ingesta de este nutriente10, es muy probable que la ingesta de colesterol de la población de diabéticos de Ciutat Badia supere el límite máximo recomendado (300 mg/día)5. Finalmente, el consumo de alcohol es superior al esperado en una muestra de diabéticos en los que la ingesta de alcohol está restringida dado su alto contenido energético5.
Estos resultados son similares a los obtenidos en un estudio poblacional, cuyos datos no han sido publicados, realizado en 1989 en nuestro centro con una muestra de 914 personas de la población empadronada en Ciudad Badia entre 20 y 64 años, en el que mediante dos recordatorios dietéticos de 24 horas se estimó la ingesta habitual de principios inmediatos de la población adulta. El consumo medio de kilocalorías totales en la población general de Badia (2099.4 kcal/día; IC95%: 2.038-2.160%) es significativamente superior al obtenido para los diabéticos. El consumo medio de HC totales en la población general (40,6%; IC95%: 31,1-50,3%) es similar al de los diabéticos tipo II. El consumo de lípidos totales es superior (43,6%; IC95%: 33,8-53,3%) y el consumo de proteínas es inferior (15,9%; IC95%: 8,7-23,1%), aunque ninguna de estas diferencias es estadísticamente significativa. Así pues, se puede concluir que el patrón de ingesta de los diabéticos de Ciutat Badia no difiere del de la población general de Badia, aunque el consumo energético total sea inferior.
Los resultados de este trabajo están acorde, también, con un estudio de los hábitos alimentarios de las poblaciones atendidas en las áreas básicas de Gavà y Vilanova i la Geltrú de características similares a la nuestra13. Utilizando un cuestionario de frecuencias semicuantitativo, los autores encuentran que las dos poblaciones presentan un consumo inferior al recomendado de pescado, verduras, hortalizas y frutas; y superior al recomendado de azúcares, helados, y alimentos y bebidas endulzadas.
Como ya se ha comentado, una ingesta rica en HC complejos contribuye a estabilizar el control metabólico5. No sorprende, pues, dada la escasa adherencia de los pacientes a la dieta recomendada, que el control metabólico de los pacientes diabéticos tipo II de nuestro centro sea deficiente en un 62% de los casos. Por otro lado, este resultado, aunque desalentador, está acorde con otros estudios de similares características14,15.
Pese al esfuerzo educativo del equipo, se detecta que los diabéticos del centro no siguen las indicaciones respecto a la distribución de nutrientes en la dieta. El equipo de atención primaria debe reorientar su esfuerzo educativo, adaptándolo a las condiciones de la comunidad, para mejorar el cumplimiento de los estándares recomendados de ingesta de HC en los diabéticos y en toda la comunidad, intentando cambiar la posible resistencia al consumo de HC totales y complejos creada por las anteriores recomendaciones, y las pautas dietéticas erróneas generalizadas en la población.
Agradecimientos
Queremos agradecer su trabajo y dedicación a F. Araque Serradell, J.M. Bonet Simó, M. Fuentes Díaz, M. Freixas Laporta, E. Gutiérrez Mier, L. Mayordomo Checa, A. Ninou Linares, M. Pinyol Martínez, L. Ribas Barba, M. Serres Pérez y F. Solé Sancho.
