Definición del problema
La prevalencia de infección por Helicobacter pylori en nuestro país es alta, y se sitúa en torno al 56%. Además, se conoce su asociación con el incremento de riesgo de desarrollo de úlcera péptica, de linfoma MALT de bajo grado y de adenocarcinoma gástrico distal. En cambio, no está claro su papel en otras patologías como son la dispepsia no ulcerosa y el reflujo gastroesofágico.
Dado que el linfoma MALT y el adenocarcinoma gástrico escapan al contexto de la atención primaria, decidimos centrarnos en las otras tres enfermedades. Nuestro objetivo era determinar si existían evidencias científicas que correlacionaran la erradicación de H. pylori con la desaparición de la clínica en los sujetos afectados por alguna de estas enfermedades.
Síntesis de las evidencias
En primer lugar, realizamos una búsqueda en MEDLINE mediante PubMed el día 23 de noviembre de 2001. Utilizamos como descriptores los términos «Helicobacter pylori» and «eradication» and «ulcer disease» or «functional dyspepsia» or «gastroesophageal reflux disease», que se cruzaron con «non clinic symptoms», «symptoms eliminate» e «improvement». Dada la gran cantidad de referencias encontradas y su escasa relación con la pregunta que nos ocupaba, limitamos la búsqueda a los tres últimos años y como tipo de publicación seleccionamos meta-analysis y clinical trial. Se seleccionaron 10 ensayos clínicos (4 sobre úlcera péptica1-4, tres sobre dispepsia no ulcerosa5-7 y tres sobre reflujo gastroesofágico8-10) y dos metaanálisis11,12. Sus características se exponen en las tablas 1 y 2, respectivamente.
A continuación, consultamos The Cochrane Library (Issue 4, 2001) en su apartado «Database of systematic reviews», donde encontramos una revisión sobre los efectos de la erradicación de H. pylori en la dispepsia no ulcerosa13.
Los 4 ensayos clínicos sobre úlcera péptica ponen de relieve la eficacia de la terapia erradicadora en la mejoría de estos pacientes1-4. Aunque tanto el tratamiento antisecretor de mantenimiento como el tratamiento erradicador son igualmente efectivos en el control de la sintomatología dispépsica persistente3, el tratamiento erradicador es más coste-efectivo1, pues induce una cicatrización más temprana y es más eficaz en la prevención de recurrencias2. Además, estos efectos no se incrementan aunque se añada un tratamiento antisecretor adicional4.
El papel que puede desempeñar H. pylori en el desarrollo de sintomatología de dispepsia funcional es controvertido. Los tres ensayos clínicos analizados seleccionan a sujetos con síntomas de dispepsia no ulcerosa e infección por H. pylori. Comparan el efecto del tratamiento erradicador frente a placebo en la mejoría de los síntomas dispépticos. Ninguno de ellos encuentra diferencias significativas entre ambos grupos5-7. En cuanto a los metaanálisis, sus resultados son dispares. Laine et al12 observan una escasa mejoría de la sintomatología en los sujetos que reciben tratamiento erradicador. Por el contrario, Jaakkimainen et al11 sí encuentran beneficio incluso al cabo de un año de finalizado el tratamiento. Por su parte, la revisión Cochrane13 señala que la erradicación de H. pylori podría ser útil para mejorar los síntomas dispépticos en sujetos infectados. Sin embargo, las evidencias son aún escasas, y serían necesarios más estudios en esta línea, especialmente para valorar el coste-efectividad de esta actitud terapéutica.
También es incierta la interacción existente entre H. pylori y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). No existe una mayor prevalencia de ERGE en sujetos infectados. Además, parece que el éxito en la erradicación de la bacteria en pacientes con úlcera duodenal podría estar asociado a un aumento de la incidencia de ERGE en estos sujetos.
