En los últimos 30 años la universidad, para estructurar la formación pregraduada y posgraduada en medicina, viene enfrentando el reto de adecuarla al ámbito dinámico de los sistemas sanitarios, desde proporcionar «a los estudiantes experiencia en la teoría y en la práctica de un modelo de salud integrado», y que ésta les permita la vivencia con el enfoque global de los problemas de salud, hasta los aspectos preventivos y de promoción de la salud, del nivel de atención primaria (AP)1. Los informes técnicos sobre la formación médica de pregrado apuntan una tendencia de la enseñanza-aprendizaje en la comunidad a su práctica en estructuras asistenciales comunitarias y ambulatorias2,3.
Según la opinión de médicos prácticos, las facultades con el currículo orientado a la comunidad fueron las que mejor atendieron sus necesidades de formación en comparación con las tradicionales4.
En Brasil, los programas de salud pública y el Programa de Salud de la Familia (PSF)5 son algunos servicios con los cuales el estudiante de medicina ha tenido escaso contacto en el plan de estudios. En la Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidade de São Paulo (FMRP-USP) la enseñanza de la AP se ha incrementado desde los años cincuenta, aunque la experiencia en medicina de familia empezó en 1997, tras el marco de la política sanitaria del Ministerio de Saúde de Brasil, con el PSF (1994). Con la reforma curricular del plan de estudios de la FMRP en 1993, se creó una unidad docente multidisciplinaria, el Centro de Atención Primaria y Salud de la Familia, interdepartamental, que ha ido impulsando la docencia e investigación en AP y PSF desde 1997.
Este trabajo analiza la implementación de una guía de prácticas de AP según su viabilidad operativa en la enseñanza pregraduada de medicina y presenta una propuesta de metodología de aprendizaje orientada hacia la evaluación y la autoevaluación del alumno de medicina, basada en normas de AP y salud de la familia.
Metodología
Las actividades analizadas constaron de dos asignaturas de quinto curso: «Estancia en atención integrada en centros de salud» y «Medicina comunitaria I», con una duración de 8 semanas y 360 h, del nuevo plan de estudios de la facultad6. Las prácticas se organizaron en tres bloques, de salud pública, de AP y de salud de la familia, y se realizaron en centros universitarios, CS (centro de salud y núcleo de salud de la familia), centros de salud pública y el entorno comunitario.
Participaron en el trabajo 100 estudiantes de medicina (EM) de quinto curso en el año 2000 y 200 familias adscritas al núcleo de salud de la familia (total, 900 familias); las actividades prácticas consistieron en hacer la inscripción de la familia al PSF, la elaboración del diagnóstico de salud de
la familia y la prestación de asistencia médica con supervisión docente. Se utilizaron los siguientes instrumentos: el sistema de información de salud de los CS (carpeta de la familia y del paciente y formularios del examen periódico de salud [EPS]) y los formularios I y II (figs. 1 y 2). En el formulario I, «Aplicación de prácticas de APS/PSF», figuraban las siguientes variables: datos del alumno y de la familia, cita previa del EPS, orientación de vacunación, derivación hacia la asistencia especializada, medidas de promoción de la salud, de prevención y otras, y en el formulario II, «Situación de la familia en el PSF», se recogían: datos del alumno y de la familia, posición de la familia en el PSF y las posibilidades de asistencia según propuestas del grupo.
Fig. 1 Aplicación de prácticas de Atención primaria de Salud/Programa de Salud de la Familia (APS/PSF) (evaluación y autoevaluación del discente)
Fig. 2 Situación de la familia en el Programa de Salud de la Familia de la (Facultade de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidade de São Paulo (PSF-FMRPUSP), 2000 (evaluación y autoevaluación del discente)
La metodología de aprendizaje empleada consistió en sesiones prácticas en grupos pequeños (tutor y 5 alumnos), seminarios e informes (tabla 1). Se analizaban los datos clínicos y epidemiológicos recogidos de las familias asignadas (5 familias/un EM) de acuerdo con la Guía de AP/PSF (organizada por ciclos de vida, etc., y normas técnicas de asistencia5) y con las variables de los formularios I y II. Se discutían el abordaje de las familias, la situación sanitaria y mejoras, y la programación de actividades.
