Objetivo. Medir la calidad percibida del servicio del Centro de Planificación Familiar de Burriana (Castellón) tomando como referencia los trabajos empíricos desarrollados en el marketing comercial.
Diseño. Estudio descriptivo basado en la realización de una encuesta a partir de un cuestionario adaptado del SERVQUAL y SERVPERF, y con un análisis multivariante de los datos.
Emplazamiento. Centro de Planificación Familiar de Burriana (Castellón).
Sujetos. Se entrevistó a 183 mujeres después de recibir el servicio, de las cuales 155 cumplimentaron el cuestionario correctamente (85%).
Mediciones y resultados principales. La valoración de la calidad total del servicio es alta (6,1 sobre 7 puntos), identificándose 6 factores que explican el 63,3% de la variancia total: alta personalización, poca burocracia, instalaciones y equipos modernos, profesionalidad y habilidad del personal, accesibilidad, y notoriedad y estética. También se ha constatado que los coeficientes alfa de Cronbach no son aceptables para tres factores.
Conclusiones. El marketing propone que la calidad de un servicio sanitario debe medirse desde el punto de vista del usuario, es decir, el concepto importante es la calidad percibida. Las investigaciones aún están en fase experimental, y los dos instrumentos de medición (SERVQUAL y SERVPERF) aún están discutiéndose. La conclusión es que el marketing puede ser perfectamente adaptado a las necesidades de los servicios sanitarios, si bien es necesario continuar una línea de investigación en la que se diseñe una metodología adecuada para medir la calidad de cualquier servicio sanitario.
Objective. To measure the perceived quality of service at a Family Planning Clinic (FPC) in Burriana (Castellón), taking as reference the empirical studies developed in commercial marketing.
Design. A descriptive study based on a survey using a questionnaire adapted from the SERVQUAL and SERVPERF ones, then a multivariant analysis of the data.
Setting. Burriana Family Planning Clinic, Castellón.
Participants. 183 women were interviewed after being attended, of whom 155 (85%) filled out the questionnaire correctly.
Measurements and main results. The overall quality of service is highly valued (6.1 out of 7 points). Six factors which explained 63.3% of the total variance were identified: high personal attention, little bureaucracy, modern installations and equipment, professionalism and competence of staff, accessibility, reputation and lay-out. It was also found that the Cronbach alpha coefficients were not acceptable in three factors.
Conclusions. Marketing proposes that the quality of health service provision must be measured from the user's point of view, i.e. the important question is the perceived quality. Research is still at an experimental stage and the two measuring tools (SERVQUAL and SERVPERF) are still under discussion. The conclusion is that marketing can be adapted perfectly to the needs of health provision, although a line of research to design the appropriate method for measuring the quality of any health service needs to be followed.
Introducción
La calidad de los servicios públicos sanitarios es un tema de actualidad que preocupa tanto a sus gestores como al resto de la sociedad. En la sociedad existe una imagen muy concreta de la calidad de los servicios ofrecidos por la sanidad pública, asociada a la burocracia y a las colas de espera, relegando a un segundo plano el papel tan importante que este sector desempeña en la sociedad1,2. Por tanto, si bien es cierto que el servicio que «vende» el sector sanitario público (la salud) es una necesidad de primer orden para cualquier persona, los ciudadanos están anteponiendo aspectos relacionados con la gestión a la hora de valorar el sector en su conjunto. Por ello, es fundamental la gestión de la sanidad y más concretamente la parte que el cliente de un servicio público sanitario percibe, no sólo para cambiar la imagen que la sociedad tiene, sino también para mejorar la gestión.