Los ensayos clínicos seleccionados ofrecen resultados contradictorios. Moayyedi et al10 observan que el tratamiento erradicador, en sujetos con síntomas de reflujo infectados por H. pylori, no influye en el riesgo de recaída. En cambio, Schhwizer et al8 señalan que la erradicación puede prolongar el intervalo libre de síntomas de la enfermedad. El tercer ensayo9 selecciona a 80 sujetos que no presentan síntomas de ERGE y que están infectados por H. pylori. Reciben tratamiento erradicador y son seguidos durante un año. El grupo control no recibe tratamiento, mientras que el otro grupo es tratado con omeprazol. El estudio concluye que el tratamiento antisecretor de mantenimiento tras la erradicación de H. pylori puede prevenir la aparición de síntomas de reflujo.
Traducción en la práctica clínica
Existe una importante relación entre H. pylori y enfermedad ulcerosa (la prevalencia de infección en sujetos diagnosticados de úlcera péptica se estima en alrededor de un 73%). La recomendación de erradicar la bacteria en estos pacientes es de clase A. La pauta erradicadora más aconsejada en Europa es la OCA durante 7 días: 20 mg/12 h de omeprazol (u otro inhibidor de la bomba de protones) + 500 mg/12 h de claritromicina + 1.000 mg/12 h de amoxicilina).
La terapia erradicadora es más coste-efectiva que el tratamiento antisecretor aislado, ya que induce una curación más temprana de la úlcera y disminuye en mayor número las recidivas. Además, una vez conseguida la erradicación, es innecesario mantener un tratamiento antisecretor, ya que se ha comprobado que su utilización no contribuye a mejorar la sintomatología persistente. Tampoco parece necesario comprobar el éxito de la erradicación en todos los pacientes. En los sujetos con úlcera gástrica es obligado repetir la endoscopia; por tanto, parece razonable aprovechar este momento para tomar biopsias que confirmen la desaparición de H. pylori. En sujetos con úlcera duodenal está indicado comprobar la eficacia de la erradicación si persiste o reaparece la sintomatología. Para ello se aconseja la prueba del aliento con urea 13C o 14C cuatro u 8 semanas después de finalizado el tratamiento erradicador.
La dispepsia es muy frecuente en la práctica clínica; de hecho, supone el 3% de los motivos de consulta en atención primaria. Su abordaje diagnóstico y terapéutico no es sencillo. Es preciso investigar la presencia de signos y/o síntomas de alarma y el antecedente de ingesta de fármacos gastrolesivos o de otros tóxicos. En ausencia de estos antecedentes es útil considerar la edad del paciente. En los sujetos mayores de 45 años en los que no encontremos una causa aparente de dispepsia es recomendable realizar una exploración endoscópica. Lógicamente, esta prueba debe aprovecharse para obtener muestras de la mucosa gástrica que permitan determinar la presencia o no de la bacteria.
Los sujetos menores de 45 años que no presenten síntomas de alarma ni consuman productos gastrolesivos pueden ser tratados en función de dos estrategias. La primera estaría basada en determinar si existe o no infección por H. pylori y, en caso de confirmarse, pautar un tratamiento erradicador. La segunda estrategia (que también se aplicaría si no confirmáramos la infección) consistiría en la utilización de un tratamiento sintomático, seguido de una nueva valoración pasadas de 2 a 4 semanas.
Podemos concluir que, aunque la erradicación de H. pylori en sujetos infectados podría mejorar modestamente la sintomatología de dispepsia funcional, aún no existen evidencias suficientes como para recomendar o no tanto la investigación como la erradicación de H. pylori en este tipo de pacientes.
En la ERGE que curse sin síntomas de alarma es recomendable la utilización de un tratamiento empírico (antiácidos y/o antisecretores gástricos y/o procinéticos) durante un período de 2 a 4 semanas. Este tratamiento debe acompañarse de medidas generales como serían la reducción del volumen de la ingesta y las medidas posturales. Si los síntomas persisten, es recomendable solicitar una endoscopia.
No existen evidencias suficientes para recomendar o no la investigación y/o la erradicación de H. pylori en sujetos con clínica de reflujo. Mientras no aparezcan nuevas evidencias, parece razonable limitar la erradicación a aquellos pacientes que, además de la ERGE, presenten una úlcera péptica.
Correspondencia: María José Nadal Blanco. Centro de Salud Azuqueca de Henares. C/ Río Ebro, s/n. 19002 Azuqueca de Henares. Guadalajara. Correo electrónico: mjnadal@infonegocio.com