Los criterios de evaluación del alumno aplicados fueron: asistencia a las actividades, informe escrito de las familias, presentación oral (en grupo) del informe de un caso de familia (seminario final). Se intentaba un diálogo consensuado entre alumno y profesor para fomentar el hábito de la autoevaluación discente. Las actividades en grupo correspondieron a un 30% de la calificación final y las individuales a un 70%. Al final de las dos asignaturas se celebraba una reunión de evaluación global de las actividades académicas y se recogían propuestas de mejoras.
El manejo de la Guía de Atención Primaria/Programa de Salud de Familia
La mayoría de los EM se consideraban motivados para trabajar en promoción y prevención. El abordaje de los problemas psíquicos resultó más difícil que los físicos para los EM; a menudo se identificó a pacientes psiquiátricos que no acudían al ambulatorio o aún no estaban diagnosticados. Al final de 2000, el 95% de las familias asignadas fueron entrevistadas, un 50% estaba en seguimiento, el 20% habían sido citadas para visita, el 25% sólo registradas y un 5% desplazadas. Las decisiones consensuadas entre los EM y tutores fueron: mantener la guía; sugerencias de normas técnicas mínimas; 2 visitas domiciliarias/ familia/año, un EPS por paciente/año; fomentar medidas de prevención y promoción de la salud, y programación de atención domiciliaria a personas mayores que viven solas.
La guía cumplió el papel de sistematizar el conocimiento del alumno5,7-11 en la actuación primaria (seminarios) y fundamentar un conjunto de nuevas prácticas integrando los trabajos clínicos y la promoción de la salud. El abordaje de la familia permitió conocer las dificultades del tratamiento de la enfermedad mental por el EM12. Hubo mejoras en la operatividad del programa (presentación del PSF a través de un folleto explicativo, acceso al programa a través de una decisión conjunta de la pareja, fomentar un ambiente de corresponsabilidad con los usuarios, articular mejor la atención domiciliaria con la ambulatoria, etc.). En general, los usuarios y profesionales sanitarios se mostraron favorables a la APS y al PSF, pero en la práctica reaccionaron de manera distinta10. El EPS, las acciones de prevención secundaria y terciaria, etc., fueron bien acogidos como técnicas de APS/PSF, eran acogidos por la mayoría de los EM, mientras que un 20% se hallaba poco dispuesto a trabajar fuera del hospital.
Evaluación y autoevaluación del alumno
En las sesiones prácticas y ambulatorias se aplicó un sistema de evaluación continuada, asignando un grupo de alumnos a un grupo fijo de docentes. Este último se encargaría de observar el desempeño del discente en este proceso clínico, los conocimientos, las habilidades y actitudes en AP. En las sesiones prácticas el estudiante era valorado por su capacidad de apuntar los problemas en la práctica clínica de AP y salud de la familia, y por intentar medidas de mejora. Cuando discutía los informes y formularios I y II, el alumno lograba una evaluación objetiva de su práctica asistencial, tenía más seguridad al definir el plan de asistencia de cada familia, empezaba a reconocer el protagonismo de los pacientes en la asistencia sanitaria y mejoraba la comunicación en salud. En el seminario final la presentación del caso de familia era más objetiva, los alumnos se mostraban más satisfechos, porque tuvieron una imagen del conocimiento, habilidades y actitudes
del área de AP y PSF, para la aplicación en su futura práctica profesional.
Otros aspectos observados fueron los siguientes: solicitud de más bibliografía en el tema de primaria, incremento de la búsqueda de bibliografía a través de Internet y mejoras en la actuación en primaria en otras asignaturas. Bonal Pitz et al13 comentaron que la autoevaluación favorece la autonomía del estudiante y les ayuda a prepararse para la formación médica continuada.
Conclusiones
Fueron condiciones institucionales favorables a la aplicación de esta experiencia docente en la facultad: el interés de un grupo de docentes de 5 departamentos clínicos, el apoyo de la Comisión de Enseñanza de Pregrado, la experiencia de los equipos de AP de los centros universitarios, además del nuevo programa de formación de especialistas en medicina de familia. La evaluación puesta en marcha por la Comisión de Enseñanza de Pregrado, en la que los alumnos suelen valorar las asignaturas y a sus docentes, ofreció resultados satisfactorios en cuanto a los programas docentes de las dos asignaturas2. La implementación de la metodología era costosa, debido al proceso de supervisión continuada.
Correspondencia: Aldaisa C. Forster. Departamento de Medicina Social. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Av. Bandeirantes, 3.900. Ribeirao Preto-SP. Brasil 14049-900. Correo electrónico: aldaisa.cassanho@uam.es