El estudio de la calidad de los servicios que ofrece el sector sanitario está empezando a cobrar relevancia. Desde el punto de vista de la disciplina sanitaria, definir el concepto de calidad no es fácil, ya que el usuario de un servicio tendrá en cuenta la competencia o el comportamiento del personal, el facultativo la medirá basándose en sus conocimientos y en la tecnología empleada, y el responsable de la gestión la definirá en relación con la eficiencia del personal y de las instalaciones3. Los estudios de calidad en el sector se han basado en la medición de tres dimensiones básicas: la estructura, el proceso y los resultados, existiendo bastante unanimidad al considerar que, si bien pueden estudiarse aspectos como la accesibilidad, la eficiencia o la calidad científico-técnica, ningún estudio de calidad será completo si no se analizan las diferencias entre las expectativas de los ciudadanos y la percepción real del servicio3,4. Siguiendo esta línea, en el sector sanitario los estudios para medir la calidad percibida de un servicio se han llevado a cabo a partir del análisis del grado de satisfacción de los usuarios, metodología que ha evolucionado desde cuestionarios de dudosa fiabilidad hasta estudios factoriales con una importante base estadística5-12.
Desde el punto de vista del marketing la medición de la calidad también está siendo objeto de discusión académica, por su difícil aplicación a los servicios debido a sus características propias: intangibilidad, inseparabilidad entre producción y consumo, heterogeneidad y caducidad13-17. Al igual que en los estudios propios del sector sanitario, los investigadores de la disciplina del marketing consideran que la calidad debe basarse en la calidad percibida por el cliente, esto es, «la calidad es lo que los clientes dicen que es, y la calidad de un producto o servicio determinado es lo que el cliente percibe que es»18. Uno de los trabajos pioneros de medición de la calidad de un servicio se recoge bajo la denominación SERVQUAL13-15. Como aportaciones más importantes pueden destacarse, en primer lugar, que la calidad de un servicio es entendida como una medida de cómo se ajusta la administración de un servicio a las expectativas del cliente, y por ello el concepto clave es el de calidad percibida. A través de un estudio empírico (con un cuestionario de 22 ítems, estructurado a partir de los cinco elementos, donde se miden, por un lado, las expectativas de los clientes y, por otro, la percepción del servicio), identificaron cinco factores, que son los que determinan la calidad percibida de un servicio comercial: elementos tangibles, fiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad y empatía. Por tanto, la calidad percibida (SERVQUAL) es una función de la magnitud y dirección de la diferencia entre el servicio esperado y el servicio percibido, por lo que es necesario tener muy presentes las expectativas de los clientes.
SERVQUAL = SE - SP
donde SE es el servicio esperado y SP, el servicio percibido.
Posteriormente, en la década de los noventa ha surgido un debate en relación con la validez del instrumento, fundamentalmente debido a la propuesta de otro instrumento de medición alternativo, el SERVPERF16,17. La discusión se centra en torno al papel de las expectativas, de tal manera que Cronin y Taylor consideran que la calidad de un servicio debe ser medida como una actitud, es decir, sólo a través de la percepción y no comparando las expectativas con la percepción.
SERVPERF = SP
En su estudio compararon a través de un análisis causal el poder predictivo de ambos modelos (utilizando el mismo cuestionario del SERVQUAL), llegando a la conclusión de que el SERVPERF tiene una fiabilidad, validez y poder predictivo mayores que el SERVQUAL, por lo que el instrumento de medición sólo debe constar de una parte, la que mide las percepciones. Otra conclusión importante es que no existe un instrumento de medición de la calidad universal para todos los servicios, sino que en una industria el cuestionario y las dimensiones de la calidad del servicio serán diferentes a otra.
El objetivo de nuestro trabajo es medir la calidad percibida del servicio del Centro de Planificación Familiar de Burriana (Castellón) tomando como referencia los trabajos empíricos desarrollados en el marketing comercial. De una manera más detallada los objetivos específicos son: a) cuantificar la calidad percibida y el grado de satisfacción del cliente del CPF de Burriana; b) identificar las dimensiones más importantes de la calidad percibida del servicio de dicho centro, y c) plantear una discusión sobre la medición de la calidad percibida y el punto de vista del marketing como herramienta de gestión de un servicio sanitario.
Material y métodos
La población elegida han sido las mujeres que acuden al Centro de Planificación Familiar de Burriana (Castellón), residentes todas ellas en las poblaciones de Burriana, Alquerías, Vilavella, Nules y Moncófar. Se ha diseñado un cuestionario que es una adaptación del SERVQUAL13-15, teniendo presente que algunas preguntas del original están muy relacionadas con el carácter lucrativo del servicio, por lo que se han eliminado o adaptado a las peculiaridades del sector (véase el anexo). Se trata de un cuestionario anónimo y autoadministrado, cuya ventaja frente a otras maneras de recogida de datos (entrevista personal, telefónica, correos) reside en que los entrevistados pueden ver el soporte y comunicarse con el entrevistador en el caso de tener dudas. De acuerdo con el modelo SERVPERF16,17, se medirán las actitudes o el servicio percibido, eligiéndose por ello escalas tipo Likert de 7 puntos, en las que el entrevistado responde en función de su grado de acuerdo o de desacuerdo. Las escalas Likert son las más utilizadas para medir las actitudes19-21, presentando ventajas adicionales como su facilidad de elaboración y administración22. El cuestionario se ha estructurado en tres partes: la primera consta de 20 ítems referidos a diferentes aspectos de la calidad, a partir de los cuales se identificarán los componentes principales; la segunda son 4 ítems donde se pretende medir la satisfacción, la calidad total, la importancia del servicio y la repetición en su utilización; la tercera consta de 6 preguntas de clasificación (edad, nivel de estudios, localidad de residencia, estado civil, usuaria y ocupación). Los días 18 y 19 de enero de 1995 se llevó a cabo un primer pretest sobre una muestra de 10 clientes del centro de planificación familiar, con el fin de probar la estructura y vocabulario del cuestionario, que dio lugar a la eliminación de una pregunta (situación socioeconómica), a la incorporación de otra (utilidad), y a mejorar la redacción de otras (por ejemplo, en vez de utilizar preguntas en negativa se optó por utilizar antónimos, dadas las dificultades de comprensión de algunas entrevistadas). El 25 y 26 de enero de 1995 se llevó a cabo un segundo pretest sobre 20 clientes, dándose carácter definitivo al cuestionario.
Una vez definido el cuestionario, es necesario destacar, en primer lugar, que el objetivo del estudio no es hacer inferencia sobre una parte concreta de la población, por lo que no se ha buscado una muestra representativa del total de la población del área de influencia del Centro de Planificación Familiar de Burriana. Un total de 183 mujeres fueron entrevistadas después de haber recibido el servicio de dicho centro. El trabajo de campo se llevó a cabo entre el 1 de febrero y el 24 de marzo de 1995 en los propios locales del centro, a través de la administración de un cuestionario anónimo y autoadministrado, previa explicación de los objetivos de la investigación. Como incidencias sólo destacar el problema de algunas entrevistadas en la comprensión de las preguntas con sentido negativo, que ha dado lugar a la mayor parte de la eliminación de 28 cuestionarios, con lo que el número de cuestionarios válidos queda fijado en 155.
Por último, y para acabar la explicación de la metodología, dado que se persigue un objetivo descriptivo (identificar factores), unido a la utilización de escalas tipo Likert, la técnica estadística utilizada ha sido el análisis factorial de componentes principales. La elección del tipo de análisis depende no sólo de los resultados que se quieran obtener sino también de la naturaleza de las variables23. Los métodos multivariantes permiten analizar simultáneamente la relación entre un elevado número de variables, así como examinar interrelaciones complejas24,25. Con el análisis factorial de componentes principales se transforma un conjunto de variables altamente correlacionadas en otro conjunto de variables no correlacionadas o factores, que son una combinación lineal de las variables originales19. El proceso que se sigue para obtener los factores en el análisis factorial de componentes principales se concreta en cuatro etapas24,26,27:
1. Cálculo y examen de la matriz de correlaciones: el objetivo del análisis factorial de componentes principales es el análisis de la matriz de correlaciones y, más concretamente, la obtención de factores que reproduzcan y expliquen las correlaciones observadas. Para que puedan existir factores es condición imprescindible que los ítems que se analizan estén correlacionados. La comprobación de esta condición se hace a través de cuatro indicadores relativos a la matriz de correlaciones22,26 (tabla 1).
Determinante de la matriz de correlaciones: es un indicador del grado de intercorrelaciones. Este índice debe ser bajo, lo que indica que hay variables con incorrelaciones muy altas, pero no puede ser cero. En nuestro caso es de 0,0008335, lo que es muy satisfactorio.
Test de esfericidad de Barlett: se utiliza para comprobar la hipótesis nula de que la matriz de correlación es identidad, frente a la alternativa que propugna que esta matriz no es identidad. La hipótesis nula debe ser rechazada, como es nuestro caso, ya que sino no hay variables correlacionadas, y habría que reconsiderar el uso de este método.
Índice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO): compara las magnitudes de los coeficientes de correlación observados con las magnitudes de los coeficientes de correlación parcial. Un índice KMO superior a 0,90 es muy bueno, meritorio si está por encima de 0,80, mediano si supera el 0,70, mediocre alrededor de 0,60, y no es aceptable por debajo de 0,50. En nuestro estudio este índice tiene un valor de 0,77019, que puede considerarse meritorio.
Correlación antiimagen: es el negativo del coeficiente de correlación parcial, y es un indicador de la fuerza de las relaciones entre dos variables, eliminando las influencias de otras. Si en la matriz de correlaciones antiimagen hay un elevado número de coeficientes altos debería reconsiderarse la aplicación del análisis factorial. En nuestro caso tenemos un 35% fuera de la diagonal principal con valores superiores a 0,05, lo cual consideramos aceptable.
2. Si los índices son satisfactorios puede pasarse a aplicar el método de componentes principales, donde se exploran las posibilidades de reducir la información mediante la construcción de un nuevo conjunto de variables a partir de las interrelaciones observadas en los datos.
3. Rotación de los factores: con el fin de hacer más manejable la información el método lleva a cabo un rotación de los factores de tal manera que se reduce el volumen de datos con una pérdida mínima de información, consiguiéndose una más fácil interpretación de los factores19. Aunque hay distintos tipos de rotaciones, en nuestro caso se ha optado por la rotación Varimax, ya que es la que permite una interpretación más fácil23, no afecta a la bondad del ajuste28, y es el método más utilizado22.
4. Interpretación de los factores: donde se estudia la composición de las cargas factoriales significativas de cada factor, y se les da un nombre. Cuanta más variancia total explique un factor, mejor; de forma que lo que debe hacerse es escoger un número de factores que explique el máximo de variancia total, teniendo en cuenta que si elegimos muchos no ganaremos nada, y si elegimos pocos la estructura resultante no será significativa. En este sentido, para determinar el número de factores seguiremos el criterio «conserve aquellos componentes principales cuyos valores propios sean mayores a la unidad»29, que es el de uso más aceptado30 (también se ha incluido el factor 6 porque tiene un valor propio de 0,9948, es decir, prácticamente de 1).
Una vez identificados los factores es conveniente medir la consistencia interna de los constructos resultantes, para lo cual se utiliza el coeficiente alfa de Cronbach31. La aceptación de un valor de este coeficiente depende del objetivo del estudio y de la propia decisión del investigador, considerándose normal que en las primeras investigaciones sobre una determinada cuestión no aparezcan valores altos32, llegándose a establecer un mínimo del 0,533. El software utilizado ha sido el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 6.0.1.
Resultados
Los primeros datos indican que tanto la calidad percibida como la satisfacción de los clientes del Centro de Planificación Familiar de Burriana son muy altas (tabla 2). Por tanto, puede decirse que la calidad total es satisfactoria.
Para profundizar en las dimensiones que las personas entrevistadas tienen en cuenta a la hora de valorar la calidad total se utilizará el análisis factorial de componentes principales. Se han identificado seis factores, que explican el 63,3% de la variancia (tabla 2). Estos componentes principales que caracterizan la calidad de los servicios ofrecidos por el centro de Burriana son: una alta personalización del servicio, poca burocracia, unas instalaciones y un equipamiento adecuados, la profesionalidad y habilidad del personal, la accesibilidad y transporte al centro, y la notoriedad y estética. En un reciente estudio de la Consejeria de Salud de Madrid en las consultas externas del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, se identificaron cuatro factores a partir de un cuestionario de 26 preguntas: atención médica/trato recibido, accesibilidad (tiempos de espera, trámites), accesibilidad física, entorno/centro (condiciones y estado), aunque no se explicitaba el porcentaje de variancia explicada por éstos5.
En cuanto a la consistencia interna de los factores o constructos se observa que los tres factores más importantes tienen un valor satisfactorio del coeficiente alfa de Cronbach, ya que superan el 0,50 (tabla 3). Respecto a los factores 4 y 5, se ha tenido que cambiar el valor de los ítems con expresiones en negativa para dar sentido al análisis (por ejemplo, si un individuo había valorado con un 2 el ítem 19, se ha transformado en un 5). Los resultados de estos dos factores, más el factor 6, no son del todo satisfactorios.
Discusión
Los instrumentos de medición estudiados, el SERVQUAL y el SERVPERF, son utilizados como punto de referencia fundamental para la cuantificación de la calidad de un servicio. La cuestión que se ha planteado en este trabajo es si esta metodología de medición y este punto de vista del marketing comercial es aplicable a los servicios de un centro de planificación familiar. Para ello creemos necesario centrar la discusión en tres puntos clave: el concepto de calidad percibida, la metodología empleada para su medición, y las conclusiones del trabajo empírico.
El concepto de calidad percibida supone trasladar la valoración de la calidad del servicio desde criterios objetivos hasta criterios subjetivos, lo cual hace que en la calidad del servicio de un centro de planificación familiar deban tenerse en cuenta dos aspectos34: a) la calidad técnica (es el resultado, y se refiere a lo que recibe el cliente), y b) la calidad funcional (relacionada con el proceso, es decir, cómo lo recibe). Estas dos dimensiones básicas pueden estar condicionadas por la imagen corporativa y/o local del centro, que puede influir en la calidad percibida, ya que, por ejemplo, si el CPF tiene una imagen favorable probablemente se le perdonarán los errores menores, si bien si dichos errores se producen con frecuencia su imagen se deteriorará, y puede pasar a una situación en que cualquier error tendrá un efecto mayor de lo que sería de otra manera. Estas dos dimensiones de la calidad percibida están presentes en los servicios ofrecidos por un centro de planificación familiar en particular, y por cualquier organismo sanitario en general. Tal vez lo que haya que tener presente a la hora de trasladar el concepto de calidad percibida al sector público son las peculiaridades de este último, como son la búsqueda del interés general y el no sujetar las leyes tradicionales de la oferta y la demanda, si bien se persigue una finalidad como es la satisfacción de sus clientes1, que poco se diferencia de la de cualquier organización orientada al mercado. En nuestro estudio empírico es posible identificar las dos dimensiones fundamentales de la calidad de un servicio del modelo de Grönroos: la calidad del resultado (factor 1 y 4) y la calidad del proceso (factores 1, 2, 3, 5 y 6). Así mismo también se recogen aspectos de la imagen local del centro de planificación familiar (factor 6).
En cuanto a la metodología de medición, ésta se basa en el diseño de un cuestionario y en su administración a una muestra de usuarios del servicio del centro. Consideramos que este método es sencillo y no debería plantear problemas, con independencia del tamaño del centro. Junto a ello es necesario aplicar técnicas multivariables en los datos para que estos puedan ser útiles en la mejora de la gestión del CPF. En este sentido, la aportación que esta metodología puede hacer a la gestión de un CPF reside en la comparación entre las expectativas de los clientes y sus percepciones, de tal manera que para solventar este gap se considera que previamente se deben analizar cuatro deficiencias internas de la CPF: a) la diferencia entre las expectativas del cliente y la percepción que el centro de planificación familiar tiene de tales expectativas; b) la diferencia entre la percepción que el centro tiene de las expectativas de los clientes y las especificaciones de la calidad del servicio; c) la diferencia entre las especificaciones de la calidad del servicio y la gestión actual del servicio del CPF, y d) la diferencia entre la gestión actual de un servicio y las comunicaciones hechas al entorno externo. Así, por ejemplo, en el caso concreto del centro de Burriana, el hecho de que el factor 5, accesibilidad, tenga un valor medio menor al resto, y pueda constituirse en un problema que afecte a la calidad del servicio, puede ser consecuencia de uno de los cuatro gaps anteriores. Así, puede deberse a que el centro de planificación familiar no haya captado correctamente cuáles son las expectativas de sus clientes respecto al servicio esperado, pensando que la accesibilidad no es importante para ellos (gap 1), o que, aunque hayan entendido que este aspecto es importante, el centro no haya previsto las acciones correctoras, como pueden ser prever un aumento de las plazas de aparcamiento, adecuar los horarios a los de los transportes públicos, intentar cambiar la ubicación del centro, o prever la eliminación de las barreras arquitectónicas para los discapacitados (gap 2); pero el problema también puede deberse a que, a pesar de haber previsto una serie de medidas, a la hora de llevarlas a la práctica éstas no funcionen adecuadamente, como que el personal del centro no respete los horarios, las plazas de aparcamiento estén compartidas con otros centros públicos, o que las obras se hayan retardado o hecho incorrectamente (gap 3); y por último el problema de accesibilidad puede deberse también a que los folletos informativos emitidos al exterior por el centro incidan en la fácil accesibilidad al centro, lo cual ha creado unas expectativas más altas en el cliente que al compararlas con las percepciones ha dado lugar a una disminución de la calidad percibida (gap 4).
Por último, los resultados obtenidos en función de los objetivos especificados para la investigación empírica pueden resumirse como sigue:
1. Cuantificación de la calidad percibida y del grado de satisfacción de los clientes: ambos indicadores presentan valores muy altos.
2. Identificar los factores más importantes de la calidad percibida; se han identificado 6 factores: Alta personalización del servicio, Poca burocracia, Instalaciones y equipamiento adecuados, Profesionalidad y habilidad del personal, Accesibilidad, y Notoriedad y estética. A pesar de la adaptación realizada, los coeficientes alfa de Cronbach no han sido satisfactorios, por lo que parece necesario un estudio más profundo sobre el tema.
Consideramos que profundizar en esta línea de investigación concreta puede aportar avances relevantes en la gestión no sólo de los centros de planificación familiar sino de cualquier centro sanitario (ambulatorio, hospital). Junto a ello pueden aparecer otros conceptos procedentes de la disciplina del marketing que también pueden ser adaptados a las necesidades del sector público sanitario. De hecho, el marketing es una disciplina que estudia el intercambio entre dos partes, independientemente de si se persigue una finalidad lucrativa o no, por lo que sus propuestas también pueden adaptarse a un centro de planificación familiar en particular y al sector público sanitario en general. Lo cierto es que existe una visión negativa del marketing entre el personal sanitario, fundamentalmente debido a las connotaciones mercantilistas, y a su excesiva identificación con uno de sus instrumentos (la publicidad). Pero hoy día en los diferentes organismos que constituyen la red de asistencia sanitaria están llevándose a cabo actividades de marketing, si bien denominadas con otro nombre (estudios de necesidades, diseño de programas y protocolos, mejora de los servicios, mejora de la accesibilidad, difusión a través de folletos o memorias, conferencias)3. La gestión de los servicios públicos sanitarios debería adoptar una orientación al mercado, empezando por la medición de la calidad percibida, si bien éste es un tema en el que hay que continuar profundizando en el futuro. Para adoptar esta orientación es necesario investigar el mercado e identificar los factores más valorados por los usuarios, para lo cual la metodología aquí presentada puede ser útil en la gestión de la calidad de los servicios de cualquier ente público sanitario, independientemente de su tamaño y capacidad financiera.
